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【摘 要】目的：探讨侧块螺钉在颈椎单开门手术中应用的临床经验。方法：对2010年7月至2013年8月间共15例行侧块螺钉固定的患者进行随访分析。颈椎后路单开门手术4例，颈椎单开门加后路固定11例，其中发育性颈椎管狭窄6例，颈椎多节段退变压迫脊髓8例，无骨折脱位脊髓损伤1例。结果：本组15例均获得随访，术后随访6月-3年，平均随访13个月。脊髓功能评定采用日本骨科协会17分法（JOA）：术后改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%，本组平均术后JOA评分提高4-6分，优良率77%，术后2周内患者症状均有明显改善。术后3-6月X线显示固定节段生理弧度正常，术后极少出现颈部后肌肉，软组织牵拉性疼痛，未发现结扎线断裂，未发现再关门现象，铰链侧融合良好。结论：颈椎侧块螺钉固定能改善颈痛，能提供较稳定的固定，避免再关门，是颈椎后路单开门辅助治疗十分有效的方法。
【关键词】颈椎病；侧块螺钉；内固定
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0604-01
颈椎病是骨科常见病，多发病。对发育性颈椎管狭窄，长节段后纵韧带骨化症或黄韧带骨化症，颈椎多节段退行性改变引起脊髓或神经根受累者，多节段椎体不稳者，无骨折脱位脊髓损伤者及颈椎病一期行前路减压固定症状无缓解者，临床上多采用颈椎后路单开门椎板成形椎管扩大术治疗。以往我们用丝线将棘突基底部缝合固定于门轴侧的关节囊或椎体旁肌肉上固定，并发症较多，较常见为术后再关门、颈椎轴性疼痛等。自2010年7月至2013年8月，我们应用颈椎后路单开门椎板成形椎管扩大术（门轴侧侧块螺钉刚性悬吊）取得了较好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料：15例中，男11例，女4例，年龄44-75岁，平均年龄62岁。颈椎后路单开门手术4例，颈椎单开门加后路固定11例，其中发育性颈椎管狭窄6例，颈椎多节段退变压迫脊髓8例，无骨折脱位脊髓损伤1例。
手术方法：全身麻醉成功后，患者取俯卧位，腹部悬空， Mayfield头架固定[1]头颈部，颈部适度前屈。根据减压范围取颈后正中切口，逐层切开，显露C2至C7棘突，两侧椎板，侧块及关节突。根据颈椎不稳的范围或棘突悬吊位置，在预先设计好的侧块上行侧块螺钉固定，选择螺钉的入点和方向采用Magerl法[2]，进钉点在侧块中点内侧1mm处，选择3.5mm长12mm的螺钉。在需要开门的节段棘突基底部开孔，并以PDS-Ⅱ线穿孔备用，一般选择症状较重的一侧作为开门侧，对侧为门轴侧，开门侧用椎板咬骨钳，沿椎板的关节突内侧缘，自上而下，或自下而上将椎板全层完全切断，显示硬膜囊。开门的椎节数根据病变范围而定，通常4个或5个节段，即颈3～6或颈3～7。铰链侧只需把椎板外侧缘皮质骨磨除。将每节椎节间黄韧带切除并分离但保留上下端黄韧带的完整。将椎板扳向铰链侧，使铰链侧内层椎板皮质骨造成折断状，但仍有部分皮质连续，使椎板形成开门状态。椎板切开间隙扩张越大，椎管矢状径增加越大，如每增加1mm，则直径增大0.5mm。一般扩大6～8mm已足够。收紧丝线并打结固定于相对应的侧快螺钉上， ，保留开门宽度约1-1.5cm。切断C6和C7棘突过长部分。置引流，逐层缝合。
1.2 術后应用地塞米松5-7d，神经营养药物3-6月，同时注意防止胃部并发症；第2天即可戴颈托下地活动，并应戴颈托保护3个月。
2 结果
本组15例均获得随访，术后随访6月-3年，平均随访13个月。脊髓功能评定采用日本骨科协会17分法（JOA）：术后改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%，本组平均术后JOA评分提高4-6分，优良率77%，术后2周内患者症状均有明显改善。术后3-6月X线显示固定节段生理弧度正常，术后极少出现颈部后肌肉，软组织牵拉性疼痛，未发现结扎线断裂，未发现再关门现象，铰链侧融合良好。
3 讨论
颈椎后路单开门减压术是治疗颈椎病常用的手术方法。原先我们采用的单开门减压术，是用丝线将棘突基底部缝合固定于门轴侧的关节囊或椎旁肌肉上，而我们现在采用丝将棘突基底部缝合固定于侧块螺钉，必要时可一期固定融合不稳定椎体节段，其优势明显优于传统固定方法。
3.1明显降低了术后颈部肌肉、软组织牵拉痛的发生率：传统手术方法是将丝线将棘突基底部缝合固定于门轴侧的关节囊或椎旁肌肉上，颈椎屈伸及旋转运动，互相牵拉，引起颈部后疼痛。本手术方法是将棘突固定与相对应的侧快螺钉上，而不是关节囊、周围组织及椎板上。棘突与螺钉之间运动幅度较小，不牵拉关节囊及周围软组织，故术后软组织牵拉痛发生率明显降低。本组无1例出现颈部后疼痛。
3.2增加脊柱稳定性：颈椎后路单开门扩大成形术由于保留了大部分颈椎后部结构，能维持术后颈椎稳定性，如术前判断颈椎不稳或术中判断颈椎不稳，可一期行侧块螺钉加钛棒固定植骨融合。
3.3术后门轴侧椎板不愈合的机率明显降低：传统术式，由于棘突与关节囊软组织间的“软固定”，门轴侧V形骨槽骨质相互运动，颈部屈伸旋转活动时运动幅度较大，不利此处骨质的愈合。本手术方法，V形骨槽骨质相互运动幅度较小，有利此处骨质的愈合。
3.4避免术后再关门：棘突与关节囊或软组织之间相互运动幅度较大，丝线长期摩擦可能断裂，可能造成再关门。本手术方法，棘突与侧块螺钉之间由弹性较少坚强的PDS-Ⅱ线固定，相对运动幅度较小，固定可靠，本组病例无再关门现象。
3.5后路保留开门宽度约1-1.5cm，大大增宽了椎管的前后经，后方直接减压，颈髓向后方漂移而达到直接减压[3]。
3.6不足之处及注意事项：①内固定松动，椎动脉，神经根损伤，脊髓损伤；②颈椎后凸，因为脊髓无法后移而难以达到充分减压视为禁忌症；③颈椎骨质疏松，螺钉固定不可靠应慎用；④术者应熟悉侧块局部解剖及毗邻关系，掌握侧块螺钉Magerl法，以免损伤临近组织的损伤，引起严重后果；⑤术中开门操作时注意保留各椎板间的棘间韧带的完整，以达到C3-7开门的整体完整性[4]。
综上所述，侧块螺钉应用颈椎病单开门手术中，手术方法简单，大大减少手术并发症，手术效果满意，值得推广。
参考文献：
[1] Baerts WD ，de Lange JJ，Booij LH，et al.Complicationsof the mayfield skull clamp[J].Anesthesiology，1984，61（4）：460-461.
[2] Aebi M，Thalgott Js，Webb JK，党耕町.AO/ASIF脊柱内固定[M].北京：人民卫生出版社，2000.47-50.
[3] 吴文坚，梁裕，等.改良的单开门椎板成形术治疗脊髓型颈椎病[J].颈腰痛杂志，2005，26（2）：102-104.
[4] 张学利，夏英鹏，等.FASTIN锚钉在颈椎单开门椎管成形术中的应用[J].中国矫形外科杂志，2009，4（256）：1005.
【关键词】颈椎病；侧块螺钉；内固定
【中图分类号】R68 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）10-0604-01
颈椎病是骨科常见病，多发病。对发育性颈椎管狭窄，长节段后纵韧带骨化症或黄韧带骨化症，颈椎多节段退行性改变引起脊髓或神经根受累者，多节段椎体不稳者，无骨折脱位脊髓损伤者及颈椎病一期行前路减压固定症状无缓解者，临床上多采用颈椎后路单开门椎板成形椎管扩大术治疗。以往我们用丝线将棘突基底部缝合固定于门轴侧的关节囊或椎体旁肌肉上固定，并发症较多，较常见为术后再关门、颈椎轴性疼痛等。自2010年7月至2013年8月，我们应用颈椎后路单开门椎板成形椎管扩大术（门轴侧侧块螺钉刚性悬吊）取得了较好疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料：15例中，男11例，女4例，年龄44-75岁，平均年龄62岁。颈椎后路单开门手术4例，颈椎单开门加后路固定11例，其中发育性颈椎管狭窄6例，颈椎多节段退变压迫脊髓8例，无骨折脱位脊髓损伤1例。
手术方法：全身麻醉成功后，患者取俯卧位，腹部悬空， Mayfield头架固定[1]头颈部，颈部适度前屈。根据减压范围取颈后正中切口，逐层切开，显露C2至C7棘突，两侧椎板，侧块及关节突。根据颈椎不稳的范围或棘突悬吊位置，在预先设计好的侧块上行侧块螺钉固定，选择螺钉的入点和方向采用Magerl法[2]，进钉点在侧块中点内侧1mm处，选择3.5mm长12mm的螺钉。在需要开门的节段棘突基底部开孔，并以PDS-Ⅱ线穿孔备用，一般选择症状较重的一侧作为开门侧，对侧为门轴侧，开门侧用椎板咬骨钳，沿椎板的关节突内侧缘，自上而下，或自下而上将椎板全层完全切断，显示硬膜囊。开门的椎节数根据病变范围而定，通常4个或5个节段，即颈3～6或颈3～7。铰链侧只需把椎板外侧缘皮质骨磨除。将每节椎节间黄韧带切除并分离但保留上下端黄韧带的完整。将椎板扳向铰链侧，使铰链侧内层椎板皮质骨造成折断状，但仍有部分皮质连续，使椎板形成开门状态。椎板切开间隙扩张越大，椎管矢状径增加越大，如每增加1mm，则直径增大0.5mm。一般扩大6～8mm已足够。收紧丝线并打结固定于相对应的侧快螺钉上， ，保留开门宽度约1-1.5cm。切断C6和C7棘突过长部分。置引流，逐层缝合。
1.2 術后应用地塞米松5-7d，神经营养药物3-6月，同时注意防止胃部并发症；第2天即可戴颈托下地活动，并应戴颈托保护3个月。
2 结果
本组15例均获得随访，术后随访6月-3年，平均随访13个月。脊髓功能评定采用日本骨科协会17分法（JOA）：术后改善率=（术后评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%，本组平均术后JOA评分提高4-6分，优良率77%，术后2周内患者症状均有明显改善。术后3-6月X线显示固定节段生理弧度正常，术后极少出现颈部后肌肉，软组织牵拉性疼痛，未发现结扎线断裂，未发现再关门现象，铰链侧融合良好。
3 讨论
颈椎后路单开门减压术是治疗颈椎病常用的手术方法。原先我们采用的单开门减压术，是用丝线将棘突基底部缝合固定于门轴侧的关节囊或椎旁肌肉上，而我们现在采用丝将棘突基底部缝合固定于侧块螺钉，必要时可一期固定融合不稳定椎体节段，其优势明显优于传统固定方法。
3.1明显降低了术后颈部肌肉、软组织牵拉痛的发生率：传统手术方法是将丝线将棘突基底部缝合固定于门轴侧的关节囊或椎旁肌肉上，颈椎屈伸及旋转运动，互相牵拉，引起颈部后疼痛。本手术方法是将棘突固定与相对应的侧快螺钉上，而不是关节囊、周围组织及椎板上。棘突与螺钉之间运动幅度较小，不牵拉关节囊及周围软组织，故术后软组织牵拉痛发生率明显降低。本组无1例出现颈部后疼痛。
3.2增加脊柱稳定性：颈椎后路单开门扩大成形术由于保留了大部分颈椎后部结构，能维持术后颈椎稳定性，如术前判断颈椎不稳或术中判断颈椎不稳，可一期行侧块螺钉加钛棒固定植骨融合。
3.3术后门轴侧椎板不愈合的机率明显降低：传统术式，由于棘突与关节囊软组织间的“软固定”，门轴侧V形骨槽骨质相互运动，颈部屈伸旋转活动时运动幅度较大，不利此处骨质的愈合。本手术方法，V形骨槽骨质相互运动幅度较小，有利此处骨质的愈合。
3.4避免术后再关门：棘突与关节囊或软组织之间相互运动幅度较大，丝线长期摩擦可能断裂，可能造成再关门。本手术方法，棘突与侧块螺钉之间由弹性较少坚强的PDS-Ⅱ线固定，相对运动幅度较小，固定可靠，本组病例无再关门现象。
3.5后路保留开门宽度约1-1.5cm，大大增宽了椎管的前后经，后方直接减压，颈髓向后方漂移而达到直接减压[3]。
3.6不足之处及注意事项：①内固定松动，椎动脉，神经根损伤，脊髓损伤；②颈椎后凸，因为脊髓无法后移而难以达到充分减压视为禁忌症；③颈椎骨质疏松，螺钉固定不可靠应慎用；④术者应熟悉侧块局部解剖及毗邻关系，掌握侧块螺钉Magerl法，以免损伤临近组织的损伤，引起严重后果；⑤术中开门操作时注意保留各椎板间的棘间韧带的完整，以达到C3-7开门的整体完整性[4]。
综上所述，侧块螺钉应用颈椎病单开门手术中，手术方法简单，大大减少手术并发症，手术效果满意，值得推广。
参考文献：
[1] Baerts WD ，de Lange JJ，Booij LH，et al.Complicationsof the mayfield skull clamp[J].Anesthesiology，1984，61（4）：460-461.
[2] Aebi M，Thalgott Js，Webb JK，党耕町.AO/ASIF脊柱内固定[M].北京：人民卫生出版社，2000.47-50.
[3] 吴文坚，梁裕，等.改良的单开门椎板成形术治疗脊髓型颈椎病[J].颈腰痛杂志，2005，26（2）：102-104.
[4] 张学利，夏英鹏，等.FASTIN锚钉在颈椎单开门椎管成形术中的应用[J].中国矫形外科杂志，2009，4（256）：1005.