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【摘要】 目的：研究顺行髓内钉、逆行髓内钉、锁定加压钢板三种内固定方法处理股骨远端骨折患者的效果。方法：选取本院2011年2月-2015年4月间的65例股骨远端骨折患者，随机分为三组，分别采用顺行髓内钉、逆行髓内钉和锁定加压钢板三种内固定。对三组的手术时间、术中出血量等观察指标进行比较，并且应用Harris评分系统对三组术后的康复情况展开疗效评价。结果：经过三种内固定手术治疗后，逆行髓内钉组的Harris评分、手术时间、术中出血量均明显优于另外两组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：股骨远端骨折行顺行髓内钉以及锁定加压钢板内固定的处理效果均劣于逆行髓内钉，并且后者具有手术时间短、术中出血量较少等优势，对患者术后早期恢复膝关节功能有一定优势。
【关键词】 顺行髓内钉； 逆行髓内钉； 锁定加压钢板； 内固定； 股骨远端骨折
【Abstract】 Objective： To study the effects of distal femoral fractures patients treated by three methods of internal fixation with anterograde intramedullary nail， retrograde intramedullary nailing and locking compression plate.Method：65 patients with distal femoral fractures in our hospital were selected from February 2011 to April 2015，they were randomly divided into three groups，they were given three kinds of internal fixation，anterograde intramedullary nailing， retrograde intramedullary nail and locking compression plate respectively. The operation time and bleeding volume of the three groups were compared，arris scoring system was applied to three groups for postoperative rehabilitation efficacy evaluation. Result： After three kinds of internal fixation treatment， the Harris score， operation time and bleeding volume of the retrograde intramedullary nail group were significantly better than the other two groups，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of distal femoral fractures with intramedullary nail and locking compression plate internal fixation are inferior to retrograde intramedullary nailing， and the latter has advantages of short operation time and less bleeding， as well as helping the patients to recover the knee function at the early period of postoperation.
【Key words】 Anterograde intramedullary nail； Retrograde intramedullary nail； Locking compression plate； Internal fixation； Distal femoral fractures
First-author’s address：Hospital of Traditional Chinese Medicine of Qiqihar，Qiqihar 161000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.050
股骨远端骨折在临床急诊和骨科比较常见，因为患者在股骨远端骨折后长时间无法下地活动，所以褥疮、肺部感染也较易出现。现有资料表明，手术治疗是该种疾病比较有效的方法[1-6]。目前此种疾病治疗方案按照内固定种类，可分成锁定加压钢板内固定、顺行髓内钉和逆行髓内钉等[7-9]。本院在研究中发现，逆行髓内钉在对膝关节功能的提升方面，较顺行髓内钉、锁定加压钢板内固定效果更显著。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本科2011年2月-2015年4月确诊为股骨远端骨折的65例患者，其中顺行髓内钉内固定组21例，男10例，女11例；年龄44～84岁，平均（63.5±11.1）岁；采用AO分型：A1型2例，A2型4例、A3型9例，C1型2例，C2型3例，C3型1例。逆行髓内钉内固定组22例，男14例，女8例；年龄44～84岁，平均（63.3±10.8）岁；A1型4例，A2型5例，A3型6例，C1型3例，C2型2例，C3型2例。锁定加压钢板内固定组22例，男12例，女10例；年龄45～80岁，平均（63.2±10.9）岁；A1型5例，A2型4例，A3型6例，C1型3例，C2型2例，C3型2例。三组患者的年龄、性别、AO分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法
1.2.1 顺行髓内钉 患者采用仰卧位，对手术区域进行消毒、腰麻。应用C型臂透视引导完成手术，在大转子近端作切口，切口长度为3.5～5.5 cm，首先使导针导入，足够扩髓。应用长短、半径都适合的髓内钉，校对时应用C型臂X线机。使导针置于内外髁远端水平1.6 cm的位置，嵌入远端锁钉。
1.2.2 逆行髓内钉 患者采用仰卧位，对手术区域进行消毒、腰麻。应用C型臂透视引导完成手术，膝前内侧被作为此次手术的切口，打开髌骨内侧直入膝关节。应用C型臂透视，于股骨远端骨折处进行合理矫正，随后在尾处将球形导针反方向进入，直到骨折近端部位的髓腔，同时扩充，随后在股骨髁部和骨折近端投入2枚锁钉，按正常方式放入引流管。
1.2.3 锁定加压钢板内固定 钢板放到股骨远端外侧，距关节面2.2 cm为宜，使股骨远端与钢板保持无缝隙。
1.3 评价指标 对两组的患者术中大致情况进行分析，记录手术时间和术中出血量。应用Harris评分系统对股骨远端骨折后髋关节功能康复状况进行评分，总计100分，分数越少表明康复效果越差，90～100分优秀，80～89分良好，70～79分中等，少于70分较差。分析三组手术前后的Harris平均评分和优良率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检测，两两对比应用LSD-t检测，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组的基本手术状况比较 逆行髓内钉组与另外两组比较，手术时间较短、术中出血较少，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 三组手术前后的Harris评分及疗效比较 三组手术前的Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院之前逆行髓内钉组的Harris评分明显高于另外两组，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组的疗效进行比较，逆行髓内钉组手术的优良率为95.24%，顺行髓内钉组手术的优良率为72.73%，钢板内固定组手术的优良率为54.55%，逆行髓内钉组的手术优良率高于另外两组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
目前研究表明，股骨远端骨折是一类主要为外界暴力所导致的创伤性损伤[10]。临床手术内固定处理股骨远端骨折的方法较多，其中以顺行髓内钉、逆行髓内钉及锁定加压钢板比较常见，此外LISS钢板、DCS螺钉的应用也较多[11-13]。此类骨折手术旨在使膝关节功能加快修复，提高患者术后生活质量[14-16]。
本研究对三种手术内固定方法治疗股骨远端骨折患者的各项指标及其疗效进行了统计分析，与钢板内固定组和顺行髓内钉组相比较，逆行髓内钉具备很多优点的，比如可以节省手术时间、术中出血量较少，因此逆行髓内钉在股骨远端骨折的内固定治疗方面具有明显优势。除此之外，逆行髓内钉在整个术中对患者的各种损伤都比较少，所以手术过程中由于操作导致的术区出血明显比锁定钢板内固定和顺行髓内钉少。另外，对三组手术前后的Harris评分进行比较，逆行髓内钉内固定的平均评分最高，与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05），表明逆行髓内钉患者的膝关节功能得到了较好的恢复。该结果显示出，逆行髓内钉内固定具有促进膝关节功能恢复、术中出血量少、手术时间短等优势，这有利于术后患者早期行下肢功能锻炼。
综上所述，逆行髓内钉是本研究三种固定方法中优点最多的一种，在临床有广泛应用前景，不但可减少术中不利因素，还可促进术后膝关节功能的恢复。
参考文献
[1]宋锁行.股骨逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折[J].临床医药实践，2012，21（4）：316-318.
[2]黄利斌，尹宗生.逆行髓内钉与锁定钢板治疗股骨远端骨折的疗效比较分析[J].中国矫形外科杂志，2015，23（8）：678-682.
[3]杨洁，郭润华，刘文忠.DCS与逆行髓内钉治疗股骨远端骨折的比较[J].实用骨科杂志，2008，14（5）：268-270.
[4]田勇.股骨远端骨折的研究进展[J].中国矫形外科杂志，2004，12（12）：936-937.
[5]杨永良，周东生，张庆斌，等.四种内固定方式治疗股骨远端骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（11）：954-958.
[6]张雄.闭合复位逆行交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的临床效果分析[J].中国医学创新，2013，10（31）：104-105.
[7] Kao L C，Tu Y K，Su J Y，et al.Treatment of distal femoral fracture by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis：comparison between the dynamic condylar screw and the less invasive stabilization system[J].Trauma，2009，67（4）：719-726.
[8]陆洪军，李长德，李淑贤.股骨干骨折合并同侧股骨颈骨折的手术治疗[J].黑龙江医药科学，2015，38（3）：19-20.
[9]徐培，孙杰，袁天祥，等.拉力螺钉辅加抗滑钢板内固定治疗Hoffa骨折[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（11）：927-930.
[10]苏星华，寇莹.股骨远端骨折应用逆行交锁髓内钉疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（10）：131.
[11]李晗，王威，侯志勇，等.三种内固定方式治疗股骨远端骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（11）：950-953.
[12]李长德，李创新，马庆春，等.手术治疗股骨髁上骨折的愈后及影响因素分析[J].黑龙江医药科学，2012，35（3）：48-50.
[13]倪文卓，魏鑫铭，齐继峰，等.逆行髓内钉固定治疗股骨髁上及中下段骨折96例近期疗效分析[J].山东医药，2011，51（48）：69-70.
[14]张喜海，陈歌，张忠杰.锁定钢板治疗老年股骨远端骨折32例临床分析[J].西南军医，2009，11（5）：823-824.
[15]刘竹林，刘牛庆，李玉民，等.逆行交锁髓内钉与钢板治疗股骨中下段骨折临床疗效比较[J].南方医科大学学报，2010，30（5）：1205-1206.
[16]龙啸宇，陈泰祥，文洪明，等.动力髁螺钉与微创内固定系统治疗股骨远端骨折疗效的比较[J].现代生物医学进展，2010，10（13）：2497-2499.
（收稿日期：2015-09-19） （本文编辑：周亚杰）
【关键词】 顺行髓内钉； 逆行髓内钉； 锁定加压钢板； 内固定； 股骨远端骨折
【Abstract】 Objective： To study the effects of distal femoral fractures patients treated by three methods of internal fixation with anterograde intramedullary nail， retrograde intramedullary nailing and locking compression plate.Method：65 patients with distal femoral fractures in our hospital were selected from February 2011 to April 2015，they were randomly divided into three groups，they were given three kinds of internal fixation，anterograde intramedullary nailing， retrograde intramedullary nail and locking compression plate respectively. The operation time and bleeding volume of the three groups were compared，arris scoring system was applied to three groups for postoperative rehabilitation efficacy evaluation. Result： After three kinds of internal fixation treatment， the Harris score， operation time and bleeding volume of the retrograde intramedullary nail group were significantly better than the other two groups，the differences were statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The treatment of distal femoral fractures with intramedullary nail and locking compression plate internal fixation are inferior to retrograde intramedullary nailing， and the latter has advantages of short operation time and less bleeding， as well as helping the patients to recover the knee function at the early period of postoperation.
【Key words】 Anterograde intramedullary nail； Retrograde intramedullary nail； Locking compression plate； Internal fixation； Distal femoral fractures
First-author’s address：Hospital of Traditional Chinese Medicine of Qiqihar，Qiqihar 161000，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.050
股骨远端骨折在临床急诊和骨科比较常见，因为患者在股骨远端骨折后长时间无法下地活动，所以褥疮、肺部感染也较易出现。现有资料表明，手术治疗是该种疾病比较有效的方法[1-6]。目前此种疾病治疗方案按照内固定种类，可分成锁定加压钢板内固定、顺行髓内钉和逆行髓内钉等[7-9]。本院在研究中发现，逆行髓内钉在对膝关节功能的提升方面，较顺行髓内钉、锁定加压钢板内固定效果更显著。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本科2011年2月-2015年4月确诊为股骨远端骨折的65例患者，其中顺行髓内钉内固定组21例，男10例，女11例；年龄44～84岁，平均（63.5±11.1）岁；采用AO分型：A1型2例，A2型4例、A3型9例，C1型2例，C2型3例，C3型1例。逆行髓内钉内固定组22例，男14例，女8例；年龄44～84岁，平均（63.3±10.8）岁；A1型4例，A2型5例，A3型6例，C1型3例，C2型2例，C3型2例。锁定加压钢板内固定组22例，男12例，女10例；年龄45～80岁，平均（63.2±10.9）岁；A1型5例，A2型4例，A3型6例，C1型3例，C2型2例，C3型2例。三组患者的年龄、性别、AO分型等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法
1.2.1 顺行髓内钉 患者采用仰卧位，对手术区域进行消毒、腰麻。应用C型臂透视引导完成手术，在大转子近端作切口，切口长度为3.5～5.5 cm，首先使导针导入，足够扩髓。应用长短、半径都适合的髓内钉，校对时应用C型臂X线机。使导针置于内外髁远端水平1.6 cm的位置，嵌入远端锁钉。
1.2.2 逆行髓内钉 患者采用仰卧位，对手术区域进行消毒、腰麻。应用C型臂透视引导完成手术，膝前内侧被作为此次手术的切口，打开髌骨内侧直入膝关节。应用C型臂透视，于股骨远端骨折处进行合理矫正，随后在尾处将球形导针反方向进入，直到骨折近端部位的髓腔，同时扩充，随后在股骨髁部和骨折近端投入2枚锁钉，按正常方式放入引流管。
1.2.3 锁定加压钢板内固定 钢板放到股骨远端外侧，距关节面2.2 cm为宜，使股骨远端与钢板保持无缝隙。
1.3 评价指标 对两组的患者术中大致情况进行分析，记录手术时间和术中出血量。应用Harris评分系统对股骨远端骨折后髋关节功能康复状况进行评分，总计100分，分数越少表明康复效果越差，90～100分优秀，80～89分良好，70～79分中等，少于70分较差。分析三组手术前后的Harris平均评分和优良率。
1.4 统计学处理 使用SPSS 21.0统计软件进行分析，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检测，两两对比应用LSD-t检测，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组的基本手术状况比较 逆行髓内钉组与另外两组比较，手术时间较短、术中出血较少，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.2 三组手术前后的Harris评分及疗效比较 三组手术前的Harris评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；出院之前逆行髓内钉组的Harris评分明显高于另外两组，差异均有统计学意义（P<0.05）。三组的疗效进行比较，逆行髓内钉组手术的优良率为95.24%，顺行髓内钉组手术的优良率为72.73%，钢板内固定组手术的优良率为54.55%，逆行髓内钉组的手术优良率高于另外两组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
3 讨论
目前研究表明，股骨远端骨折是一类主要为外界暴力所导致的创伤性损伤[10]。临床手术内固定处理股骨远端骨折的方法较多，其中以顺行髓内钉、逆行髓内钉及锁定加压钢板比较常见，此外LISS钢板、DCS螺钉的应用也较多[11-13]。此类骨折手术旨在使膝关节功能加快修复，提高患者术后生活质量[14-16]。
本研究对三种手术内固定方法治疗股骨远端骨折患者的各项指标及其疗效进行了统计分析，与钢板内固定组和顺行髓内钉组相比较，逆行髓内钉具备很多优点的，比如可以节省手术时间、术中出血量较少，因此逆行髓内钉在股骨远端骨折的内固定治疗方面具有明显优势。除此之外，逆行髓内钉在整个术中对患者的各种损伤都比较少，所以手术过程中由于操作导致的术区出血明显比锁定钢板内固定和顺行髓内钉少。另外，对三组手术前后的Harris评分进行比较，逆行髓内钉内固定的平均评分最高，与其他两组比较差异有统计学意义（P<0.05），表明逆行髓内钉患者的膝关节功能得到了较好的恢复。该结果显示出，逆行髓内钉内固定具有促进膝关节功能恢复、术中出血量少、手术时间短等优势，这有利于术后患者早期行下肢功能锻炼。
综上所述，逆行髓内钉是本研究三种固定方法中优点最多的一种，在临床有广泛应用前景，不但可减少术中不利因素，还可促进术后膝关节功能的恢复。
参考文献
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[7] Kao L C，Tu Y K，Su J Y，et al.Treatment of distal femoral fracture by minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis：comparison between the dynamic condylar screw and the less invasive stabilization system[J].Trauma，2009，67（4）：719-726.
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[10]苏星华，寇莹.股骨远端骨折应用逆行交锁髓内钉疗效观察[J].中国医学创新，2013，10（10）：131.
[11]李晗，王威，侯志勇，等.三种内固定方式治疗股骨远端骨折的疗效比较[J].中华创伤骨科杂志，2012，14（11）：950-953.
[12]李长德，李创新，马庆春，等.手术治疗股骨髁上骨折的愈后及影响因素分析[J].黑龙江医药科学，2012，35（3）：48-50.
[13]倪文卓，魏鑫铭，齐继峰，等.逆行髓内钉固定治疗股骨髁上及中下段骨折96例近期疗效分析[J].山东医药，2011，51（48）：69-70.
[14]张喜海，陈歌，张忠杰.锁定钢板治疗老年股骨远端骨折32例临床分析[J].西南军医，2009，11（5）：823-824.
[15]刘竹林，刘牛庆，李玉民，等.逆行交锁髓内钉与钢板治疗股骨中下段骨折临床疗效比较[J].南方医科大学学报，2010，30（5）：1205-1206.
[16]龙啸宇，陈泰祥，文洪明，等.动力髁螺钉与微创内固定系统治疗股骨远端骨折疗效的比较[J].现代生物医学进展，2010，10（13）：2497-2499.
（收稿日期：2015-09-19） （本文编辑：周亚杰）