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【摘要】目的：分析后颅窝软通道穿刺术联合侧脑室外引流治疗重型脑干出血的临床效果。方法：回顾性分析2017年1月至2020年1月本院神经外科收治的30例重型脑干出血患者作为本次研究对象，所有患者均接受后颅窝软通道穿刺术联合侧脑室外引流治疗，比较治疗前、治疗1周后患者的格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分，同时观察患者的脑干血肿清除率、存活率、死亡率。结果：治疗1周后患者的GCS评分明显高于治疗前，差异具有统计学意义（P<0.05）；30例患者的脑干血肿清除率为93.33%（28/30），存活率为86.67%（26/30），死亡率为13.33%（4/30）。结论：采用后颅窝软通道穿刺术联合侧脑室外引流治疗重型脑干出血，能有效清除患者的脑干血肿，并改善其昏迷情况，且存活率相对较高。
【关键词】重型脑干出血；后颅窝软通道穿刺术；侧脑室外引流
[中图分类号]R651.12 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）07-0030-03
Clinical analysis of posterior fossa soft channel puncture combined with lateral ventricular external drainage in the treatment of severe brain stem hemorrhage
CAIKan-zhi， YANG Cheng-shan， LIHan-wei （Department of Neurosurgery， Chashan Hospital， Dongguan City， Dongguan Guangdong 523382， China）
[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of posterior fossa soft channel puncture combined with lateral ventricle external drainage in the treatment of severe brainstem hemorrhage. Methods： Aretrospective analysis from January 2017 toJanuary 2020 treated in our hospital neurosurgery of the clinical data of 30 patients with severe brainstem hemorrhage， 30 patients were received posterior fossa soft channel joint lateral ventricle puncture drainage treatment， compared before and after 1 week treatment in patients with a Glasgow coma scale （GCS） score， and observed 30 cases of patients with brain stem hematoma clearance rate， survival rate and mortality rate. Results： The GCS score after 1 week of treatment was significantly higher than that before treatment， with statistical significance（P<0.05）. The brainstem hematoma clearance rate of 30 patients was 93.33% （28/30）， the survival rate was 86.67% （26/30）， and the mortality rate was 13.33%（4/30）. Conclusions： Posterior fossa soft channel puncture combined with lateral ventricular external drainage in the treatment of severe brain stem hemorrhage can effectively remove the brain stem hematoma and improve the coma of patients， and the survival rate is relatively high.
[Key words] Severe brainstem hemorrhage； Posterior fossa soft channel puncture； External drainage of lateral ventricle
重型脑干出血主要是指脑干出血量>5 mL，该疾病属于神经科急危重症，具有较高的死亡率[1-2]。由于重型脑干出血的发病急，病情进展快，使得临床治疗难度大，以往临床多予以此类患者常规对症治疗，如止血、脱水降颅压、降血压和营养支持等[3]。但常规对症治疗的疗效欠佳，难以清除患者脑干血肿，导致患者预后较差。因此，如何彻底清除脑干血肿、改善患者预后成为了神经科所关注的问题[4-5]。近年来，随着相位技术的进一步发展，越来越多医学者开始尝试在脑干区开展手术，且多采用颅窝软通道穿刺术、侧脑室外引流术式，但有关这两种术式的应用效果的相关研究较少。对此，本次研究回顧性分析2017年1月至2020年12月本院神经外科收治的30例重型脑干出血患者，旨在分析后颅窝软通道穿刺术联合侧脑室外引流治疗重型脑干出血的临床效果。现作详细报告如下。 1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2020年1月本院神经外科收治的30例重型脑干出血患者，其中，男性患者17例、女性患者13例；年龄46～78岁，平均年龄（60.38±7.11）岁；高血压病史15例、糖尿病病史10例、其他5例。纳入标准：①发病时间<12 h者；②经头颅CT检查确诊为重型脑干出血者；③存在呕吐、意识障碍等表现，且出现颅神经损伤等神经功能障碍者。排除标准：①存在此次研究所用手术禁忌症者；②合并凝血功能障碍者；③临床资料不全者。研究已获得院伦理委员会审批，并正常开展。
1.2方法 所有患者均接受后颅窝软通道穿刺术联合侧脑室外引流治疗，具体方法如下：在床边局麻，行左侧脑室钻孔脑室外引流术，后颅窝软通道穿刺术。患者平卧位，使用碘酒、酒精消毒术区，铺手术单，在左额冠状缝前2 cm、中线旁2.5 cm位置，用脑科手锥颅器锥穿头皮，颅骨及硬脑膜，用14号脑室硅胶管以平行于矢状线垂直于两耳假连线方向送入脑内约5 cm，即见淡红色血性脑脊液流出，固定引流管并接瓶，引流管通畅。更换体位，患者健侧侧卧位，头部前倾，利用头颅的解剖标志标出枕外隆突（凸），乳突根部及后正中线，后发际线内侧，构成患侧后颅窝四边形，然后划出后颅窝四边形的对角线，其交点或其附近区域即为理论上的穿刺点，依术前CT片显示脑干血肿形态，沿着预定的穿刺点，用手锥颅器锥穿头皮，枕骨磷部及硬脑膜，送入引流管，深6～8 cm，引流导管远端（盲端）指向对侧眉弓外侧至外耳孔上方的区域。具体要按照术前的CT图像确定。抽出淡红或暗红血液为穿刺成功，固定引流管并接瓶。次日行3 mL生理盐水+尿激酶1～2U进行血肿液化，1～2次/ d，复查CT见脑干血肿减少或第四脑室、环池、四叠体池清晰可见，脑脊液循环通畅，无脑积水，可拔除引流管。术后常规镇痛镇静，气管插管或气管切开，呼吸机辅助治疗，预防感染、脱水降颅压、止血、营养支持、预防并发症等对症治疗。病例手术图如图1。
1.3观察指标 比较治疗前、治疗1周后患者的格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分，同时观察30例患者的脑干血肿清除率、存活率、死亡率。
格拉斯哥昏迷指数（GCS）[6]评分内容包括睁眼反应、语言反应、肢体运动等，14分以上为正常状态，13～14分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，3～8分为重度昏迷，3分以下为脑死亡或预后极差。
注：A标出患侧后颅窝四边形，交点或其附近区域即为理论上的穿刺点；B从预定的穿刺点，手锥颅器锥穿颅骨；C依CT片设计引流管穿刺方向；D成功穿刺，抽出淡红血性液；E术后CT片显示引流导管远端位于血肿； F侧脑室及后颅窝引流管3D图片。
1.4统计学方法 SPSS 22.0为此次研究处理数据所用的统计学软件，x±s代表计量资料，t检验，当P<0.05时，表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1治疗前、治疗1周后患者的GCS评分比较 如表1所示，治疗1周后患者的GCS评分明显高于治疗前，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2患者的脑干血肿清除率和预后情况 30例患者接受治疗中，共28例完全清除脑干血肿，清除率为93.33%；存活26例，存活率为86.67%；死亡4例，死亡率为13.33%。
3 讨论
脑干出血是指非外伤的中脑、脑桥、延髓出血，当出血量超过5 mL，则定义为重型脑干出血[7-8]。重型脑干出血的发生主要与高血压动脉粥样硬化、先天性脑血管畸形、吸烟、饮酒等因素相关[9]。近年来，随着我国高血压患者的人数逐渐增加，重型脑干出血的发生率也出现明显上升趋势。由于该疾病的预后差、死亡率高，故临床需及时为患者选择一种有效的治疗措施，以尽可能改善其预后，降低临床死亡率。
据本次研究表明，治疗1周后患者的GCS评分明显高于治疗前，差异具有统计学意义（P<0.05）；30例患者的脑干血肿清除率为93.33%（28/30），存活率为86.67%（26/30），死亡率为13.33%（4/30）。该结果提示，后颅窝软通道穿刺术联合侧脑室外引流能有效改善重型脑干出血患者的昏迷状态，并有效清除脑干血肿，存活率较高。在以往临床中，脑干区为“手术禁区”，但近年来随着显微技术、医疗设备的进一步发展，该区域已不再是“手术禁区”。在脑干区开展手术，虽然能有效清除脑干血肿，但极易引起脑干继发性损伤，对其预后十分不利。然而，后颅窝软通道穿刺术是一种在后颅窝特定位置穿刺获得软通道的手术，其能有效扩大后颅窝容积，能有效避免脑干血肿清除过程中功能区出现二次损伤，有利于保护脑功能区。同时，在软通道形成后，联合侧脑室外引流，将脑干血肿充分引流出来，能有效清除脑干血肿，并减少对周围组织的损伤。当患者的脑干血肿清除、有效止血后，则能有效促进其脑干区神经损伤修复；加之手术过程中对功能区未造成明显影响，能提供一个良好的修复环境。重型脑干出血会引发梗阻性脑积水，极易造成枕骨大孔疝；同时，血肿形成会压迫脑干神经，导致脑干供血不足，引起脑神经细胞死亡[10-11]。在进行后颅窝软通道穿刺术后开展侧脑室外引流，能早期缓解患者的梗阻性脑积水症状，避免持续性颅内高压引起枕骨大孔疝；同时有效清除血能缓解对脑干神经的压迫，改善脑干供血，使神经细胞损伤减轻，并促进神经细胞修复。当患者的脑干神经细胞有效修复时，则能有效改善其昏迷状态，尽可能减少死亡概率[12]。值得注意的是，虽然此次研究结论认为后颅窝软通道穿刺术聯合侧脑室外引流治疗重型脑干出血效果显著，但由于研究样本量较少，导致研究尚存在一定不足，故后续还需加大研究样本量进行深一步研究，以获得更为准确的研究数据，尽可能提高重型脑干出血患存活率。 综上所述，在重型脑干出血中采用后颅窝软通道穿刺术联合侧脑室外引流治疗，能有效清除患者的脑干血肿，并改善其昏迷情况，且存活率相对较高。
参考文献
[1] 龚金兵， 张占伟， 张蕾， 等. 微创软通道穿刺引流术治疗高血压性重症脑干出血的疗效观察[J]. 中国微侵袭神经外科杂志， 2020， 25（3）： 124-125.
[2] 门旭乔. 立体定向软通道微创血肿穿刺引流术治疗高血压脑出血的临床效果[J]. 河南外科学杂志， 2020， 26（2）： 90-91.
[3] 陈鹏， 王磊， 何东锋. 软通道微创穿刺引流治疗高血压脑出血的临床疗效及对患者恢复情况与神经功能的影响[J]. 国际医药卫生导报， 2019（21）： 3602-3604.
[4] 胡建成. 软通道微创穿刺引流治疗高血压脑出血的临床效果分析[J]. 中外医疗， 2019， 38（25）： 88-90.
[5] 冯良应， 钟元冠， 林宗保. 立体定向微创软通道穿刺血肿引流术治疗高血压脑出血对患者神经功能影响[J]. 中国医师杂志， 2020， 22（2）： 281-283.
[6] 龙飞， 秦坤明， 廖声潮， 等. 用改良Graeb评分及GCS评分指导脑室出血的个体化治疗[J]. 中华危重病急救医学， 2019， 31（11）： 1373-1377.
[7] 骆安林， 吴世强， 方挺， 等. 微创软通道穿刺技术联合脑室外引流治疗自发性小脑出血的疗效观察及思考[J]. 国际医药卫生导报， 2019， 25（21）： 3605-3607.
[8] 張玉龙. 立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术治疗高血压性脑出血的效果分析[J]. 现代诊断与治疗， 2019， 30（20）： 3638-3640.
[9] 唐其权. 微创软通道穿刺引流治疗高血压脑出血临床分析[J]. 系统医学， 2018， 3（21）： 84-86.
[10] 张骞， 侯临江. 立体定向软通道微创血肿穿刺外引流术治疗高血压脑出血的临床效果[J]. 中国社区医师， 2019， 35（8）： 96， 98.
[11] 陈旭波. 软通道穿刺引流术联合常规保守治疗39例高血压性脑出血患者的效果[J]. 中国药物与临床， 2019， 19（3）： 439-440.
[12] 胡铁民， 王红梅. 软通道微创血肿穿刺外引流联合尿激酶治疗高血压脑出血患者的临床效果[J]. 医疗装备， 2018， 31（10）： 15-16.
作者简介：蔡侃芝（1973.12-），男，广东揭阳人，大学本科，副主任医师，研究方向：高血压脑出血微创治疗。
【关键词】重型脑干出血；后颅窝软通道穿刺术；侧脑室外引流
[中图分类号]R651.12 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2021）07-0030-03
Clinical analysis of posterior fossa soft channel puncture combined with lateral ventricular external drainage in the treatment of severe brain stem hemorrhage
CAIKan-zhi， YANG Cheng-shan， LIHan-wei （Department of Neurosurgery， Chashan Hospital， Dongguan City， Dongguan Guangdong 523382， China）
[Abstract] Objective： To analyze the clinical effect of posterior fossa soft channel puncture combined with lateral ventricle external drainage in the treatment of severe brainstem hemorrhage. Methods： Aretrospective analysis from January 2017 toJanuary 2020 treated in our hospital neurosurgery of the clinical data of 30 patients with severe brainstem hemorrhage， 30 patients were received posterior fossa soft channel joint lateral ventricle puncture drainage treatment， compared before and after 1 week treatment in patients with a Glasgow coma scale （GCS） score， and observed 30 cases of patients with brain stem hematoma clearance rate， survival rate and mortality rate. Results： The GCS score after 1 week of treatment was significantly higher than that before treatment， with statistical significance（P<0.05）. The brainstem hematoma clearance rate of 30 patients was 93.33% （28/30）， the survival rate was 86.67% （26/30）， and the mortality rate was 13.33%（4/30）. Conclusions： Posterior fossa soft channel puncture combined with lateral ventricular external drainage in the treatment of severe brain stem hemorrhage can effectively remove the brain stem hematoma and improve the coma of patients， and the survival rate is relatively high.
[Key words] Severe brainstem hemorrhage； Posterior fossa soft channel puncture； External drainage of lateral ventricle
重型脑干出血主要是指脑干出血量>5 mL，该疾病属于神经科急危重症，具有较高的死亡率[1-2]。由于重型脑干出血的发病急，病情进展快，使得临床治疗难度大，以往临床多予以此类患者常规对症治疗，如止血、脱水降颅压、降血压和营养支持等[3]。但常规对症治疗的疗效欠佳，难以清除患者脑干血肿，导致患者预后较差。因此，如何彻底清除脑干血肿、改善患者预后成为了神经科所关注的问题[4-5]。近年来，随着相位技术的进一步发展，越来越多医学者开始尝试在脑干区开展手术，且多采用颅窝软通道穿刺术、侧脑室外引流术式，但有关这两种术式的应用效果的相关研究较少。对此，本次研究回顧性分析2017年1月至2020年12月本院神经外科收治的30例重型脑干出血患者，旨在分析后颅窝软通道穿刺术联合侧脑室外引流治疗重型脑干出血的临床效果。现作详细报告如下。 1 资料与方法
1.1一般资料 回顾性分析2017年1月至2020年1月本院神经外科收治的30例重型脑干出血患者，其中，男性患者17例、女性患者13例；年龄46～78岁，平均年龄（60.38±7.11）岁；高血压病史15例、糖尿病病史10例、其他5例。纳入标准：①发病时间<12 h者；②经头颅CT检查确诊为重型脑干出血者；③存在呕吐、意识障碍等表现，且出现颅神经损伤等神经功能障碍者。排除标准：①存在此次研究所用手术禁忌症者；②合并凝血功能障碍者；③临床资料不全者。研究已获得院伦理委员会审批，并正常开展。
1.2方法 所有患者均接受后颅窝软通道穿刺术联合侧脑室外引流治疗，具体方法如下：在床边局麻，行左侧脑室钻孔脑室外引流术，后颅窝软通道穿刺术。患者平卧位，使用碘酒、酒精消毒术区，铺手术单，在左额冠状缝前2 cm、中线旁2.5 cm位置，用脑科手锥颅器锥穿头皮，颅骨及硬脑膜，用14号脑室硅胶管以平行于矢状线垂直于两耳假连线方向送入脑内约5 cm，即见淡红色血性脑脊液流出，固定引流管并接瓶，引流管通畅。更换体位，患者健侧侧卧位，头部前倾，利用头颅的解剖标志标出枕外隆突（凸），乳突根部及后正中线，后发际线内侧，构成患侧后颅窝四边形，然后划出后颅窝四边形的对角线，其交点或其附近区域即为理论上的穿刺点，依术前CT片显示脑干血肿形态，沿着预定的穿刺点，用手锥颅器锥穿头皮，枕骨磷部及硬脑膜，送入引流管，深6～8 cm，引流导管远端（盲端）指向对侧眉弓外侧至外耳孔上方的区域。具体要按照术前的CT图像确定。抽出淡红或暗红血液为穿刺成功，固定引流管并接瓶。次日行3 mL生理盐水+尿激酶1～2U进行血肿液化，1～2次/ d，复查CT见脑干血肿减少或第四脑室、环池、四叠体池清晰可见，脑脊液循环通畅，无脑积水，可拔除引流管。术后常规镇痛镇静，气管插管或气管切开，呼吸机辅助治疗，预防感染、脱水降颅压、止血、营养支持、预防并发症等对症治疗。病例手术图如图1。
1.3观察指标 比较治疗前、治疗1周后患者的格拉斯哥昏迷指数（GCS）评分，同时观察30例患者的脑干血肿清除率、存活率、死亡率。
格拉斯哥昏迷指数（GCS）[6]评分内容包括睁眼反应、语言反应、肢体运动等，14分以上为正常状态，13～14分为轻度昏迷，9～12分为中度昏迷，3～8分为重度昏迷，3分以下为脑死亡或预后极差。
注：A标出患侧后颅窝四边形，交点或其附近区域即为理论上的穿刺点；B从预定的穿刺点，手锥颅器锥穿颅骨；C依CT片设计引流管穿刺方向；D成功穿刺，抽出淡红血性液；E术后CT片显示引流导管远端位于血肿； F侧脑室及后颅窝引流管3D图片。
1.4统计学方法 SPSS 22.0为此次研究处理数据所用的统计学软件，x±s代表计量资料，t检验，当P<0.05时，表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1治疗前、治疗1周后患者的GCS评分比较 如表1所示，治疗1周后患者的GCS评分明显高于治疗前，差异具有统计学意义（P<0.05）。
2.2患者的脑干血肿清除率和预后情况 30例患者接受治疗中，共28例完全清除脑干血肿，清除率为93.33%；存活26例，存活率为86.67%；死亡4例，死亡率为13.33%。
3 讨论
脑干出血是指非外伤的中脑、脑桥、延髓出血，当出血量超过5 mL，则定义为重型脑干出血[7-8]。重型脑干出血的发生主要与高血压动脉粥样硬化、先天性脑血管畸形、吸烟、饮酒等因素相关[9]。近年来，随着我国高血压患者的人数逐渐增加，重型脑干出血的发生率也出现明显上升趋势。由于该疾病的预后差、死亡率高，故临床需及时为患者选择一种有效的治疗措施，以尽可能改善其预后，降低临床死亡率。
据本次研究表明，治疗1周后患者的GCS评分明显高于治疗前，差异具有统计学意义（P<0.05）；30例患者的脑干血肿清除率为93.33%（28/30），存活率为86.67%（26/30），死亡率为13.33%（4/30）。该结果提示，后颅窝软通道穿刺术联合侧脑室外引流能有效改善重型脑干出血患者的昏迷状态，并有效清除脑干血肿，存活率较高。在以往临床中，脑干区为“手术禁区”，但近年来随着显微技术、医疗设备的进一步发展，该区域已不再是“手术禁区”。在脑干区开展手术，虽然能有效清除脑干血肿，但极易引起脑干继发性损伤，对其预后十分不利。然而，后颅窝软通道穿刺术是一种在后颅窝特定位置穿刺获得软通道的手术，其能有效扩大后颅窝容积，能有效避免脑干血肿清除过程中功能区出现二次损伤，有利于保护脑功能区。同时，在软通道形成后，联合侧脑室外引流，将脑干血肿充分引流出来，能有效清除脑干血肿，并减少对周围组织的损伤。当患者的脑干血肿清除、有效止血后，则能有效促进其脑干区神经损伤修复；加之手术过程中对功能区未造成明显影响，能提供一个良好的修复环境。重型脑干出血会引发梗阻性脑积水，极易造成枕骨大孔疝；同时，血肿形成会压迫脑干神经，导致脑干供血不足，引起脑神经细胞死亡[10-11]。在进行后颅窝软通道穿刺术后开展侧脑室外引流，能早期缓解患者的梗阻性脑积水症状，避免持续性颅内高压引起枕骨大孔疝；同时有效清除血能缓解对脑干神经的压迫，改善脑干供血，使神经细胞损伤减轻，并促进神经细胞修复。当患者的脑干神经细胞有效修复时，则能有效改善其昏迷状态，尽可能减少死亡概率[12]。值得注意的是，虽然此次研究结论认为后颅窝软通道穿刺术聯合侧脑室外引流治疗重型脑干出血效果显著，但由于研究样本量较少，导致研究尚存在一定不足，故后续还需加大研究样本量进行深一步研究，以获得更为准确的研究数据，尽可能提高重型脑干出血患存活率。 综上所述，在重型脑干出血中采用后颅窝软通道穿刺术联合侧脑室外引流治疗，能有效清除患者的脑干血肿，并改善其昏迷情况，且存活率相对较高。
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[12] 胡铁民， 王红梅. 软通道微创血肿穿刺外引流联合尿激酶治疗高血压脑出血患者的临床效果[J]. 医疗装备， 2018， 31（10）： 15-16.
作者简介：蔡侃芝（1973.12-），男，广东揭阳人，大学本科，副主任医师，研究方向：高血压脑出血微创治疗。