【摘 要】
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背景 高血压和糖尿病是影响人群健康的两种主要慢性病，患者需要接受长期的慢性病随访来控制病情。而目前对医防融合下慢性病不同随访形式、随访内容对患者病情控制和健康行为形成的影响了解不足。目的 探讨医防融合背景下慢性病随访对高血压、糖尿病患者健康行为及血压/血糖控制的影响。方法 选取河南宜阳县、湖北咸丰县和山西阳曲县作为研究现场，采集2017-01-01至2022-06-30的基本公共卫生信息系统数据，
【基金项目】
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中国-盖茨基金会农村基本卫生保健项目监测评价研究（CS-2020-20）；
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背景 高血压和糖尿病是影响人群健康的两种主要慢性病，患者需要接受长期的慢性病随访来控制病情。而目前对医防融合下慢性病不同随访形式、随访内容对患者病情控制和健康行为形成的影响了解不足。目的 探讨医防融合背景下慢性病随访对高血压、糖尿病患者健康行为及血压/血糖控制的影响。方法 选取河南宜阳县、湖北咸丰县和山西阳曲县作为研究现场，采集2017-01-01至2022-06-30的基本公共卫生信息系统数据，并于2022年7月开展患者调查，收集患者接受基本公共卫生随访的情况和健康行为、病情控制情况。最终从基本公共卫生信息系统获得102 769名高血压患者数据、26 586名糖尿病患者数据，通过患者调查获得1 172名高血压患者数据、456名糖尿病患者数据。采用多因素Logistic回归分析随访次数达标情况、随访形式、随访内容对患者健康行为和病情控制的影响。结果 2021年高血压患者随访达标（随访次数≥4次/年）率为90.83%（67 709/74 545），糖尿病患者随访达标率为83.35%（13 390/16 065）。随访形式包括入户随访[25.74%（408/1 585）]、机构就诊时随访[58.80%（932/1 585）]、电话或网络随访[15.46%（245/1 585）]，随访内容包括血压与血糖测量[91.15%（1 484/1 628）]、生活方式指导[74.14%（1 207/1 628）]、询问疾病情况[70.02%（1 140/1 628）]、了解用药情况[69.29%（1 128/1 628）]。多因素Logistic回归分析结果显示：随访次数达标的患者血压控制率（OR=1.09,P＜0.05）和血糖控制率更高（OR=1.31,P＜0.05），吸烟饮酒比例更低（OR=0.83,P＜0.05），有定期锻炼习惯的比例更高（OR=1.30,P＜0.05）；随访形式为机构就诊时随访的患者戒烟戒酒（OR=2.38,P＜0.05）、有定期锻炼习惯的比例高于网络或电话随访患者（OR=1.62,P＜0.05），入户随访的患者戒烟戒酒（OR=2.33,P＜0.05）、有定期锻炼习惯的比例高于网络或电话随访患者（OR=2.54,P＜0.05）；随访主要内容为接受生活方式指导、询问疾病情况、了解用药情况的患者血压控制率更高（OR值分别为1.61、1.34、1.62,P均＜0.05），戒烟戒酒比例更高（OR值分别为3.59、3.54、2.91,P均＜0.05），有定期锻炼习惯的比例更高（OR值分别为3.16、2.15、2.45,P均＜0.05）。结论 每年接受至少4次慢性病随访，以就诊时随访、入户随访为随访形式，为患者提供血压/血糖测量、生活方式指导、询问疾病状况和了解用药情况随访服务，与患者血压/血糖控制水平、戒烟戒酒和定期锻炼生活习惯形成有正相关关系。
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