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摘要：目的：分析肱骨髁上骨折保留伸肘装置的手术治疗效果。
方法：2008年1月-2012年12月对我院20例肱骨踝上骨折患者进行了保留伸肘装置的手术治疗。男14例，女6例；年龄为5-8岁，平均年龄为6.2岁；左侧骨折为11例，右侧骨折为9例；按照AO肱骨远端骨折分型，A2型18例，A3型2例；伸直型19例，屈曲型1例。结果本组20例获得1～4年随访，平均2.9年。骨折愈合时间为5～8周，平均6.3周。
结果：本组患者中优18例，良1例，可1例，优良率为95.00%。
结论：保留伸肘装置手术治疗小儿肱骨髁上骨折，手术创伤小，肘关节功能恢复满意，是一种较好的治疗方法。
关键词：肱骨踝上骨折 保留伸肘装置
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0152-01
目前，肘关节骨折是儿童常见的骨骼损伤之一，大约占到儿童骨折的7%-9%，而肱骨踝上骨折在肘关节中占到七成左右，多为5-8岁儿童多发。绝大多数采取的是非手术治疗方法，严重移位的则需手术治疗，如何将手术做精细，并且将并发症降到最低是值得思考的问题。文中所述的手术方法能达到解剖复位，固定满足需要，最大的特点是创伤小，术后肘关节功能恢复快，明显减少该手术后功能障碍的发生。现介绍如下：
1 资料方法
1.1 一般资料。2008年1月-2012年12月对我院20例肱骨踝上骨折患者进行了保留伸肘装置的手术治疗。男14例，女6例；年龄为5-8岁，平均年龄为6.2岁；左侧骨折为11例，右侧骨折为9例；按照AO肱骨远端骨折分型，A2型18例，A3型2例；伸直型19例，屈曲型1例。本组病例未见其他神经及血管损伤合并症。手术治疗尽可能在伤后立即进行，如患者就诊时较晚且肘关节肿胀较著时，常规外固定消肿1～5d后进行手术。平均手术时间延误为32h（2～120h）。
1.2 手术方法。全麻后，患者仰卧位，患肢置于胸前。取肘后正中切口，在鹰嘴处略偏向内侧做“S”型切口，长约12cm，鹰嘴上8cm，下4cm。切开皮肤、皮下组织及筋膜，向两侧游离皮瓣至内、外上髁。在尺侧腕屈肌间寻找并游离尺神经，加以保护。分别从内侧和外侧肌间隙切开或剥离开肱三头肌，暴露肱骨下端。通常剥离范围为8cm；继续向远端分离，内侧沿尺神经沟与尺骨鹰嘴之间切开，外侧沿肱骨外髁外侧缘与尺骨鹰嘴之间锐性剥离，最大程度保留肱三头肌肌腱的宽度。当肘关节屈曲15°时，肱三头肌较好松弛，肌肉提起的高度最大[3]。在肘关节屈曲15°～30°时，分别将肱三头肌向内上、外上提起，向内、外侧牵拉，从两侧暴露骨折近端，以两侧近肱骨内外上髁骨脊为对位标志，两髁侧远端骨膜剥离0.1cm～0.4cm，不超过骺板，以满足对位为宜，尽量避免对骨折远端关节囊及肘后腱下滑囊等关节周围组织的损伤和干扰，清除骨折端的血疑块，整复骨折。从内、外髁各钻入一枚克氏针，将骨折固定。克氏针钻入的方向，应与肱骨纵轴呈35°～45°角，针尖穿过对侧皮质骨，针尾留于皮内或皮外折弯。
1.3 术后处理。术后用石膏托固定屈肘80°～90°，前臂旋后位。术后克氏针根据放射学评估3～6周予以拔除。通常小于6岁患儿可在3周时去除，大于10岁者为6周，钢针拔除后鼓励其功能锻炼。
1.4 结果评价。患者术后随访进行x线肘关节提携角的测量，以及肘关节活动度的临床评估。
2 结果
本组20例获得1～4年随访，平均2.9年。骨折愈合时间为5～8周，平均6.3周。结果：本组患者中优18例，良1例，可1例，优良率为95.00%。
3 讨论
肱骨髁上骨折为儿童最常见的骨折，好发于5～8岁之间，其治疗方法较多，绝大多数肱骨髁上骨折可用非手术治疗，目前国内对肱骨髁上骨折首选闭合复位石膏外固定的治疗已成共识；或先行闭合整复，在“C”形臂X线机下经皮双克氏针交叉固定，效果较为理想。但必须认识到无移位的骨折经石膏或夹板固定仍然有可能发生再移位，而有移位的骨折经手法复位后，虽可达到解剖复位，但2～3天后复查X片发现骨折有部分再移位；尤其在肢体严重肿胀的情况下，同时骨折还有向尺侧或桡侧的侧方移位以及旋转移位；内侧骨皮质的压缩，以及骨折端有碎骨块、骨膜及软组织的嵌入都给闭合复位、固定带来困难。本组20例选择手术治疗，其适应证：①骨折错位严重、闭合复位一次未成功；②骨折端向后外移位或严重危及血管及神经；③骨折超过1周，不能手法整复者；④患儿父母要求做手术者。目前手术切口、入路、固定的选择尚不统一，各有利弊。肘外侧入路，局部解剖简单，切口浅表，软组织损伤少，对肘关节功能影响小；但视野小，手术中骨折复位困难，一枚或两枚克氏针固定不牢固，术后骨折容易移位，并发肘内翻畸形。肘后侧切断肱三头肌入路，虽然显露充分，操作方便，能直视下行骨折复位固定，但术中切断肱三头肌及广泛骨膜剥离，破坏了肘后腱下滑囊，术后肱三头肌与肱骨下端及关节囊广泛粘连，常致肘关节留下严重的屈伸功能障碍。肘后保留伸肘装置入路，根据报道：肘关节屈曲15°，沿肱三头肌内外侧间隙分离8cm时，肱三头肌提起的高度达2.6cm，可以很好地暴露除滑车之外的肱骨下端后部的全部骨面；向内侧或外侧牵拉肱三头肌可以分别清楚地暴露肱骨下端的内外侧，暴露范围超过中线，可以达到肱骨下端宽度的2/3。术中未切断肱三头肌，且手术操作方便，创伤小，手术时间短。肱三头肌的保留和关节周围组织的免干扰，在术后肘关节功能锻炼过程中起到类似张力带的作用，固定的骨折更稳定，术后功能恢复时间短，20例患者无1例发生术后伸屈功能障碍。值得注意的是术中将尺神经前移，以防止迟发性尺神经炎的发生。
方法：2008年1月-2012年12月对我院20例肱骨踝上骨折患者进行了保留伸肘装置的手术治疗。男14例，女6例；年龄为5-8岁，平均年龄为6.2岁；左侧骨折为11例，右侧骨折为9例；按照AO肱骨远端骨折分型，A2型18例，A3型2例；伸直型19例，屈曲型1例。结果本组20例获得1～4年随访，平均2.9年。骨折愈合时间为5～8周，平均6.3周。
结果：本组患者中优18例，良1例，可1例，优良率为95.00%。
结论：保留伸肘装置手术治疗小儿肱骨髁上骨折，手术创伤小，肘关节功能恢复满意，是一种较好的治疗方法。
关键词：肱骨踝上骨折 保留伸肘装置
【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2013）06-0152-01
目前，肘关节骨折是儿童常见的骨骼损伤之一，大约占到儿童骨折的7%-9%，而肱骨踝上骨折在肘关节中占到七成左右，多为5-8岁儿童多发。绝大多数采取的是非手术治疗方法，严重移位的则需手术治疗，如何将手术做精细，并且将并发症降到最低是值得思考的问题。文中所述的手术方法能达到解剖复位，固定满足需要，最大的特点是创伤小，术后肘关节功能恢复快，明显减少该手术后功能障碍的发生。现介绍如下：
1 资料方法
1.1 一般资料。2008年1月-2012年12月对我院20例肱骨踝上骨折患者进行了保留伸肘装置的手术治疗。男14例，女6例；年龄为5-8岁，平均年龄为6.2岁；左侧骨折为11例，右侧骨折为9例；按照AO肱骨远端骨折分型，A2型18例，A3型2例；伸直型19例，屈曲型1例。本组病例未见其他神经及血管损伤合并症。手术治疗尽可能在伤后立即进行，如患者就诊时较晚且肘关节肿胀较著时，常规外固定消肿1～5d后进行手术。平均手术时间延误为32h（2～120h）。
1.2 手术方法。全麻后，患者仰卧位，患肢置于胸前。取肘后正中切口，在鹰嘴处略偏向内侧做“S”型切口，长约12cm，鹰嘴上8cm，下4cm。切开皮肤、皮下组织及筋膜，向两侧游离皮瓣至内、外上髁。在尺侧腕屈肌间寻找并游离尺神经，加以保护。分别从内侧和外侧肌间隙切开或剥离开肱三头肌，暴露肱骨下端。通常剥离范围为8cm；继续向远端分离，内侧沿尺神经沟与尺骨鹰嘴之间切开，外侧沿肱骨外髁外侧缘与尺骨鹰嘴之间锐性剥离，最大程度保留肱三头肌肌腱的宽度。当肘关节屈曲15°时，肱三头肌较好松弛，肌肉提起的高度最大[3]。在肘关节屈曲15°～30°时，分别将肱三头肌向内上、外上提起，向内、外侧牵拉，从两侧暴露骨折近端，以两侧近肱骨内外上髁骨脊为对位标志，两髁侧远端骨膜剥离0.1cm～0.4cm，不超过骺板，以满足对位为宜，尽量避免对骨折远端关节囊及肘后腱下滑囊等关节周围组织的损伤和干扰，清除骨折端的血疑块，整复骨折。从内、外髁各钻入一枚克氏针，将骨折固定。克氏针钻入的方向，应与肱骨纵轴呈35°～45°角，针尖穿过对侧皮质骨，针尾留于皮内或皮外折弯。
1.3 术后处理。术后用石膏托固定屈肘80°～90°，前臂旋后位。术后克氏针根据放射学评估3～6周予以拔除。通常小于6岁患儿可在3周时去除，大于10岁者为6周，钢针拔除后鼓励其功能锻炼。
1.4 结果评价。患者术后随访进行x线肘关节提携角的测量，以及肘关节活动度的临床评估。
2 结果
本组20例获得1～4年随访，平均2.9年。骨折愈合时间为5～8周，平均6.3周。结果：本组患者中优18例，良1例，可1例，优良率为95.00%。
3 讨论
肱骨髁上骨折为儿童最常见的骨折，好发于5～8岁之间，其治疗方法较多，绝大多数肱骨髁上骨折可用非手术治疗，目前国内对肱骨髁上骨折首选闭合复位石膏外固定的治疗已成共识；或先行闭合整复，在“C”形臂X线机下经皮双克氏针交叉固定，效果较为理想。但必须认识到无移位的骨折经石膏或夹板固定仍然有可能发生再移位，而有移位的骨折经手法复位后，虽可达到解剖复位，但2～3天后复查X片发现骨折有部分再移位；尤其在肢体严重肿胀的情况下，同时骨折还有向尺侧或桡侧的侧方移位以及旋转移位；内侧骨皮质的压缩，以及骨折端有碎骨块、骨膜及软组织的嵌入都给闭合复位、固定带来困难。本组20例选择手术治疗，其适应证：①骨折错位严重、闭合复位一次未成功；②骨折端向后外移位或严重危及血管及神经；③骨折超过1周，不能手法整复者；④患儿父母要求做手术者。目前手术切口、入路、固定的选择尚不统一，各有利弊。肘外侧入路，局部解剖简单，切口浅表，软组织损伤少，对肘关节功能影响小；但视野小，手术中骨折复位困难，一枚或两枚克氏针固定不牢固，术后骨折容易移位，并发肘内翻畸形。肘后侧切断肱三头肌入路，虽然显露充分，操作方便，能直视下行骨折复位固定，但术中切断肱三头肌及广泛骨膜剥离，破坏了肘后腱下滑囊，术后肱三头肌与肱骨下端及关节囊广泛粘连，常致肘关节留下严重的屈伸功能障碍。肘后保留伸肘装置入路，根据报道：肘关节屈曲15°，沿肱三头肌内外侧间隙分离8cm时，肱三头肌提起的高度达2.6cm，可以很好地暴露除滑车之外的肱骨下端后部的全部骨面；向内侧或外侧牵拉肱三头肌可以分别清楚地暴露肱骨下端的内外侧，暴露范围超过中线，可以达到肱骨下端宽度的2/3。术中未切断肱三头肌，且手术操作方便，创伤小，手术时间短。肱三头肌的保留和关节周围组织的免干扰，在术后肘关节功能锻炼过程中起到类似张力带的作用，固定的骨折更稳定，术后功能恢复时间短，20例患者无1例发生术后伸屈功能障碍。值得注意的是术中将尺神经前移，以防止迟发性尺神经炎的发生。