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（新渥镇中心卫生院 浙江 磐安 322305）
【中图分类号】R281 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515（2011）09-0139-02
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺实质性炎症。临床上起病急骤，以高热，寒战，咳嗽，血痰及胸痛为主要特征［1］。近年来随着基层医疗事业的快速发展，诊疗水平的不断提高，肺炎的诊治及时性也得到大大提高。但是由于抗菌药物的广泛应用，耐药菌的不断增多，使得本病的起病方式，症状以及X线改变均不典型，在肺炎的诊断和鉴别诊断中引起诸多困难。因此，进一步提高社区医师的诊断水平，不断提高诊断准确性是必要的。我们对2010年1～12月全院门诊肺炎病人的诊治进行了回顾性分析，以总结肺炎链球菌肺炎的诊治经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 基本资料。新渥镇位于磐安县城西南部，总面积54平方公里，辖19个行政村，共有1.6万人口。中心卫生院现有全科医生6人。2010年1～12月门诊病人共计43238例。其中肺炎病人70例。男39例，女31例，年龄3.5～81.5岁。
1.2 方法。对肺炎病人的诊治进行回顾性分析和总结，包括诊断要点、辅助检查、鉴别诊断等，归纳诊断和治疗体会。
2 结果
70例肺炎病人经治疗后痊愈57例，占81.43%；好转8例，占11.43%；治疗2-3天后转诊至县人民医院5例，占7.14%。经过随访，无死亡病例。
3 讨论
3.1 肺炎为内、儿科常见病之一，可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。气候骤变时机体抵抗力降低时发病较多，冬春季多见，可能与呼吸道病毒感染流行有一定关系。细菌性肺炎中以肺炎链球菌肺炎最为常见。
3.2 肺炎链球菌肺炎的诊断要点应注意三个方面：①症状：起病前常有受凉，淋雨，疲劳等，多数有上呼吸道前驱症状，起病多急剧。突发高热、寒战，肌肉酸痛，纳差、疲乏和烦躁不安。体温可高达40～41℃。呼吸急促达40～60次/分，呼气呻吟，鼻扇，面色潮红或紫绀。可有患侧胸部疼痛，放射至肩部或腹部，患儿多卧于病侧。最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐，少数患儿有腹痛，有时易误诊为阑尾炎。幼儿可有腹泻。轻症者神志清醒，少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激症状。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现，常被误认为中枢神经系统疾病。严重病例可伴发感染性休克，甚至有因脑水肿而发生脑疝者。②体征：早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。病程第2～3日肺实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管性呼吸音等。消散期可听到湿罗音。也有少数病例始终不见胸部异常体征。③辅助检查：X线检查早期可见肺纹理加深或限于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段，经治疗后逐渐消散。少数病例出现胸腔积液。实验室检查见白细胞及中性粒细胞明显增高，白细胞总数可达20×109/L以上，但也有少数病人的白细胞总数低下，常示病情严重。C反应蛋白阳性。有条件的可采血、尿标本用CLEIA、ELISA等方法检测肺炎链球菌荚膜抗原，肺炎链球菌抗体作辅助诊断。
3.3 该病早期缺乏咳嗽和胸部体征时，易与其它急性热病相混。如同时有呕吐、头痛、谵妄或惊厥等脑征，则应与中枢神经系统传染病及中毒型菌痢区别。有时腹痛和呕吐很明显，特别在右下叶发生肺炎时，可刺激膈肌以致右下腹也出现腹痛，很象急性阑尾炎。鉴别时应注意肺炎患儿的腹部压痛不限于右下腹，腹肌痉挛可在轻缓的压力下消失，并无深层压痛。此外患大叶肺炎时，体温和白细胞总数一般均较急性阑尾炎更高。支气管结核合并肺段病变或干酪性肺炎的体征与X线所见，可与大叶肺炎相似，但发病较缓，肺部阴影消失缓慢，结核菌素试验阳性，有助于结核诊断。此外应与其它病原引起的肺炎如肺炎杆菌肺炎、支原体肺炎相鉴别。
3.4 绝大多数肺炎链球菌菌株仍对青霉素敏感，一般应用青霉素G可迅速治愈。用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定：对于成年轻症患者，可用240万U/d，分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射6O万U。病情稍重者，宜用青霉素G 240万-480万U/d，分次静脉滴注，每6-8小时1次；重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万U/d，分4次静脉滴注。小儿患者根据体重计算药量。对青霉素过敏者或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头抱曲松等药物；多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。治疗应持续1～2周或完全退热后3～5天。
3.5 对晚期就诊者必须注意较常见的并发症，如脓胸、肺脓肿、心包炎、心肌炎及中毒性肝炎，而给予适当的治疗。肺炎链球菌并不产生真正的外毒素，荚膜多糖抗原也不会引起组织坏死。因而大叶肺炎愈后通常不会遗留肺损伤。但是多叶肺炎遗留在肺中的瘢痕偶可引起慢性限制性肺疾患。
3.6 建议患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。禁用抑制呼吸的镇静药。
3.7 易发肺炎的高危人群可用多价肺炎链球菌多糖疫苗预防［4］。该疫苗是将肺炎球菌杀死，提取其荚膜多糖制成的，接种后诱发产生抗体，可有效预防肺炎球菌肺炎和败血症，对90%的肺炎球菌产生免疫力。该疫苗经一次注射后，15天产生保护性抗体，保护期至少持续五年；必要时，在一次注射后第六年再注射一次。
综上所述，基层社区医师在诊治肺炎链球菌肺炎过程中，应仔细掌握患者症状和体征，根据实际条件科学利用辅助检查进行诊断和鉴别诊断。
参考文献
［1］ 王信琪，党瑜华，夏冰等.大内科学［M］.河南：河南医科大学出版社，2000,7（1）：134-136
［2］ 张茵.肺炎链球菌肺炎的诊断与鉴别诊断［J］.中外健康文摘.2011,8（20）:44-45
［3］ 任凤华.肺炎链球菌肺炎的临床疗效探讨［J］.中国民族民间医药,2009,18（6）:111
［4］ 陆敏.儿童肺炎链球菌感染与疫苗［J］.中国小儿急救医学,2010（5）:392-396
【中图分类号】R281 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515（2011）09-0139-02
肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌引起的肺实质性炎症。临床上起病急骤，以高热，寒战，咳嗽，血痰及胸痛为主要特征［1］。近年来随着基层医疗事业的快速发展，诊疗水平的不断提高，肺炎的诊治及时性也得到大大提高。但是由于抗菌药物的广泛应用，耐药菌的不断增多，使得本病的起病方式，症状以及X线改变均不典型，在肺炎的诊断和鉴别诊断中引起诸多困难。因此，进一步提高社区医师的诊断水平，不断提高诊断准确性是必要的。我们对2010年1～12月全院门诊肺炎病人的诊治进行了回顾性分析，以总结肺炎链球菌肺炎的诊治经验，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 基本资料。新渥镇位于磐安县城西南部，总面积54平方公里，辖19个行政村，共有1.6万人口。中心卫生院现有全科医生6人。2010年1～12月门诊病人共计43238例。其中肺炎病人70例。男39例，女31例，年龄3.5～81.5岁。
1.2 方法。对肺炎病人的诊治进行回顾性分析和总结，包括诊断要点、辅助检查、鉴别诊断等，归纳诊断和治疗体会。
2 结果
70例肺炎病人经治疗后痊愈57例，占81.43%；好转8例，占11.43%；治疗2-3天后转诊至县人民医院5例，占7.14%。经过随访，无死亡病例。
3 讨论
3.1 肺炎为内、儿科常见病之一，可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致病微生物，以及放射线、吸入性异物等理化因素引起。气候骤变时机体抵抗力降低时发病较多，冬春季多见，可能与呼吸道病毒感染流行有一定关系。细菌性肺炎中以肺炎链球菌肺炎最为常见。
3.2 肺炎链球菌肺炎的诊断要点应注意三个方面：①症状：起病前常有受凉，淋雨，疲劳等，多数有上呼吸道前驱症状，起病多急剧。突发高热、寒战，肌肉酸痛，纳差、疲乏和烦躁不安。体温可高达40～41℃。呼吸急促达40～60次/分，呼气呻吟，鼻扇，面色潮红或紫绀。可有患侧胸部疼痛，放射至肩部或腹部，患儿多卧于病侧。最初数日多咳嗽不重，无痰，后可有痰呈铁锈色。早期多有呕吐，少数患儿有腹痛，有时易误诊为阑尾炎。幼儿可有腹泻。轻症者神志清醒，少数患儿出现头痛、颈强直等脑膜刺激症状。重症时可有惊厥、谵妄及昏迷等中毒性脑病的表现，常被误认为中枢神经系统疾病。严重病例可伴发感染性休克，甚至有因脑水肿而发生脑疝者。②体征：早期只有轻度叩诊浊音或呼吸音减弱。病程第2～3日肺实变后有典型叩诊浊音、语颤增强及管性呼吸音等。消散期可听到湿罗音。也有少数病例始终不见胸部异常体征。③辅助检查：X线检查早期可见肺纹理加深或限于一个节段的浅薄阴影，以后有大片阴影均匀而致密，占全肺叶或一个节段，经治疗后逐渐消散。少数病例出现胸腔积液。实验室检查见白细胞及中性粒细胞明显增高，白细胞总数可达20×109/L以上，但也有少数病人的白细胞总数低下，常示病情严重。C反应蛋白阳性。有条件的可采血、尿标本用CLEIA、ELISA等方法检测肺炎链球菌荚膜抗原，肺炎链球菌抗体作辅助诊断。
3.3 该病早期缺乏咳嗽和胸部体征时，易与其它急性热病相混。如同时有呕吐、头痛、谵妄或惊厥等脑征，则应与中枢神经系统传染病及中毒型菌痢区别。有时腹痛和呕吐很明显，特别在右下叶发生肺炎时，可刺激膈肌以致右下腹也出现腹痛，很象急性阑尾炎。鉴别时应注意肺炎患儿的腹部压痛不限于右下腹，腹肌痉挛可在轻缓的压力下消失，并无深层压痛。此外患大叶肺炎时，体温和白细胞总数一般均较急性阑尾炎更高。支气管结核合并肺段病变或干酪性肺炎的体征与X线所见，可与大叶肺炎相似，但发病较缓，肺部阴影消失缓慢，结核菌素试验阳性，有助于结核诊断。此外应与其它病原引起的肺炎如肺炎杆菌肺炎、支原体肺炎相鉴别。
3.4 绝大多数肺炎链球菌菌株仍对青霉素敏感，一般应用青霉素G可迅速治愈。用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定：对于成年轻症患者，可用240万U/d，分3次肌内注射，或用普鲁卡因青霉素每12小时肌内注射6O万U。病情稍重者，宜用青霉素G 240万-480万U/d，分次静脉滴注，每6-8小时1次；重症及并发脑膜炎者，可增至1000万-3000万U/d，分4次静脉滴注。小儿患者根据体重计算药量。对青霉素过敏者或耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头抱曲松等药物；多重耐药菌株感染者可用万古霉素、替考拉宁等。治疗应持续1～2周或完全退热后3～5天。
3.5 对晚期就诊者必须注意较常见的并发症，如脓胸、肺脓肿、心包炎、心肌炎及中毒性肝炎，而给予适当的治疗。肺炎链球菌并不产生真正的外毒素，荚膜多糖抗原也不会引起组织坏死。因而大叶肺炎愈后通常不会遗留肺损伤。但是多叶肺炎遗留在肺中的瘢痕偶可引起慢性限制性肺疾患。
3.6 建议患者应卧床休息，注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化，注意防止休克。剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗、脱水及干扰真实热型，导致临床判断错误。禁用抑制呼吸的镇静药。
3.7 易发肺炎的高危人群可用多价肺炎链球菌多糖疫苗预防［4］。该疫苗是将肺炎球菌杀死，提取其荚膜多糖制成的，接种后诱发产生抗体，可有效预防肺炎球菌肺炎和败血症，对90%的肺炎球菌产生免疫力。该疫苗经一次注射后，15天产生保护性抗体，保护期至少持续五年；必要时，在一次注射后第六年再注射一次。
综上所述，基层社区医师在诊治肺炎链球菌肺炎过程中，应仔细掌握患者症状和体征，根据实际条件科学利用辅助检查进行诊断和鉴别诊断。
参考文献
［1］ 王信琪，党瑜华，夏冰等.大内科学［M］.河南：河南医科大学出版社，2000,7（1）：134-136
［2］ 张茵.肺炎链球菌肺炎的诊断与鉴别诊断［J］.中外健康文摘.2011,8（20）:44-45
［3］ 任凤华.肺炎链球菌肺炎的临床疗效探讨［J］.中国民族民间医药,2009,18（6）:111
［4］ 陆敏.儿童肺炎链球菌感染与疫苗［J］.中国小儿急救医学,2010（5）:392-396