论文部分内容阅读
【摘 要】王煦教授认为，痛经病因不外乎外因、内因两种，病机不外虚实两端；去其所因，便是治疗痛经之法，当随证随变，因其病因而治之。
【关键词】王煦；痛经；辩证；辨病；老中医经验
【中图分类号】R271.11+3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3227-02
学有所悟
——王师辨病辩证治疗痛经
余有幸作为继承人跟师学习，3年来，深感王师治疗妇女痛经病，每每得心应手，现将其临证经验整理总结如下，以供同道参考。
1 学术渊源
中医学认为其病机为“不通则痛”、“不荣则痛”。不通之原因，有虚有实，或由于冲任胞宫失于荣濡，或由于冲任胞宫气血运行不畅。《诸病源候论》即曰：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”《景岳全书》亦指出：“经行腹痛，证有虚实……，实者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可揉可按为虚，拒按拒揉为实”，叙述与临床相符。凡素体脾胃虚弱，气血不足；肝肾亏损，皆可致冲任受损，血海虚少，冲任胞宫失濡；或因气滞血瘀，寒凝胞中，湿热下注；或素多抑郁，以致气机失于条达，邪气与血相干，血海气盛血实，冲任胞宫阻滞不畅，皆可发生痛经。
2 临证经验
2.1 审证求因固其本
王师认为，痛经并非是一种单纯的症状，而是一个周期性发作的病症，治“痛”必须审证求因，标本兼顾，痛时治标，不痛时而本，贯序用药，才能根除病痛，王师认为原发性痛经，乃先天不足，肾气未充，肝血不旺，胞宫失于润养，临经易受寒邪侵扰；或胞宫发育欠佳，气血不循常道，脉络阻滞，不通则痛，故大补肝肾，调养气血，促进胞宫胞脉的发育为固本之要。故补肝肾，滋阴补血，促进胞宫胞脉的发育为固本之要。临床常用巴戟肉、菟丝子、肉苁蓉、生地、熟地、白芍。胞宫虚寒者加肉桂、吴茱萸；气血失畅者加当归、川芎、香附、青皮。或以乌鸡白凤丸、河车大造丸等血肉有情之品，经后连服至下次月经前。继发性痛经常见于育龄女性，治本关键在理气活血，清热化瘀，软坚散结，疏通冲任，使癥化气顺血畅，痛经自愈。临床常用夏枯草、生牡蛎、炙乳香、炙没药、薏苡仁、桃仁、丹皮、丹参、败酱草、鸡血藤。如肝气郁结可加柴胡、郁金。
2.2 寓补于通治其标
王师认为，痛经临床症状虽分虚实，但实证所见无几，大多为虚实夹杂、寒热并见或本虚标实。如年青女性，多见经前腹痛，得热或下血则痛减，治疗应以“通”为大法，但加强攻猛进，则可能欲速不达。王师强调，必须“寓补于通”，在滋补肝肾的基础上，合用温经汤加减。下血不畅者加泽兰、茺蔚子活血祛痰不伤正；乳房胀痛者加制香附、延胡索疏肝理气兼调经；又如内有癥瘕索疾之患，治疗应攻补兼施，特别是经期用药应注意扶正，用四物汤加炙乳香、炙没药、生茜草、艾叶、延胡索共奏补血滋阴、软坚消癥、行气活血止痛。情志不畅加柴胡、郁金；下血块多加桃仁、红花、牛膝、失笑散。
2.3 痛经辨证分型
2.3.1 寒凝血淤型：
主证：经前或经行时少腹冷痛、抽痛、坠痛、酸痛或绞痛，喜按，得热痛减，经量少，或淡或黑，夹有小血块，腰脊酸楚，畏寒便溏，舌边紫或有淤斑，苔白腻，脉沉紧或濡缓。
治则：温经散寒，活血调经，理气止痛。
方药：随症选用温经散寒汤，桂枝四物汤合失笑散，配合艾附暖宫丸；另酌情选用桃红四物汤合金铃子散，膈下逐淤汤，少腹逐淤汤。
女，31岁，2012年5月3日初诊。向有痛经，经期已近，来则腹痛隐隐不止，神疲乏力，腰脊酸楚，大便溏薄，舌淡，脉濡弦。症属肝不足，气滞血淤，冲任不和，感受寒湿之邪所致。治宜养血活血，健脾理气止痛：当归20克，赤芍、制香附各12克，木香10克，陈皮10克，炒白术12克，柴胡3克，化橘红12克，川断12克，7剂。复诊时，腹痛减轻，原方去化橘红，加山药12克，7剂。三诊时，经行腹痛已愈，嘱服艾附暖宮丸巩固疗效。
2.3.2 肝郁气滞型：
主证：多见经前、经期少腹胀痛，经量或多或少，乳房胀痛或便溏，苔薄白，脉沉弦；血淤者，舌质浮紫或舌边有淤斑，脉沉紧或沉涩。
治则：和血疏肝，理气止痛。
方药：选用四物汤合金铃子散，或逍遥散合金铃子散。血淤者采用膈下逐淤汤。
女，26岁，2012年5月24日就诊。痛经久而不愈，有时剧痛，甚则昏晕，血块落下则痛减，舌质红，脉弦。经期已近。症属肝旺血热，气滞不利，冲任失调。治宜养血凉血，疏肝止痛：生地12克，赤芍、当归各12克，川芎3克，鸡血藤12克，木香9克，失笑散12克（包煎），延胡9克，炙乳香、炙没药各6克，金铃子9克，青皮、陈皮各10克，7剂。上方于每月经来前3天开始服药，连服2个月后，痛经已获痊愈。
2.3.3 气血虚弱型：
主证：经行腹痛绵绵，或经后亦腹痛，腹内冷痛伴下坠感，喜温喜按，经水色淡，量少而质清稀，面色苍白或萎黄，形体瘦弱，头眩心悸，便溏或干燥，苔薄白，振奋质淡，边有齿痕，脉虚细。
治则：补益气血，温经疏通。
方药：用益气养温经汤。兼因肝郁气滞虚中夹实者，治以温经散寒、理气止痛，方用温经止痛汤。
2.3.4 肝肾亏损型
主证：经来量少色淡，经后小腹空痛，或有冷痛感，腰尻酸痛，苔薄白，舌质淡红，脉沉细。
治则：补益肝肾，滋补阴血。
方药：用温肾四物汤或补肾温宫汤。兼因、血虚肝气失于疏泄者，用温肾疏肝汤。
女，30岁。患者痛经多年。初诊患者月经周期尚可，经期时小腹绵绵下坠作痛，月经量少，色暗红无血块。平素体质较弱，面色晦暗，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌淡红，苔薄，脉细弦。诊断为肝肾虚损型痛经，治宜补益肝肾，滋补阴血。用方：党参25克、麦冬15克、五味子3克、生黄芪25克、怀牛膝10克、炒杜仲12克、当归20克、菟丝子15克、制香附10克、炒白芍20克、桑寄生15克、炒小茴香6克。14剂，水煎服，每日1剂，于经前5天开始服用。二诊：患者五天前来月经，现已经净。除第1天小腹坠胀外，其余几天未见明显不适，月经量明显增多，血色较前转鲜，面色略有好转，仍腰膝酸软，时有头晕耳鸣。舌淡红，苔薄，脉细弦。上方去当归，加巴戟肉15克、陈皮10克、茯苓12克。14剂，水煎服，每日1剂，并忌生冷、辛辣，注意休息，放松精神。三诊：患者服完上14付药，自觉精力好转，因现已是经前1周，想调方巩固疗效。上方去巴戟肉、川断加生地20克、炒白术12克。7剂，水煎服，每日1剂。嘱咐患者以后每次经前5天开始服初诊用药；经停后可继续服用二诊方。此后，患者行经时几乎无任何不适。
2.4 常用药对
（1）党参、黄芪：气虚者补之以甘温。参芪健脾培中益气升阳。凡妇科脾肾气虚所致，月经过多、白带绵绵等症皆为首选之药，经量少之气血两虚等均可应用。
（2）当归、白芍、生熟地：三药一组，养血行血，经期调理用药等。
（3）赤芍、丹皮：既能止痛，又能凉血祛瘀。
（4）肉苁蓉、巴戟天：温而不燥，味厚纯补，入督脉，填肾精，壮肾阳随滋肾药则益肾，伍壮阳药而兴阳，是补肝肾之要药。
（5）小茴香、艾叶：温经散寒，理气止痛，两药配用适用于痛经属寒凝气滞者。
（6）川断、杜仲：补肝肾而强筋骨，固冲任且安胎元。
3 结语
王氏妇科博大精深，3年的学习深有感触。王师在学术上宗古而不泥，博采众长，融会贯通，辨证与辨病结合、敢于创新，其“审证求因”、“审时论治”的学思想，在妇科学术界产生重要影响，有待后学继续发掘整理，并推广运用。
【关键词】王煦；痛经；辩证；辨病；老中医经验
【中图分类号】R271.11+3 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）05-3227-02
学有所悟
——王师辨病辩证治疗痛经
余有幸作为继承人跟师学习，3年来，深感王师治疗妇女痛经病，每每得心应手，现将其临证经验整理总结如下，以供同道参考。
1 学术渊源
中医学认为其病机为“不通则痛”、“不荣则痛”。不通之原因，有虚有实，或由于冲任胞宫失于荣濡，或由于冲任胞宫气血运行不畅。《诸病源候论》即曰：“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血，以致体虚，受风冷之气客于胞络，损伤冲任之脉。”《景岳全书》亦指出：“经行腹痛，证有虚实……，实者多痛于未行之前，经通而痛自减；虚者多痛于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚。大都可揉可按为虚，拒按拒揉为实”，叙述与临床相符。凡素体脾胃虚弱，气血不足；肝肾亏损，皆可致冲任受损，血海虚少，冲任胞宫失濡；或因气滞血瘀，寒凝胞中，湿热下注；或素多抑郁，以致气机失于条达，邪气与血相干，血海气盛血实，冲任胞宫阻滞不畅，皆可发生痛经。
2 临证经验
2.1 审证求因固其本
王师认为，痛经并非是一种单纯的症状，而是一个周期性发作的病症，治“痛”必须审证求因，标本兼顾，痛时治标，不痛时而本，贯序用药，才能根除病痛，王师认为原发性痛经，乃先天不足，肾气未充，肝血不旺，胞宫失于润养，临经易受寒邪侵扰；或胞宫发育欠佳，气血不循常道，脉络阻滞，不通则痛，故大补肝肾，调养气血，促进胞宫胞脉的发育为固本之要。故补肝肾，滋阴补血，促进胞宫胞脉的发育为固本之要。临床常用巴戟肉、菟丝子、肉苁蓉、生地、熟地、白芍。胞宫虚寒者加肉桂、吴茱萸；气血失畅者加当归、川芎、香附、青皮。或以乌鸡白凤丸、河车大造丸等血肉有情之品，经后连服至下次月经前。继发性痛经常见于育龄女性，治本关键在理气活血，清热化瘀，软坚散结，疏通冲任，使癥化气顺血畅，痛经自愈。临床常用夏枯草、生牡蛎、炙乳香、炙没药、薏苡仁、桃仁、丹皮、丹参、败酱草、鸡血藤。如肝气郁结可加柴胡、郁金。
2.2 寓补于通治其标
王师认为，痛经临床症状虽分虚实，但实证所见无几，大多为虚实夹杂、寒热并见或本虚标实。如年青女性，多见经前腹痛，得热或下血则痛减，治疗应以“通”为大法，但加强攻猛进，则可能欲速不达。王师强调，必须“寓补于通”，在滋补肝肾的基础上，合用温经汤加减。下血不畅者加泽兰、茺蔚子活血祛痰不伤正；乳房胀痛者加制香附、延胡索疏肝理气兼调经；又如内有癥瘕索疾之患，治疗应攻补兼施，特别是经期用药应注意扶正，用四物汤加炙乳香、炙没药、生茜草、艾叶、延胡索共奏补血滋阴、软坚消癥、行气活血止痛。情志不畅加柴胡、郁金；下血块多加桃仁、红花、牛膝、失笑散。
2.3 痛经辨证分型
2.3.1 寒凝血淤型：
主证：经前或经行时少腹冷痛、抽痛、坠痛、酸痛或绞痛，喜按，得热痛减，经量少，或淡或黑，夹有小血块，腰脊酸楚，畏寒便溏，舌边紫或有淤斑，苔白腻，脉沉紧或濡缓。
治则：温经散寒，活血调经，理气止痛。
方药：随症选用温经散寒汤，桂枝四物汤合失笑散，配合艾附暖宫丸；另酌情选用桃红四物汤合金铃子散，膈下逐淤汤，少腹逐淤汤。
女，31岁，2012年5月3日初诊。向有痛经，经期已近，来则腹痛隐隐不止，神疲乏力，腰脊酸楚，大便溏薄，舌淡，脉濡弦。症属肝不足，气滞血淤，冲任不和，感受寒湿之邪所致。治宜养血活血，健脾理气止痛：当归20克，赤芍、制香附各12克，木香10克，陈皮10克，炒白术12克，柴胡3克，化橘红12克，川断12克，7剂。复诊时，腹痛减轻，原方去化橘红，加山药12克，7剂。三诊时，经行腹痛已愈，嘱服艾附暖宮丸巩固疗效。
2.3.2 肝郁气滞型：
主证：多见经前、经期少腹胀痛，经量或多或少，乳房胀痛或便溏，苔薄白，脉沉弦；血淤者，舌质浮紫或舌边有淤斑，脉沉紧或沉涩。
治则：和血疏肝，理气止痛。
方药：选用四物汤合金铃子散，或逍遥散合金铃子散。血淤者采用膈下逐淤汤。
女，26岁，2012年5月24日就诊。痛经久而不愈，有时剧痛，甚则昏晕，血块落下则痛减，舌质红，脉弦。经期已近。症属肝旺血热，气滞不利，冲任失调。治宜养血凉血，疏肝止痛：生地12克，赤芍、当归各12克，川芎3克，鸡血藤12克，木香9克，失笑散12克（包煎），延胡9克，炙乳香、炙没药各6克，金铃子9克，青皮、陈皮各10克，7剂。上方于每月经来前3天开始服药，连服2个月后，痛经已获痊愈。
2.3.3 气血虚弱型：
主证：经行腹痛绵绵，或经后亦腹痛，腹内冷痛伴下坠感，喜温喜按，经水色淡，量少而质清稀，面色苍白或萎黄，形体瘦弱，头眩心悸，便溏或干燥，苔薄白，振奋质淡，边有齿痕，脉虚细。
治则：补益气血，温经疏通。
方药：用益气养温经汤。兼因肝郁气滞虚中夹实者，治以温经散寒、理气止痛，方用温经止痛汤。
2.3.4 肝肾亏损型
主证：经来量少色淡，经后小腹空痛，或有冷痛感，腰尻酸痛，苔薄白，舌质淡红，脉沉细。
治则：补益肝肾，滋补阴血。
方药：用温肾四物汤或补肾温宫汤。兼因、血虚肝气失于疏泄者，用温肾疏肝汤。
女，30岁。患者痛经多年。初诊患者月经周期尚可，经期时小腹绵绵下坠作痛，月经量少，色暗红无血块。平素体质较弱，面色晦暗，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌淡红，苔薄，脉细弦。诊断为肝肾虚损型痛经，治宜补益肝肾，滋补阴血。用方：党参25克、麦冬15克、五味子3克、生黄芪25克、怀牛膝10克、炒杜仲12克、当归20克、菟丝子15克、制香附10克、炒白芍20克、桑寄生15克、炒小茴香6克。14剂，水煎服，每日1剂，于经前5天开始服用。二诊：患者五天前来月经，现已经净。除第1天小腹坠胀外，其余几天未见明显不适，月经量明显增多，血色较前转鲜，面色略有好转，仍腰膝酸软，时有头晕耳鸣。舌淡红，苔薄，脉细弦。上方去当归，加巴戟肉15克、陈皮10克、茯苓12克。14剂，水煎服，每日1剂，并忌生冷、辛辣，注意休息，放松精神。三诊：患者服完上14付药，自觉精力好转，因现已是经前1周，想调方巩固疗效。上方去巴戟肉、川断加生地20克、炒白术12克。7剂，水煎服，每日1剂。嘱咐患者以后每次经前5天开始服初诊用药；经停后可继续服用二诊方。此后，患者行经时几乎无任何不适。
2.4 常用药对
（1）党参、黄芪：气虚者补之以甘温。参芪健脾培中益气升阳。凡妇科脾肾气虚所致，月经过多、白带绵绵等症皆为首选之药，经量少之气血两虚等均可应用。
（2）当归、白芍、生熟地：三药一组，养血行血，经期调理用药等。
（3）赤芍、丹皮：既能止痛，又能凉血祛瘀。
（4）肉苁蓉、巴戟天：温而不燥，味厚纯补，入督脉，填肾精，壮肾阳随滋肾药则益肾，伍壮阳药而兴阳，是补肝肾之要药。
（5）小茴香、艾叶：温经散寒，理气止痛，两药配用适用于痛经属寒凝气滞者。
（6）川断、杜仲：补肝肾而强筋骨，固冲任且安胎元。
3 结语
王氏妇科博大精深，3年的学习深有感触。王师在学术上宗古而不泥，博采众长，融会贯通，辨证与辨病结合、敢于创新，其“审证求因”、“审时论治”的学思想，在妇科学术界产生重要影响，有待后学继续发掘整理，并推广运用。