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【摘要】目的：探讨腹腔镜手术治疗异位妊娠的临床价值。方法：对46例异位妊娠患者采用腹腔镜手术，对其临床资料进行回顾性分析。结果：46 例患者顺利完成手术，全部治愈出院。结论：对未发生大出血、保守治疗无效的异位妊娠采用腹腔镜手术治疗，具有痛苦少、恢复快、创伤少等优点，值得临床推广应用。
【关键词】腹腔镜手术；异位妊娠
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0150-02
异位妊娠是指受精卵种植在子宫腔以外，是早孕期引起孕妇死亡的首要原因[1]。随着医疗技术诊疗水平的提高，多数异位妊娠患者在破裂前都能得到及时诊断而施行保守性手术，为年轻及未育妇女保留生育功能提供了条件[2]。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜手术已经成为诊治稳定型异位妊娠常用的手段，我科于2012年10月～2014年10月成功对46例异位妊娠患者进行腹腔镜手术，现分析如下：
1资料于方法
1.1一般资料 本组46例患者 ，年龄20～42岁，平均28.7岁；经产妇8例38例首次妊娠；患者输卵管妊娠45例，其中峡部妊娠13例、壶腹部妊娠26例、伞部妊娠4例、宫角部妊娠2例，卵巢妊娠1例；患者术前均经超声检查，宫内均未见妊娠囊或胚胎组织置于子宫外，血或尿HCG均为阳性而确诊。
1.2方法 手术采用全身麻醉，取脐上为第一穿刺点，建立人工气腹，使腹内压达11～13mmHg，于脐左下、左髂前上棘至腹中线外1/3处为二、三穿刺点，分别置入腹腔镜和器械。探查盆腹腔，明确病变部位和类型，决定手术方式，若有活动性出血，要先钳夹出血部位以止血。根据病变部位和程度以及患者有无生育要求采取不同的手术方式：⑴输卵管切除术： 用双极电凝沿输卵管卵巢系膜电凝切到输卵管距宫角1cm处，并电凝切断输卵管近宫角处。或用1号薇乔线套圈套住病灶后剪断病灶，残端加固套扎。间质部妊娠先于病灶附近的宫体上注射缩宫素20u，然后采用单极电钩行宫角部楔型切除，创面用1号薇乔线缝合。用塑料袋装标本后取出，避免绒毛残留腹腔导致持续异位妊娠；⑵腹腔镜保留输卵管手术：在输卵管膨大处，沿输卵管走向，用单极电凝纵行切开输卵管，切口与膨大处等长。用血管钳分开切口达管腔，挤出腔内妊娠物或用血管钳取出胚囊并放进标本袋，局部生理盐水冲洗创面，避免妊娠物残留，若输卵管黏膜面出血，用血管钳钳夹输卵管系膜3～5分钟即可止血；伞部妊娠行挤压排出胚胎，根据患者体重用注射针在输卵管系膜注射MTX20mg，术后监测血HCG下降情况。取出标本均送病检。
2结果
46 例患者顺利完成手术，无中转开腹及术后并发症发生，全部治愈出院。
3讨论
近年来，腹腔镜应用广泛，被认为是异位妊娠的首选治疗方式。根据患者有无生育要求，输卵管是否破裂等情况决定手术方式[3]。手术方式包括腹腔镜保留输卵管手术、输卵管切除术，保留输卵管手术有输卵管开窗取胚及输卵管伞端挤压取胚术。输卵管妊娠患者切除输卵管将损伤该侧卵巢血运而降低卵巢的储备功能，目前腹腔镜保守性手术是治疗输卵管妊娠、保留生育功能的最佳选择。若妊娠病灶较大（>5cm）、局部出血明显、组织肿胀、粘连较重、患者无生育要求可行输卵管切除术；病灶<5cm、出血不多、希望保留生育功能的未破裂型或破口小者可行输卵管开窗术；对未破裂的输卵管妊娠患者在病灶最薄弱点以单极电凝纵行切开0.5～2cm，清除妊娠组织，局部用双极电凝止血，不用缝合；妊娠部位若位于输卵管伞端或近伞端可行输卵管挤压取胚术，若血HCG>5000mIU/ml，绒毛活性强，则不宜行挤压术[4]。输卵管间质部血运较丰富，切除妊娠部位前应尽量充分电凝周围组织，边凝边切，尽量做到不出血或少出血，若宫角部缺损较大应给予缝合缺损；若出血较多，止血困难应立即中转开腹。腹腔镜下输卵管妊娠保守手术最棘手、最危险的是持续性异位妊娠的发生，其发生率为3%～20%[5]。保守性手术时绒毛组织浸润较深，无法彻底清除，易造成持续性异位妊娠，严重时可出现输卵管破裂或其他部位破裂。对于停经时间>60天者输卵管妊娠保守性手术发生PEP的几率高[6]，可能与绒毛植入卵管有关。我们认为行保留输卵管手术为避免术后持续妊娠，应同时剥除妊娠黄体，有利于清除残余滋养细胞，使术后血HCG下降，有效预防异位妊娠的发生[7]。手术医生清除异位妊娠病灶要尽量彻底，若异位妊娠病灶侵蚀输卵管严重不要姑息，可将患侧输卵管切除，避免再次异位妊娠的发生。
腹腔镜手术具有创伤小、出血少、腹腔干扰少、术后恢复快、术后镇痛剂使用少等优点，并可增加保留输卵管的机会，减少术后粘连，并发症少等优点，是治疗异位妊娠的首选手术方式。术中具体术式根据患者的生育要求、异位妊娠部位及破裂程度、对侧输卵管的情况、盆腔粘连程度等决定。
参考文献：
[1]Zhang L，LIU YW，YU M，et al.Application of laparoscopic surgery in ectopic pregnancy[J].China Journal of Endoscopy，2007，13（5）：511.
[2]张丽武，马秋英，韦晓英，腹腔镜保守性手术联合甲氨蝶呤预防持续性异位妊娠的临床价值[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（6）：464.
[3]张莹静，李翔，韦明秀，等.腹腔镜下较复杂的输卵管妊娠手术的治疗体会[J].中国微创外科杂志，2003，3（2）：161-163.
[4]刘正蓉，杨淑华，腹腔镜保留输卵管手术治疗输卵管妊娠56例报告[J].中国微创外科杂志，2004，4（6）：500-501.
[5]刘珠凤，孙正怡，杨佳欣， 等. 持续性异位妊娠的诊断及治疗[J]. 中华医学杂志， 2001， 81（20）：1261-1263.
[6]黄会香，黄诗敏，黄洁.腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术中剥除妊娠黄体对预防持续性异位妊娠的效果探讨[J].中国微创外科杂志，2010，10（3）：232-234.
[7]方光光，陈红，腹腔镜下输卵管开窗取胚术联合局部注射MTX预防持续性异位妊娠的临床探讨[J].长江大学学报，2006，3（3）：253-254.
【关键词】腹腔镜手术；异位妊娠
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）12-0150-02
异位妊娠是指受精卵种植在子宫腔以外，是早孕期引起孕妇死亡的首要原因[1]。随着医疗技术诊疗水平的提高，多数异位妊娠患者在破裂前都能得到及时诊断而施行保守性手术，为年轻及未育妇女保留生育功能提供了条件[2]。随着腹腔镜技术的普及，腹腔镜手术已经成为诊治稳定型异位妊娠常用的手段，我科于2012年10月～2014年10月成功对46例异位妊娠患者进行腹腔镜手术，现分析如下：
1资料于方法
1.1一般资料 本组46例患者 ，年龄20～42岁，平均28.7岁；经产妇8例38例首次妊娠；患者输卵管妊娠45例，其中峡部妊娠13例、壶腹部妊娠26例、伞部妊娠4例、宫角部妊娠2例，卵巢妊娠1例；患者术前均经超声检查，宫内均未见妊娠囊或胚胎组织置于子宫外，血或尿HCG均为阳性而确诊。
1.2方法 手术采用全身麻醉，取脐上为第一穿刺点，建立人工气腹，使腹内压达11～13mmHg，于脐左下、左髂前上棘至腹中线外1/3处为二、三穿刺点，分别置入腹腔镜和器械。探查盆腹腔，明确病变部位和类型，决定手术方式，若有活动性出血，要先钳夹出血部位以止血。根据病变部位和程度以及患者有无生育要求采取不同的手术方式：⑴输卵管切除术： 用双极电凝沿输卵管卵巢系膜电凝切到输卵管距宫角1cm处，并电凝切断输卵管近宫角处。或用1号薇乔线套圈套住病灶后剪断病灶，残端加固套扎。间质部妊娠先于病灶附近的宫体上注射缩宫素20u，然后采用单极电钩行宫角部楔型切除，创面用1号薇乔线缝合。用塑料袋装标本后取出，避免绒毛残留腹腔导致持续异位妊娠；⑵腹腔镜保留输卵管手术：在输卵管膨大处，沿输卵管走向，用单极电凝纵行切开输卵管，切口与膨大处等长。用血管钳分开切口达管腔，挤出腔内妊娠物或用血管钳取出胚囊并放进标本袋，局部生理盐水冲洗创面，避免妊娠物残留，若输卵管黏膜面出血，用血管钳钳夹输卵管系膜3～5分钟即可止血；伞部妊娠行挤压排出胚胎，根据患者体重用注射针在输卵管系膜注射MTX20mg，术后监测血HCG下降情况。取出标本均送病检。
2结果
46 例患者顺利完成手术，无中转开腹及术后并发症发生，全部治愈出院。
3讨论
近年来，腹腔镜应用广泛，被认为是异位妊娠的首选治疗方式。根据患者有无生育要求，输卵管是否破裂等情况决定手术方式[3]。手术方式包括腹腔镜保留输卵管手术、输卵管切除术，保留输卵管手术有输卵管开窗取胚及输卵管伞端挤压取胚术。输卵管妊娠患者切除输卵管将损伤该侧卵巢血运而降低卵巢的储备功能，目前腹腔镜保守性手术是治疗输卵管妊娠、保留生育功能的最佳选择。若妊娠病灶较大（>5cm）、局部出血明显、组织肿胀、粘连较重、患者无生育要求可行输卵管切除术；病灶<5cm、出血不多、希望保留生育功能的未破裂型或破口小者可行输卵管开窗术；对未破裂的输卵管妊娠患者在病灶最薄弱点以单极电凝纵行切开0.5～2cm，清除妊娠组织，局部用双极电凝止血，不用缝合；妊娠部位若位于输卵管伞端或近伞端可行输卵管挤压取胚术，若血HCG>5000mIU/ml，绒毛活性强，则不宜行挤压术[4]。输卵管间质部血运较丰富，切除妊娠部位前应尽量充分电凝周围组织，边凝边切，尽量做到不出血或少出血，若宫角部缺损较大应给予缝合缺损；若出血较多，止血困难应立即中转开腹。腹腔镜下输卵管妊娠保守手术最棘手、最危险的是持续性异位妊娠的发生，其发生率为3%～20%[5]。保守性手术时绒毛组织浸润较深，无法彻底清除，易造成持续性异位妊娠，严重时可出现输卵管破裂或其他部位破裂。对于停经时间>60天者输卵管妊娠保守性手术发生PEP的几率高[6]，可能与绒毛植入卵管有关。我们认为行保留输卵管手术为避免术后持续妊娠，应同时剥除妊娠黄体，有利于清除残余滋养细胞，使术后血HCG下降，有效预防异位妊娠的发生[7]。手术医生清除异位妊娠病灶要尽量彻底，若异位妊娠病灶侵蚀输卵管严重不要姑息，可将患侧输卵管切除，避免再次异位妊娠的发生。
腹腔镜手术具有创伤小、出血少、腹腔干扰少、术后恢复快、术后镇痛剂使用少等优点，并可增加保留输卵管的机会，减少术后粘连，并发症少等优点，是治疗异位妊娠的首选手术方式。术中具体术式根据患者的生育要求、异位妊娠部位及破裂程度、对侧输卵管的情况、盆腔粘连程度等决定。
参考文献：
[1]Zhang L，LIU YW，YU M，et al.Application of laparoscopic surgery in ectopic pregnancy[J].China Journal of Endoscopy，2007，13（5）：511.
[2]张丽武，马秋英，韦晓英，腹腔镜保守性手术联合甲氨蝶呤预防持续性异位妊娠的临床价值[J].腹腔镜外科杂志，2007，12（6）：464.
[3]张莹静，李翔，韦明秀，等.腹腔镜下较复杂的输卵管妊娠手术的治疗体会[J].中国微创外科杂志，2003，3（2）：161-163.
[4]刘正蓉，杨淑华，腹腔镜保留输卵管手术治疗输卵管妊娠56例报告[J].中国微创外科杂志，2004，4（6）：500-501.
[5]刘珠凤，孙正怡，杨佳欣， 等. 持续性异位妊娠的诊断及治疗[J]. 中华医学杂志， 2001， 81（20）：1261-1263.
[6]黄会香，黄诗敏，黄洁.腹腔镜下输卵管妊娠保守性手术中剥除妊娠黄体对预防持续性异位妊娠的效果探讨[J].中国微创外科杂志，2010，10（3）：232-234.
[7]方光光，陈红，腹腔镜下输卵管开窗取胚术联合局部注射MTX预防持续性异位妊娠的临床探讨[J].长江大学学报，2006，3（3）：253-254.