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【摘 要】目的：探讨前置胎盘引产后大出血的护理方法。方法：回顾分析12例前置胎盘引产后大出血患者临床护理资料。结果：12例产后大出血患者，经及时抢救及正确护理，均救治成功，痊愈出院。结论：护士熟练的掌握护理知识，对患者的情况作出正确的判断和处理，发生产后大出血，增加血容量，尽快止血，实施针对性的护理是抢救成功的关键。
【关键词】前置胎盘；阴道大出血；护理体会
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0213-02
中期妊娠胎盘前置状态是指妊娠13～27周胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，孕中期胎盘前置状态同样存在产前、产时、产后大出血的危险，而计划生育引产多发生在孕中期，本文回顾性分析12例因计划外孕合并胎盘前置状态引产发生阴道大出血患者的临床资料，均经及时的抢救及护理，救治成功，现将护理措施及体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料2010年1月～2013年10月本站收治因计划外孕引产者中，合并胎盘前置状态致引产后大出血患者12例，年龄20～35岁，孕期13～27周，其中孕期13～16周3例，17～20周4例，21～24周3例，24～27周2例；初产妇4例，经产妇8例，所有产妇均有流产史，其中5例有剖宫产史， 4例引产前有阴道出血史
1.2引产方法：①边缘型或部分前置胎盘用米非司酮配伍依沙吖啶引产10例，其中5例孕周小于18周，有出血倾向者行钳刮术；②中央性前置胎盘行剖宫产2例。
1.3结果12例胎盘前置状态中期引产后大出血患者，其中 4例出现出血性休克，经及时抢救及正确护理，均救治成功，无并发症发生，均痊愈出院。
2 护理措施
2.1 做好心理护理，制定大出血急救准备。由于前置胎盘患者出现无痛性阴道流血，通常会产生紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，护士应针对性进行心理护理，术前告知孕妇及家属在手术过程中可能由于前置胎盘引起大出血，使她们对可能出现的产后出血、切除子宫等不良后果有足够的心理准备，避免医疗纠纷。准确评估患者阴道流血情况，启动抢救小组，做好抢救准备。持续心电监护，高流量吸氧6 一8 升/分。按医嘱完成各项实验室检查，做好输液、输血的准备工作。抽血做血交叉，血液分析，血凝四项等各项生化检查并备皮， 留置导尿，备好产科常用抢救药品，快速输入液体[1]。
2.2 加强生命体征的观察，正确处理失血性休克。严密监测病情，每半小时监测、记录呼吸、血压、心率、脉搏生命体征的变化，及时发现休克先兆，每10m in测血压1次， 观察并评估阴道流血量、性状、有无血块、有无宫缩及强度等，准确估计失血量。建立良好的静脉通道， 用16号静脉留置针开放2 路静脉，在出现产后出血全力抢救时，保证各路静脉的快速、通畅，一路快速输入药物，一路输血。根据患者出血量、中心静脉压、药物的性质等情况随时调节输血、输液的速度和量。准确掌握输血输液的时机，输血尽量在活动性出血控制以后进行，以免输入的血液从病灶流出。在出血控制前尽量输入平衡液及代血浆， 重视细胞外液的补充是抢救失血性休克的重要措施。在出血控制前尽量输入平衡液及代血浆， 重视细胞外液的补充是抢救失血性休克的重要措施。输血前应用地塞米松10 m g静脉推注， 防止输血反应。输血前需严格“ 三查八对”，需2人核对无误后方可输注[2]。注意感染相关的体征，如体温升高，脉搏增快、子宫压痛阴道分泌物有臭味等，如有异常及时报告医生给予处理。
2.3产程护理 产妇出现规律宫缩后，注意宫口扩张情况及宫缩强度，出现宫缩乏力者遵医嘱使用缩宫素，缩宫素应从小剂量开始，根据根据宫缩每 15-30 分钟调整 1 次，增加浓度不超过10u， 滴速每分钟不超过 30 滴，直至有规律宫缩，强度中等，若出现宫缩过强立即停止滴注。当宫口开至 2～3cm 宫缩较强时，遵医嘱静脉推注地西泮，速度不宜太快。人工破膜应选在宫缩间歇时，破膜后宫缩时先露可下降压迫胎盘达到止血作用。产前禁止肛查和灌肠，以防再次诱发大出血。胎盘娩出后及时给予缩宫素，胎膜残留者应及时清宫；对胎盘粘连者进行人工剥离胎盘术，术中注意瘢痕处胎盘植入的可能，避免强行剥离 剥离困难并出血多时立即停止徒手剥离胎盘，迅速建立静脉通道输液， 输血、 吸氧、 保暖、 严密观察生命体征变化直至脱离危险期[3、4]。
2.4术后实施优质护理服务。对前置胎盘产后出血病人应实行二级护理查房，根据患者的病情及时采取有效护理措施，加强血压、脉搏、呼吸、体温监测，详细记录其液体出入量，重点监测阴道流血情况及生命体征变化。患者出现阴道大出血后，应绝对卧床休息，以平卧位为宜，提供良好的生活护理，提供心理支持，同时把病情及处理方案及时通知患者和家属并予以必要解释，以得到她们的理解，并能配合治疗护理。在生活上为患者给予全方位协助。
2.5 预防并发症 前置胎盘的孕妇由于阴道反复出血，胎盘附着处开放的血窦和创面有利于细菌的生长繁殖，因而易发生感染。要严密监测感染有关的指标，白细胞计数和分类，每日给予会阴护理，每天外阴擦洗2次，使用消毒会阴垫，保持外阴清洁。治疗护理期间严格执行无菌操作，杜绝医源性感染的发生。鼓励病患者注意摄入高蛋白的食物，以增强机体抵抗力。加强基础护理，尤其是会阴、皮肤、口腔、呼吸道的护理，患者出血停止后，可给予半坐卧位，预防肺部及泌尿系感染、下肢静脉血栓形成和压疮等并发症的发生。对阴道出血时间较长的孕妇，遵医嘱使用抗生素预防感染。
3 讨论
据报道孕中期前置胎盘的发生率为18%，而分娩时证实为前置胎盘者仅为0.93%。因此，妊娠中期B超发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。 胎盘前置状态与前置胎盘的病因相同，其发生与子宫内膜病变有关，多次流产、剖宫产、子宫手术史是它的高危因素[5]。前置胎盘是产后出血的重要因素之一。本组病例均有人工流产史，5例剖宫产史，均是发生前置胎盘的高危人群。胎盘前置状态产妇发生阴道大出血的护理目标是增加血容量，争分夺秒，尽快止血，控制大出血的时间越短，对病人的预后越有利。本组12例引产后大出血患者，其中 4例出现出血性休克，由于及时正确抢救、护理，均救治成功，痊愈出院。护士熟练的掌握护理知识，对患者的情况作出正确的判断和处理，实施针对性的护理是抢救成功的关键 。
参考文献
[1] 戴凤英，庄慧萍，陈晓清，凶险性前置胎盘产后出血13例护理[J].中华现代护理学杂志，2012，17（13）
[2] 王小兰.前置胎盘大出血患者的护理[J].内蒙古中医药，2012，11：153～153
[3] 黄艳仪，王沂峰，黄东键，妇产科危急重症救治[M].北京，人民卫生出版社，2011：647～648
[4] 李小莉 李莉莉 闫利芬，67例瘢痕子宫中期妊娠引产的护理体会[J]. 中国医药导报 2010，7（4）：96～97
[5] 乐杰 主编 妇产科学 第7版 北京：人民卫生出版社 2008：116～119， 374.
【关键词】前置胎盘；阴道大出血；护理体会
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）01-0213-02
中期妊娠胎盘前置状态是指妊娠13～27周胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部，孕中期胎盘前置状态同样存在产前、产时、产后大出血的危险，而计划生育引产多发生在孕中期，本文回顾性分析12例因计划外孕合并胎盘前置状态引产发生阴道大出血患者的临床资料，均经及时的抢救及护理，救治成功，现将护理措施及体会总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料2010年1月～2013年10月本站收治因计划外孕引产者中，合并胎盘前置状态致引产后大出血患者12例，年龄20～35岁，孕期13～27周，其中孕期13～16周3例，17～20周4例，21～24周3例，24～27周2例；初产妇4例，经产妇8例，所有产妇均有流产史，其中5例有剖宫产史， 4例引产前有阴道出血史
1.2引产方法：①边缘型或部分前置胎盘用米非司酮配伍依沙吖啶引产10例，其中5例孕周小于18周，有出血倾向者行钳刮术；②中央性前置胎盘行剖宫产2例。
1.3结果12例胎盘前置状态中期引产后大出血患者，其中 4例出现出血性休克，经及时抢救及正确护理，均救治成功，无并发症发生，均痊愈出院。
2 护理措施
2.1 做好心理护理，制定大出血急救准备。由于前置胎盘患者出现无痛性阴道流血，通常会产生紧张、焦虑、恐惧等不良情绪，护士应针对性进行心理护理，术前告知孕妇及家属在手术过程中可能由于前置胎盘引起大出血，使她们对可能出现的产后出血、切除子宫等不良后果有足够的心理准备，避免医疗纠纷。准确评估患者阴道流血情况，启动抢救小组，做好抢救准备。持续心电监护，高流量吸氧6 一8 升/分。按医嘱完成各项实验室检查，做好输液、输血的准备工作。抽血做血交叉，血液分析，血凝四项等各项生化检查并备皮， 留置导尿，备好产科常用抢救药品，快速输入液体[1]。
2.2 加强生命体征的观察，正确处理失血性休克。严密监测病情，每半小时监测、记录呼吸、血压、心率、脉搏生命体征的变化，及时发现休克先兆，每10m in测血压1次， 观察并评估阴道流血量、性状、有无血块、有无宫缩及强度等，准确估计失血量。建立良好的静脉通道， 用16号静脉留置针开放2 路静脉，在出现产后出血全力抢救时，保证各路静脉的快速、通畅，一路快速输入药物，一路输血。根据患者出血量、中心静脉压、药物的性质等情况随时调节输血、输液的速度和量。准确掌握输血输液的时机，输血尽量在活动性出血控制以后进行，以免输入的血液从病灶流出。在出血控制前尽量输入平衡液及代血浆， 重视细胞外液的补充是抢救失血性休克的重要措施。在出血控制前尽量输入平衡液及代血浆， 重视细胞外液的补充是抢救失血性休克的重要措施。输血前应用地塞米松10 m g静脉推注， 防止输血反应。输血前需严格“ 三查八对”，需2人核对无误后方可输注[2]。注意感染相关的体征，如体温升高，脉搏增快、子宫压痛阴道分泌物有臭味等，如有异常及时报告医生给予处理。
2.3产程护理 产妇出现规律宫缩后，注意宫口扩张情况及宫缩强度，出现宫缩乏力者遵医嘱使用缩宫素，缩宫素应从小剂量开始，根据根据宫缩每 15-30 分钟调整 1 次，增加浓度不超过10u， 滴速每分钟不超过 30 滴，直至有规律宫缩，强度中等，若出现宫缩过强立即停止滴注。当宫口开至 2～3cm 宫缩较强时，遵医嘱静脉推注地西泮，速度不宜太快。人工破膜应选在宫缩间歇时，破膜后宫缩时先露可下降压迫胎盘达到止血作用。产前禁止肛查和灌肠，以防再次诱发大出血。胎盘娩出后及时给予缩宫素，胎膜残留者应及时清宫；对胎盘粘连者进行人工剥离胎盘术，术中注意瘢痕处胎盘植入的可能，避免强行剥离 剥离困难并出血多时立即停止徒手剥离胎盘，迅速建立静脉通道输液， 输血、 吸氧、 保暖、 严密观察生命体征变化直至脱离危险期[3、4]。
2.4术后实施优质护理服务。对前置胎盘产后出血病人应实行二级护理查房，根据患者的病情及时采取有效护理措施，加强血压、脉搏、呼吸、体温监测，详细记录其液体出入量，重点监测阴道流血情况及生命体征变化。患者出现阴道大出血后，应绝对卧床休息，以平卧位为宜，提供良好的生活护理，提供心理支持，同时把病情及处理方案及时通知患者和家属并予以必要解释，以得到她们的理解，并能配合治疗护理。在生活上为患者给予全方位协助。
2.5 预防并发症 前置胎盘的孕妇由于阴道反复出血，胎盘附着处开放的血窦和创面有利于细菌的生长繁殖，因而易发生感染。要严密监测感染有关的指标，白细胞计数和分类，每日给予会阴护理，每天外阴擦洗2次，使用消毒会阴垫，保持外阴清洁。治疗护理期间严格执行无菌操作，杜绝医源性感染的发生。鼓励病患者注意摄入高蛋白的食物，以增强机体抵抗力。加强基础护理，尤其是会阴、皮肤、口腔、呼吸道的护理，患者出血停止后，可给予半坐卧位，预防肺部及泌尿系感染、下肢静脉血栓形成和压疮等并发症的发生。对阴道出血时间较长的孕妇，遵医嘱使用抗生素预防感染。
3 讨论
据报道孕中期前置胎盘的发生率为18%，而分娩时证实为前置胎盘者仅为0.93%。因此，妊娠中期B超发现胎盘前置者，不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘前置状态。 胎盘前置状态与前置胎盘的病因相同，其发生与子宫内膜病变有关，多次流产、剖宫产、子宫手术史是它的高危因素[5]。前置胎盘是产后出血的重要因素之一。本组病例均有人工流产史，5例剖宫产史，均是发生前置胎盘的高危人群。胎盘前置状态产妇发生阴道大出血的护理目标是增加血容量，争分夺秒，尽快止血，控制大出血的时间越短，对病人的预后越有利。本组12例引产后大出血患者，其中 4例出现出血性休克，由于及时正确抢救、护理，均救治成功，痊愈出院。护士熟练的掌握护理知识，对患者的情况作出正确的判断和处理，实施针对性的护理是抢救成功的关键 。
参考文献
[1] 戴凤英，庄慧萍，陈晓清，凶险性前置胎盘产后出血13例护理[J].中华现代护理学杂志，2012，17（13）
[2] 王小兰.前置胎盘大出血患者的护理[J].内蒙古中医药，2012，11：153～153
[3] 黄艳仪，王沂峰，黄东键，妇产科危急重症救治[M].北京，人民卫生出版社，2011：647～648
[4] 李小莉 李莉莉 闫利芬，67例瘢痕子宫中期妊娠引产的护理体会[J]. 中国医药导报 2010，7（4）：96～97
[5] 乐杰 主编 妇产科学 第7版 北京：人民卫生出版社 2008：116～119， 374.