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【中图分类号】R525 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)06-0184-02
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤。骨折后极少不愈合，但发生髋内翻，患者长期卧床引起并发症较多。目前多主张手术内固定治疗，我院与本县中医院骨外科联合于2008年1月到2010年12月应用股骨近端锁定接骨板（LPFP）治疗高龄粗隆间骨折35例，取得较好疗效。
伤因：老年人骨质疏松，肢体不灵活，粗隆部骨质松脆，故骨折常为粉碎型。
骨折类型：按实用骨科学（第二版）将粗隆间骨折分为两类
一类顺粗隆间骨折，按照Evan标准分为--Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位为稳定性骨折；Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻变位；Ⅲ型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形；Ⅳ型：粗隆间骨折加大粗隆骨折成为单独骨折块；Ⅴ型：除粗隆间骨折外大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。
二类骨折线与粗隆间线方向相反，即骨折线自大粗隆下方向内上方走行，到达小粗隆上方，小粗隆也可能成为游离骨片。
1 临床资料
1.1 一般资料本组35例中男21例，女14例；年龄65--90岁。跌伤20例，交通事故15例，均为单侧粗隆间骨折，有5例合并有其他损伤，骨折按Evans分型：1型8例，2型12例，3型12例，4型3例。合并原发性高血压病5例，慢性阻塞性肺病3例，合并糖尿病3例。
1.2 治疗方法22例采用持续硬膜外麻醉，3例采用全麻，取仰卧位患侧臀部垫高，足部固定于牵引架上，进行牵引复位，C形臂X线机透视确认复位满意后消毒铺巾，经Wanson-Jones切口显露骨折端及股骨大转子，将骨折块复位并用螺钉固定，形成近远端两大部分后复位。取长度合适的LPFP置于股骨外侧，使钢板近端贴附于大转子上，连接钢板近端中央锁定螺钉的钻孔导向器，钻入1枚长度合适的克氏针，经正侧位透视确认骨折复位满意且克氏针位于股骨颈内，且螺钉尖端位于头颈交界区，骨折线远端应保证至少4枚螺钉穿透股骨干双层皮质固定。活动患肢，检查骨折复位满意，固定可靠后常规冲洗切口号，放置负压引流，逐层缝合切口。术后常规应用抗生素5d ，24-48h拔除引流管，术后2d即鼓励患者进行下肢肌肉等長锻炼及髌膝关节屈伸活动，1周后可坐起，术后5周可扶双拐或步行器保护下部分负重行走。定期复查X线片，依据X线片表现决定完全负重时间。骨质疏松患者术后规范抗骨质疏松治疗。
1.3 治疗结果32例患者得到随访，3例因其他疾病死之而失治（伤口已愈合）。32例患者切口处骨折均愈合。骨折愈合情况不详。参照Ｈａｒｒiｓ骨宽关节评分系统评定骨宽关节功能[２]优２３列｛Ⅰ型８例，Ⅱ型８例，Ⅲ型２例，Ⅳ型１例｝良９例｛Ⅱ型４例，Ⅲ型３例，Ⅳ型１例｝中３例为Ⅲ型差1例为Ⅳ型，优良率为９１.４％。
2 讨论
2.1 手术治疗的必要性股骨转子间骨折患者多为高龄患者，手术治疗良好的复位及可靠的内固定便于术后护理，可防止非手术治疗需长期卧床，易引起肺部、尿路感染，下肢深静脉血栓形成等并发症的发生，最大程度地减少病死率和病残率。
2.2 内固定种类的选择髓外固定系统以动力髋螺钉（ＤＨＳ）和动力髁螺钉（DCS）为代表，髓内固定系统以Gamma钉和股骨近端髓内钉（PFN）为代表。高龄患者往往存在骨质疏松，使用DHS，螺钉易发生松动滑出而引起内固定失败。目前的股骨近端骨折分型中，对股骨大转子外侧壁是否完整未能准确分类，而股骨大转子外侧壁不完整会使DHS和髓内固定系统置入髋螺钉时出现问题，导致术后并发症的发生。近年来PFN因其生物力学的优势得到广泛应用。但研究发现，由于髓内钉需从大转子顶端或型状窝置入，且无法对大转子进行固定，容易造成术后大转子骨折块的分离，从而影响其骨性愈合。
2.3LPFP的优点LPFP将普通接骨板技术与生物性内固定技术较好的结合在一起，可有效固定大转子的碎骨块。具有较强的抗垂直剪切能力，可对抗小转子未复位造成的内侧皮质缺损所引起的不稳定，降低髋内翻的发生。螺钉孔设计成具有成角稳定性的锁定螺钉，起到“内固定支架”的作用，有效减少螺钉滑出的可能，降低了骨折复位丢失的危险性。本组21例无髋内翻及内固定失败发生即是佐证。笔者认为，LPFP是一种较好的治疗高龄股骨转子间骨折的内固定物。但对于严重骨质疏松及高度不稳定骨折患者，不应过分强调术后早期负重，以免出现类似于DHS的内固定切出，松动，髋内翻畸形等并发症的发生。
参考文献
[1] 冯传汉，张铁良，王学谦等.临床骨科学【M】.2版.北京；人民卫生出版社，2004；105
[2] Harris W H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and aceta bular fractures;treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Jonit Sure, 1969,51A:737-755
[3] 刘兴华，王满宜，蒋协远，动力髋骨螺钉治疗股骨转子间骨折【J】.中华创伤杂志，2003，19[2]：76-79
作者单位：550400 贵州省瓮安县人民医院1
550400 贵州省瓮安县中医院2
股骨粗隆间骨折是老年人常见损伤。骨折后极少不愈合，但发生髋内翻，患者长期卧床引起并发症较多。目前多主张手术内固定治疗，我院与本县中医院骨外科联合于2008年1月到2010年12月应用股骨近端锁定接骨板（LPFP）治疗高龄粗隆间骨折35例，取得较好疗效。
伤因：老年人骨质疏松，肢体不灵活，粗隆部骨质松脆，故骨折常为粉碎型。
骨折类型：按实用骨科学（第二版）将粗隆间骨折分为两类
一类顺粗隆间骨折，按照Evan标准分为--Ⅰ型：顺粗隆间骨折，无骨折移位为稳定性骨折；Ⅱ型：骨折线至小粗隆上缘，该处骨皮质可压陷或否，骨折移位呈内翻变位；Ⅲ型：小粗隆骨折变为游离骨片，粗隆间骨折移位，内翻畸形；Ⅳ型：粗隆间骨折加大粗隆骨折成为单独骨折块；Ⅴ型：除粗隆间骨折外大小粗隆各成为单独骨折块，亦可为粉碎性骨折。
二类骨折线与粗隆间线方向相反，即骨折线自大粗隆下方向内上方走行，到达小粗隆上方，小粗隆也可能成为游离骨片。
1 临床资料
1.1 一般资料本组35例中男21例，女14例；年龄65--90岁。跌伤20例，交通事故15例，均为单侧粗隆间骨折，有5例合并有其他损伤，骨折按Evans分型：1型8例，2型12例，3型12例，4型3例。合并原发性高血压病5例，慢性阻塞性肺病3例，合并糖尿病3例。
1.2 治疗方法22例采用持续硬膜外麻醉，3例采用全麻，取仰卧位患侧臀部垫高，足部固定于牵引架上，进行牵引复位，C形臂X线机透视确认复位满意后消毒铺巾，经Wanson-Jones切口显露骨折端及股骨大转子，将骨折块复位并用螺钉固定，形成近远端两大部分后复位。取长度合适的LPFP置于股骨外侧，使钢板近端贴附于大转子上，连接钢板近端中央锁定螺钉的钻孔导向器，钻入1枚长度合适的克氏针，经正侧位透视确认骨折复位满意且克氏针位于股骨颈内，且螺钉尖端位于头颈交界区，骨折线远端应保证至少4枚螺钉穿透股骨干双层皮质固定。活动患肢，检查骨折复位满意，固定可靠后常规冲洗切口号，放置负压引流，逐层缝合切口。术后常规应用抗生素5d ，24-48h拔除引流管，术后2d即鼓励患者进行下肢肌肉等長锻炼及髌膝关节屈伸活动，1周后可坐起，术后5周可扶双拐或步行器保护下部分负重行走。定期复查X线片，依据X线片表现决定完全负重时间。骨质疏松患者术后规范抗骨质疏松治疗。
1.3 治疗结果32例患者得到随访，3例因其他疾病死之而失治（伤口已愈合）。32例患者切口处骨折均愈合。骨折愈合情况不详。参照Ｈａｒｒiｓ骨宽关节评分系统评定骨宽关节功能[２]优２３列｛Ⅰ型８例，Ⅱ型８例，Ⅲ型２例，Ⅳ型１例｝良９例｛Ⅱ型４例，Ⅲ型３例，Ⅳ型１例｝中３例为Ⅲ型差1例为Ⅳ型，优良率为９１.４％。
2 讨论
2.1 手术治疗的必要性股骨转子间骨折患者多为高龄患者，手术治疗良好的复位及可靠的内固定便于术后护理，可防止非手术治疗需长期卧床，易引起肺部、尿路感染，下肢深静脉血栓形成等并发症的发生，最大程度地减少病死率和病残率。
2.2 内固定种类的选择髓外固定系统以动力髋螺钉（ＤＨＳ）和动力髁螺钉（DCS）为代表，髓内固定系统以Gamma钉和股骨近端髓内钉（PFN）为代表。高龄患者往往存在骨质疏松，使用DHS，螺钉易发生松动滑出而引起内固定失败。目前的股骨近端骨折分型中，对股骨大转子外侧壁是否完整未能准确分类，而股骨大转子外侧壁不完整会使DHS和髓内固定系统置入髋螺钉时出现问题，导致术后并发症的发生。近年来PFN因其生物力学的优势得到广泛应用。但研究发现，由于髓内钉需从大转子顶端或型状窝置入，且无法对大转子进行固定，容易造成术后大转子骨折块的分离，从而影响其骨性愈合。
2.3LPFP的优点LPFP将普通接骨板技术与生物性内固定技术较好的结合在一起，可有效固定大转子的碎骨块。具有较强的抗垂直剪切能力，可对抗小转子未复位造成的内侧皮质缺损所引起的不稳定，降低髋内翻的发生。螺钉孔设计成具有成角稳定性的锁定螺钉，起到“内固定支架”的作用，有效减少螺钉滑出的可能，降低了骨折复位丢失的危险性。本组21例无髋内翻及内固定失败发生即是佐证。笔者认为，LPFP是一种较好的治疗高龄股骨转子间骨折的内固定物。但对于严重骨质疏松及高度不稳定骨折患者，不应过分强调术后早期负重，以免出现类似于DHS的内固定切出，松动，髋内翻畸形等并发症的发生。
参考文献
[1] 冯传汉，张铁良，王学谦等.临床骨科学【M】.2版.北京；人民卫生出版社，2004；105
[2] Harris W H. Traumatic arthritis of the hip after dislocation and aceta bular fractures;treatment by mold arthroplasty[J].J Bone Jonit Sure, 1969,51A:737-755
[3] 刘兴华，王满宜，蒋协远，动力髋骨螺钉治疗股骨转子间骨折【J】.中华创伤杂志，2003，19[2]：76-79
作者单位：550400 贵州省瓮安县人民医院1
550400 贵州省瓮安县中医院2