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摘要：通过对50例行脑室—腹腔分流术的脑积水患者的观察和护理，探讨脑室—腹腔分流术后并发症及护理方法。总结出对术后并发症的预防和护理是提高手术成功率的关键。
关键词：脑积水；脑室—腹腔分流术；并发症；护理
脑积水是由于脑脊液循环受阻、分泌过多或吸收障碍而致脑室系统及蛛网膜下腔内脑脊液增多，常伴随颅内压增高和脑室扩大。多年来认为手术治疗是最佳的选择，临床上目前以脑室——腹腔分流术为最常见。此手术虽能达到持久缓解的目的，但也能引起一些并发症，甚至危及生命。本院2012年1月至2013年10月行脑室——腹腔分流术50例，发生并发症7例，现就其观察及护理进行探讨。
1 臨床资料
1.1一般资料本组50例，男32例，女18例。年龄5—67岁，平均35岁。原发症：梗阻性脑积水19例.其中颅内肿瘤11例、脑溢血8例；交通性脑积水31例，均为外伤性脑积水。所有病例经药物治疗无效，术前经cr和MRI检查证实为脑积水，有脑室——腹腔分流指征。
1.2 并发症分布本组脑室一腹腔分流术术后发生并发症情况：硬膜下血肿1例，颅内感染3例，分流管阻塞3例。无硬膜外血肿、脑室出血、腹膜炎、败血症等严重并发症。
2并发症发生原因及护理
2.1硬膜下血肿此并发症尽管发生率不高，但病死率达50%一100%㈨。本组1例发生于术后36 h，主要表现为意识改变，出现烦躁不安、双瞳孔不等大，并伴有呕吐，经头颅cr检查为硬膜下血肿。
2.1.1发生原因：常为术中脑脊液丢失过多或分流过度，引起脑压突然下降、大脑皮层塌陷，导致硬膜下血肿。
2.1.2护理措施：积极做好再次手术的准备；密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，并作前后对比评估；注意颅内高压症状的程度，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇以降低颅内压；抬高床头15—30口，头偏向健侧，保持呼吸道通畅；加强安全防护，给予护床拦和适当的约束；护理操作时尽量避免震动患者的头部。本组1例经上述治疗和护理后，情况好转。
2.2颅内感染本组3例，发生于手术后5 d一1个月内，主要表现高热不退，持续在39气以上，同时伴头痛，其中l例出现意识改变。颅内感染时脑脊液常规检查外观稍混浊，白细胞数增高，脑脊液细菌培养可以找到致病菌（金黄色葡萄球菌）。
2.2.1发生原因：多与切口皮肤感染（覆盖阀门的皮肤溃疡）异物反应、手术操作污染、分流装置的污染等有关。故做好预防性护理工作能极大降低其发生率。
2.2.2护理措施：术前严格做好手术区皮肤消毒，最大限度地消灭头皮和术区皮肤的细菌；术前预防性使用抗生素；术中严格无菌操作；术后密切观察患者有无意识改变、头痛、持续发热及脑膜刺激征；对持续高热患者，应严密监测体温变化，给予冰毯、冰袋或冰枕降温，同时做好高热护理；配合医生尽早行腰椎穿刺，送检脑脊液培养+药敏试验，以明确诊断和治疗。本组3例根据脑脊液培养+药敏试验结果选用敏感抗生素，经静脉、鞘内同时使用，其中2例感染症状得到控制，另l例拔管后才得以控制。
2.3分流管阻塞本组3例分流管阻塞发生于手术后l周左右，患者出现头痛、呕吐，骨穿张力Ⅱ一Ⅲ级，按压分流管的泵装置感觉阻力增大，难以压下或压下后不复回，头颅凹检查显示原已缩小的脑室又扩大。
2.3.1发生原因：2例脑脊液内蛋白含量过高，大于500 H19%，纤维蛋白物质包绕管端，导致分流管阀门阻塞所致；1例可能与分流管位置放置不当、管端被大网膜包裹或术前腹腔内有炎症有关。
2.3.2护理措施：术前脑脊液蛋白和细胞数应正常；保证腹腔内无感染；术中严格无菌操作；分流管装置打开后用湿盐水纱布包裹，置管时冲净手套上滑石粉和血液；术后护理过程应严密观察患者的症状及骨窗张力情况；早期每天按压贮液泵，每次20下左右，以促进脑脊液流畅和了解分流装置有否阻塞，按压时无阻力，表示腹腔端通畅，解除压迫时囊壁能自动弹起复原，提示脑室无阻塞，反之有阻塞，或者发现术后患者脑积水症状经历一段时间缓解后又加重，应考虑分流管阻塞，并及时通知医生。本组3例经保守治疗无效.后经拔管重新手术。综上所述，对于脑室——腹腔分流术后发生的并发症，应以预防为主，并通过观察、护理及防治结合，可降低其发生率及病死率，提高护理质量。
2.4其他并发症的护理
2.4.1 癫痫 因分流手术做脑室穿刺而造成皮质损伤所致，特别是反复穿刺、经侧脑室额角置管者、分流系统感染者、脑室内分流管校正次数多者，发病率高。一般脑电图显示的癫痫灶位于置管侧半球，提示与分流管有关。应用抗癫痫药多可控制。预防：穿刺手法轻柔缓慢，争取一次穿刺成功，避免反复穿刺。有些学者建议分流术后预防性抗癫痫药至少应用1年以后还需根据脑电图结果和临床情况决定是否继续用药。分流管外露，多为手术切口部感染、皮下隧道过浅及对分流管排异反应引起。术中注意保证切口处皮肤厚度及避免皮下隧道过浅。术区严格消毒，避免切口感染。术后可应用激素减轻排斥反应。肠穿孔、脐穿孔、阴道穿孔及横隔穿孔近几年很少报道，考虑与分流管质量改进有关。
2.4.2消化道症状的护理脑 室- 腹腔分流术后病人早期会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲下降等症状，主要为脑脊液对腹膜的刺激所致，一般1 周左右可消失。脑积水病人脑脊液中的白细胞和蛋白增高时，腹腔端管周围可能出现炎性水肿，被大网膜包裹，腹膜炎、腹水等现象也有腹腔端分流管造成腹腔脏器损伤，如肠穿孔、横膈穿孔、阴道穿孔的报道。临床上表现为腹膜刺激征、压痛、反跳痛、腹肌紧张等。因此应密切观察病人腹部情况，如出现症状时给予处理，经对症处理不减轻而加重时应进一步检查确定是否有其他情况存在。
3小结
脑室—腹腔分流术是治疗脑积水的有效方法，但仍有发生并发症的可能，因此护士对术后并发症的观察和护理对治疗成功与否起着重要作用。
参考文献：
[1]王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1999，881 -890.
[2]姚文刚，赵黎明.脑室—腹腔分流术后常见并发症及其治疗体会.现代神经疾病杂志，2002，2（3）：169 - 171.
[3]赵继宗.神经外科手术精要与并发症.北京：北京大学医学出版社，2004，287 - 305.
[4]段国升，朱诚.手术学全集（神经外科卷），第2 版.北京：人民军医出版社，2004，625 - 627.
[5]王启弘，刘恩重，韩占强，等.脑室—腹腔分流术治疗脑积水.中华神经外科杂志，2001，17（5）：305.
[6]Cabezudo JM，Olabe J，Bacci F.Infection of intervenebral displace after placement of percutaneous lumboperitoneal for benign intracranial hyper tention〔J〕.Neurosurgery，1990；26（6）：10059.
[7]Kesde J，Drake J，Milner R，et al.Long term follow up data from the Shunt Design Tria1〔J〕.Ped Neurosurg，2000；33（5）：2306.
关键词：脑积水；脑室—腹腔分流术；并发症；护理
脑积水是由于脑脊液循环受阻、分泌过多或吸收障碍而致脑室系统及蛛网膜下腔内脑脊液增多，常伴随颅内压增高和脑室扩大。多年来认为手术治疗是最佳的选择，临床上目前以脑室——腹腔分流术为最常见。此手术虽能达到持久缓解的目的，但也能引起一些并发症，甚至危及生命。本院2012年1月至2013年10月行脑室——腹腔分流术50例，发生并发症7例，现就其观察及护理进行探讨。
1 臨床资料
1.1一般资料本组50例，男32例，女18例。年龄5—67岁，平均35岁。原发症：梗阻性脑积水19例.其中颅内肿瘤11例、脑溢血8例；交通性脑积水31例，均为外伤性脑积水。所有病例经药物治疗无效，术前经cr和MRI检查证实为脑积水，有脑室——腹腔分流指征。
1.2 并发症分布本组脑室一腹腔分流术术后发生并发症情况：硬膜下血肿1例，颅内感染3例，分流管阻塞3例。无硬膜外血肿、脑室出血、腹膜炎、败血症等严重并发症。
2并发症发生原因及护理
2.1硬膜下血肿此并发症尽管发生率不高，但病死率达50%一100%㈨。本组1例发生于术后36 h，主要表现为意识改变，出现烦躁不安、双瞳孔不等大，并伴有呕吐，经头颅cr检查为硬膜下血肿。
2.1.1发生原因：常为术中脑脊液丢失过多或分流过度，引起脑压突然下降、大脑皮层塌陷，导致硬膜下血肿。
2.1.2护理措施：积极做好再次手术的准备；密切观察意识、瞳孔及生命体征变化，并作前后对比评估；注意颅内高压症状的程度，遵医嘱快速静脉滴注甘露醇以降低颅内压；抬高床头15—30口，头偏向健侧，保持呼吸道通畅；加强安全防护，给予护床拦和适当的约束；护理操作时尽量避免震动患者的头部。本组1例经上述治疗和护理后，情况好转。
2.2颅内感染本组3例，发生于手术后5 d一1个月内，主要表现高热不退，持续在39气以上，同时伴头痛，其中l例出现意识改变。颅内感染时脑脊液常规检查外观稍混浊，白细胞数增高，脑脊液细菌培养可以找到致病菌（金黄色葡萄球菌）。
2.2.1发生原因：多与切口皮肤感染（覆盖阀门的皮肤溃疡）异物反应、手术操作污染、分流装置的污染等有关。故做好预防性护理工作能极大降低其发生率。
2.2.2护理措施：术前严格做好手术区皮肤消毒，最大限度地消灭头皮和术区皮肤的细菌；术前预防性使用抗生素；术中严格无菌操作；术后密切观察患者有无意识改变、头痛、持续发热及脑膜刺激征；对持续高热患者，应严密监测体温变化，给予冰毯、冰袋或冰枕降温，同时做好高热护理；配合医生尽早行腰椎穿刺，送检脑脊液培养+药敏试验，以明确诊断和治疗。本组3例根据脑脊液培养+药敏试验结果选用敏感抗生素，经静脉、鞘内同时使用，其中2例感染症状得到控制，另l例拔管后才得以控制。
2.3分流管阻塞本组3例分流管阻塞发生于手术后l周左右，患者出现头痛、呕吐，骨穿张力Ⅱ一Ⅲ级，按压分流管的泵装置感觉阻力增大，难以压下或压下后不复回，头颅凹检查显示原已缩小的脑室又扩大。
2.3.1发生原因：2例脑脊液内蛋白含量过高，大于500 H19%，纤维蛋白物质包绕管端，导致分流管阀门阻塞所致；1例可能与分流管位置放置不当、管端被大网膜包裹或术前腹腔内有炎症有关。
2.3.2护理措施：术前脑脊液蛋白和细胞数应正常；保证腹腔内无感染；术中严格无菌操作；分流管装置打开后用湿盐水纱布包裹，置管时冲净手套上滑石粉和血液；术后护理过程应严密观察患者的症状及骨窗张力情况；早期每天按压贮液泵，每次20下左右，以促进脑脊液流畅和了解分流装置有否阻塞，按压时无阻力，表示腹腔端通畅，解除压迫时囊壁能自动弹起复原，提示脑室无阻塞，反之有阻塞，或者发现术后患者脑积水症状经历一段时间缓解后又加重，应考虑分流管阻塞，并及时通知医生。本组3例经保守治疗无效.后经拔管重新手术。综上所述，对于脑室——腹腔分流术后发生的并发症，应以预防为主，并通过观察、护理及防治结合，可降低其发生率及病死率，提高护理质量。
2.4其他并发症的护理
2.4.1 癫痫 因分流手术做脑室穿刺而造成皮质损伤所致，特别是反复穿刺、经侧脑室额角置管者、分流系统感染者、脑室内分流管校正次数多者，发病率高。一般脑电图显示的癫痫灶位于置管侧半球，提示与分流管有关。应用抗癫痫药多可控制。预防：穿刺手法轻柔缓慢，争取一次穿刺成功，避免反复穿刺。有些学者建议分流术后预防性抗癫痫药至少应用1年以后还需根据脑电图结果和临床情况决定是否继续用药。分流管外露，多为手术切口部感染、皮下隧道过浅及对分流管排异反应引起。术中注意保证切口处皮肤厚度及避免皮下隧道过浅。术区严格消毒，避免切口感染。术后可应用激素减轻排斥反应。肠穿孔、脐穿孔、阴道穿孔及横隔穿孔近几年很少报道，考虑与分流管质量改进有关。
2.4.2消化道症状的护理脑 室- 腹腔分流术后病人早期会出现腹胀、腹痛、恶心、呕吐或食欲下降等症状，主要为脑脊液对腹膜的刺激所致，一般1 周左右可消失。脑积水病人脑脊液中的白细胞和蛋白增高时，腹腔端管周围可能出现炎性水肿，被大网膜包裹，腹膜炎、腹水等现象也有腹腔端分流管造成腹腔脏器损伤，如肠穿孔、横膈穿孔、阴道穿孔的报道。临床上表现为腹膜刺激征、压痛、反跳痛、腹肌紧张等。因此应密切观察病人腹部情况，如出现症状时给予处理，经对症处理不减轻而加重时应进一步检查确定是否有其他情况存在。
3小结
脑室—腹腔分流术是治疗脑积水的有效方法，但仍有发生并发症的可能，因此护士对术后并发症的观察和护理对治疗成功与否起着重要作用。
参考文献：
[1]王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1999，881 -890.
[2]姚文刚，赵黎明.脑室—腹腔分流术后常见并发症及其治疗体会.现代神经疾病杂志，2002，2（3）：169 - 171.
[3]赵继宗.神经外科手术精要与并发症.北京：北京大学医学出版社，2004，287 - 305.
[4]段国升，朱诚.手术学全集（神经外科卷），第2 版.北京：人民军医出版社，2004，625 - 627.
[5]王启弘，刘恩重，韩占强，等.脑室—腹腔分流术治疗脑积水.中华神经外科杂志，2001，17（5）：305.
[6]Cabezudo JM，Olabe J，Bacci F.Infection of intervenebral displace after placement of percutaneous lumboperitoneal for benign intracranial hyper tention〔J〕.Neurosurgery，1990；26（6）：10059.
[7]Kesde J，Drake J，Milner R，et al.Long term follow up data from the Shunt Design Tria1〔J〕.Ped Neurosurg，2000；33（5）：2306.