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【摘要】对针刀治疗前的定位与治疗中的操作过程进行临床经验分析。针刀治疗是一种闭合性的微创手术治疗方法,治疗时在盲视下既要保证手术操作时的安全,又要取得很好的临床疗效,这与我们在治疗前的定位及操作时的三维立体感有直接关系。治疗前的准确定位,是建立在正确分析临床症状、体征、影像检查及正确诊断的基础之上,同时还需采用合适的定位方法。定位后的操作我们强调以三维立体感和两个金字塔结构来代替我们的眼睛。以扎实的解剖学基础结合医者的手感和患者及时反馈的针感,构建起两个三维立体的人体组织金字塔结构,行安全有效之术。
【关键词】针刀;定位;操作;三维立体
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0001-02
The Clinical Experience of Location and 3-D operation of Acupotomology
Ge Hengqing Tang Minghan Yang Yongquan et al.
【Abstract】Analysis of the clinical experience of location and operation of acupotomology. Acupotomy is one kind of closed operation with minimal invasion,and the management is done under blind visual state.Therefore,the safety and the efficiency are closely related to the per-location and the operation with three-dimensional sense. It is built on the correct analysis of clinical symptoms and signs, imaging and on the basis of a correct diagnosis that to make a accurate positioning. While the appropriate positioning methods is also very important.It is the 3-D sense and the two pyramid structure that we should take care of,and should regard it as our eyes during the operation.However,the solid foundation of anatomy is the key to establish the 3-D pyramid-liked structure of human body,as to as the needling sensation of patient and handle of operator.They are the important guarantee for the safety of acupotomy treatment.
【Key words】acupotomology; location; operation; three-dimensional
针刀治疗是一种闭合性的微创手术治疗方法,治疗时在盲视下既要保证手术操作时的安全,又要取得很好的临床疗效,这给我们从事针刀治疗的医生带来了很大的难题,也是我们针刀医生一直追求的目标。根据我从事针刀治疗20多年,安全治疗患者10万多例的临床体会分析,针刀治疗时安全及取效与否,与我们在治疗前的定位及操作时的三维立体感有直接关系。
1 定位
1.1 定位的依据:针刀治疗讲究的是辨位论治,当机体某一部位发生病变出现临床症状、体征时,我们要结合影像学、检验等相关辅助检查手段给予明确诊断及鉴别诊断,并根据局部病变的解剖位置,周圍血管、神经的毗邻关系,予以准确定位,进行针刀治疗。
1.1.1 临床症状分析:根据患者主诉疼痛的性质,麻木的程度,活动不便,力量减弱及肌肉萎缩的部位进行初步临床症状分析。
1.1.2 临床体征分析:根据患者临床症状的表现进行初步分析后,再进一步检查体征,结合影像学,确定患者的病变部位及性质,分析是否是我们针刀治疗的适应证。阳性体征是我们临床诊断的有力依据。每一个症状的发生都有其典型的阳性体征。特别是针刀治疗的适应证,其阳性体征尤为重要。如腰突症患者:罹椎压痛阳性,向突出的一侧下肢放射痛阳性,挺腹试验阳性,直腿抬高试验小于70°,加强试验阳性,足踝背屈肌力减弱、感觉下降,膝、踝反射改变等一系列阳性体征表现。
1.1.3 诊断与鉴别分析:诊断明确是针刀治疗的前提,是安全疗效的保障,诊断准确也是定位准确的必要条件。所以,我们在临床工作中必须提高诊断的准确率,否则一切都是空壳。
中医系用“望、闻、问、切”的四诊合参法,再通过阴阳表里、寒热、虚实八纲辨证,已达到辨证论治的目的。西医系用视、触、叩、听四种诊察手段,再根据临床症状,体征综合分析,以达到临床诊断及辨证论治的目的。针刀医学则通过“望、问、触、按”四种诊察方法,在望其体表、形态、问及病史症状,触及阳性体征,按及病损部位,再结合检验、影像分析,鉴别诊断,以确定病灶的具体部位与周围组织关系,拟定治疗方法,从而达到了辨位论治的目的。
鉴别诊断也是我们临床诊断治疗中非常关键的一环,很多不同类型的疾病表现出部分相同的症状及体征。如神经根型颈椎病与胸廓出口综合征,其相同处:都有颈痛伴上肢感觉障碍,肌力减弱,肌肉萎缩,腱反射改变等症状、体征。不同处:神经根型颈椎病以神经根受累的根性症状为多见,而胸廓出口综合征以臂丛神经受累为多见。故在临床时要加以鉴别,力争作出准确诊断。
1.1.4 影像学分析:阅片,是对针刀医生的基本要求,但是否能真正从影像学所表现的不同部位、角度来做出准确的判断,这就有所不同了。阅片首先要对摄片的部位、角度、方向作出准确的选择,否则就会出现漏诊,误诊及适应症选择不当地现象。如:腰椎滑脱症,从常规腰椎正侧位片上能看出椎体滑脱的部位、方向、程度。但是至于是退行性改变的假滑脱还是因椎弓根断裂所致的真滑脱,要作出准确判断,必需增摄腰椎左右斜位片。如果是退行性改变所致的假滑脱,则是针刀治疗的适应证,若是真滑脱,则是手术内固定的适应证。所以,对于我们从事针刀治疗的医生来说,对摄片部位选择及阅片能力的要求是比较高的。否则会对诊断地准确性及适应证的选择带来不利。耽误治疗时机,造成不良后果。
1.2 定位方法:中医学及西医学强调的是辨证论治及辨病论治,而我们针刀医学强调的是辨位论治。辨位论治是在准确判断地基础上,根据患者症状及体征等加以分析予以定位。基本定位如下:
1.2.1 神经节段定位法:根据神经支配和传导的规律推断受病灶挤压、刺激的是神经根还是神经干或神经丛或脊神经分支。结合整体及局部情况由远端向近端一步一步的分析推断,以确定发生症状及体征的具体位置。如拇指麻木是颈5神经根受累的病变,一组手指的麻木是神经干的病变,一只手麻木是神经丛的病变。定位治疗时必须考虑到松解神经根的压迫,同时针对症状,沿神经分布区域进行治疗,标本兼治。
1.2.2 疼痛部位定位法:根據疼痛的性质、程度、范围分析是局部病变还是放射痛、牵涉痛、由局部及周围组织之间的关系进行推断。如单纯肩周炎是以肩部疼痛、功能障碍为主,若伴上肢痛麻则考虑为颈部病变所致。
1.2.3 筋筋相连定位法:人体内的肌筋膜无处不在,无处不连,所以当人体的某一部位产生症状及体征时,除考虑是神经、血管受压迫刺激外,还应考虑是局部肌筋膜病变或是筋筋相连牵涉性的病变。如膝关节外侧痛,局部外侧副韧带、支持带的病变考虑为多。臀部的阔筋膜张肌、臀中肌、臀大肌等处的肌筋膜病变也应同时考虑并寻找阳性反应点。
1.2.4 关节功能障碍定位法:关节活动功能在某一范围内受限,即可寻找到引起功能受限的肌肉、韧带等病损组织。如肩关节疼痛弧的形成,受损主要肌肉是冈上肌。
1.2.5 叩击试验定位法:对于肥胖患者或肌肉肥厚的部位,疼痛部位较深,极不容易找到压痛点,采用叩击试验的方法,往往能找出病损部位。如因骶棘肌损伤引起的下腰痛,用按压法无法找出压痛点,用叩击试验后可出现明显的叩击痛。
1.2.6 摄片金属标记体表定位法:为便于确定治疗部位及针刀操作时深度、方向,在摄X片前找准病损及治疗部位,用胶布贴一金属物,如回形针等。
1.2.7 骨性标志定位法:此种方法是体表定位较为常用的方法。也是针刀刺入皮肤后在体内治疗操作时常用标志。如第三腰椎横突的骨性标志定位法。
1.2.8 肌性标志定位法:病损部位在体内浅层或深层,可根据其体表肌性投影位置进行定位。如梨状肌损伤综合症的体表定位法。
2 操作
定位之后,则是以四步进针法进针,再根据不同的病情行不同的运针法。从定位定点到进针运针等操作过程,是一个由体表点到体内各个层面的立体过程,如同一个正立的金字塔结构。针刀是一种针刺与闭合性手术疗法的结合体,因此在这个从点到面到立体的过程中,除了掌握特定的操作方法之外,还需要我们建立起正确的三维立体感。而建立三维立体感的必要条件则是医者的手感与患者的针感,这对操作的准确性和安全性也极为重要。
2.1 医者的手感:手感是指针刀刺入人体后医生自己手下的感觉。在进行切割、铲剥、松解等具体操作时,医者持针刀的手会有一定的感觉,如沉紧感、阻挡感、突破感,松软感、滑动感。
如针刀刺在筋膜上,会有一种柔韧及较难穿透的阻力感;刺到肌肉上,是柔软的感觉;刺在病变结节上,则硬而柔韧的感觉;如果如针刀刺在神经或血管上,就会有滑滑的移动感;刺在血管、神经束卡压点时,阻力感增加,或有涩滞感;刺在组织间隙,则是毫无阻力的落空感,犹如刀刺豆腐;刺在骨骼上,有一种坚硬的感觉。
细心体会针刀下的这些感觉,借此了解到针刀进到哪个层次,判断所到达的部位和组织是否就是我们需要治疗的病灶,鉴别是病变软组织还是正常软组织,了解切割、铲剥的程度以及病灶是否已彻底松解等。
2.2 患者的针感:患者的针感主要有酸、麻、胀、重、触电感、跳跃感和不自主的肢体活动及疼痛感等。感觉的性质与机体反应性、体质差异、疾病的性质和治疗局部的解剖位置密切相关。
针刀刺到病变组织时病人会有酸、胀、沉重感;在病人反应疼痛时,尤其是刺痛,则刀刃可能在血管或神经末梢及骨膜上;而放射样麻、触电感或患肢不自主地弹跳抬高,这些多是触及了神经根或神经干的鞘膜;在疤痕挛缩点,如手术后或外伤性疤痕粘连处,因正常感觉神经末稍遭到破坏,进针及运针时患者通常无感觉的或感觉不敏感;另外筋膜感觉神经分布丰富,正常筋膜无炎性粘连、增厚且位置正常,针刀穿透偶伴随轻微酸及疼痛的感觉;遇到骨骼,若刺及骨膜则出现刺痛,若刺及骨膜外的病损组织,则表现为阴痛、钝痛、酸痛。但有不少病变组织变性严重,已失去知觉,在进针和手术时都没有感觉。如果局麻,进行针刀治疗时患者感觉就会不明显,也就很难判断刀口碰到的或切到的是什么组织,难以保证操作的绝对安全,所以,建议最好不打局麻药。
在定位不准确或操作不当的情况下,若针刀误入髓腔,刺入脊髓出现相应平面以下的放射性触电样抽麻;刺入颈髓除全身性抽麻外,还可能出现生命体征如呼吸、心率、血压等的改变。当患者过于紧张或身体虚弱、初次接受针刀治疗、或者针刀刺激严重等情况下,也会出现“抽筋感”或植物神经反应征象,表现为:面色苍白、出汗、胸闷、脉缓、血压降低、甚至恶心、呕吐、休克等征象。另外,患者蹙眉等表情、起鸡皮疙瘩、战栗或者呼喊等表现都是术者要关注的。
进针到体内后,医者自己有了手感,并获得了患者的针感,再进一步整合信息,根据解剖学、疾病的生理病理特点及临床经验综合分析,在极短的时间内建立起三维立体结构,分清针刀所到达的解剖层次和不同部位的组织结构,判断是否已到达病灶点。这是个由面再到点的立体过程,犹如一个倒立的金字塔的结构。
3 临床体会
要保证针刀治疗安全且有效,在治疗前我们要做到准确定位,这是建立在正确分析临床症状、体征、影像检查及正确诊断的基础上的,同时还需采用合适的定位方法。定位后的三维立体操作也是安全取效的关键环节。针刀是在盲视下进行手术操作的,因此在这里,我们强调以三维立体感和两个金字塔结构来代替我们的眼睛,行安全有效之术。
3.1 三维立体操作与两个金字塔结构:定位是定在体表的某个点上,定位后进入到体内则是一个正金字塔形的立体结构,从点扩大到面再到立体,进针的方向是纵向横向还是斜形,要到达多深的层次,刀刃与神经血管肌纤维形成什么样的夹角,运针是在那个组织结构的平面进行,运针的方向、幅度如何把握。这些就是操作时,我们要去探索的三维立体结构。
在治疗过程中,医者必须有扎实的解剖学功底,才能建立起正确的三维立体感;再以患者所反馈的针感、局部或全身的反应及医师的手感等信息经行整合,在脑中形成三维的倒金字塔样立体结构,分析判断个组织层面,并重新调整针向、角度,准确地到达病所,并行适当的运针法。
在诊断不明,定位不准,操作盲目的情况下,极易致副损伤,影响疗效。
3.2 如何建立三维立体感,搭建起两个金字塔结构:首先医者的扎实的解剖学、生物力学、生理病理学基础,及丰富的临床经验是前提。手感和针感都只是散在的材料,而要运用好这些材料,综合分析针感和手感,构筑起人体组织结构的金字塔,则需借助于医者的知识和经验。它们就像混凝土一样,联系起所有信息,贯渗于整个治疗过程,起指导作用。
在进针时要熟悉不同部位的神经、血管分组,肌纤维的走向,进针方向的选择与神经、血管及局部软组织纤维走行方向要一致的。针刀刺入皮肤后的层次依次是:表皮-真皮-皮下脂肪-浅筋膜-深筋膜-骨骼肌-肌腱/韧带-骨膜-骨质。应分清组织的层次,根据手感和针感摸索进针,不断调整方向、角度,逐层深入,直至到达病变部位。病变在浅表的浅筋膜,进针时稍加用力即可到达;若病变在较深的部位,或肌肉肥厚处进针后,会有深不达底的感觉,此时不要慌张,只要定位准确,结合手感和针感继续摸索进针。在这个从点到面,在由面到治疗点的过程中,如遇异常感觉时,则不能进针或运针,此时应及时轻提针刀,调整方向,稍移动刀锋1~2mm后,当病员诉有酸、胀、沉感时,可继续操作。注意勿使刀刃透过或未达病灶,否则手术不能施行到病变组织,轻则无效,重则造成不良后果。
如第3腰椎横突综合征的治疗,会以横突为定位标志,先将刀锋送到横突背上,然后沿横突背向横突尖上移动,当针刀有落空感时刀锋已到横突尖边缘,此时再将刀锋退至横突尖上,沿横突尖及上、下缘对病损组织进行切割、松解治疗。刀锋一直保持着不离开横突2mm距离,这样可以做到心中有数,不会使刀锋失控,误入腹腔及胸腔,也不会损伤横突前方的血管、神经组织。
其次,收集针感、手感这两方面的信息,并严谨地整合分析,需要我们在操作中始终注意治神。《灵枢·官能》说:“用针之要,勿忘其神。”施治必须治神,即医者必须注意力高度集中,并且调摄患者的注意力。一个好的手术操作者必定注重治神,且必须贯穿于整个操作的过程中。《灵枢·九针十二原》说:“粗守形,上守神。”术者施术时要全神贯注,目无外观,意属病者,要随时注意病人的任何神情变化,并嘱患者仔细体察针下感觉,配合术者经行操作;另一方面术者要静候气至,正确体察针下指感以辨位,合理调整。同时也要根据患者情绪心理状态进行适当调摄,《灵枢·师传》说:“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦。”只有患者身心放松,配合治疗,才能更准确及时地把信息反馈给医者。医者再根据反馈过来的信息,进一步调整运针,以使针至病所。
闭合性手术操作是盲视下进行的,但不等于盲目操作。准确定位是首要前提,在此基础上,我们应当建立起正确的三维立体感,在脑中构出清晰的金字塔样的人体组织结构。与守神一样,掌握疾病的病因、病理、临床表现的解剖学特点是构建起三维立体感,实施针刀治疗的前提,同样也必须贯穿于整个治疗的每一个环节。在针刀治疗过程中,三维立体感就相当于我们的眼睛,而一正一倒的两个金字塔结构正是我们需要通过这双眼睛 “看清”的。在没有构建三维立体观,盲目施治,操作不规范的情况下,可出现组织水肿、炎症反应、神经血管损伤等,严重的可出现脏器及脊髓损伤。在进行针刀治疗时,只有以医者的手感和患者及时反馈的针感,来代替直视所能看到的,并对解剖结构了如指掌,构建起了三维立体观,严格执行操作规范,这种闭合性手术治疗才是安全的,并且疗效显著。
【关键词】针刀;定位;操作;三维立体
【中图分类号】R45 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0001-02
The Clinical Experience of Location and 3-D operation of Acupotomology
Ge Hengqing Tang Minghan Yang Yongquan et al.
【Abstract】Analysis of the clinical experience of location and operation of acupotomology. Acupotomy is one kind of closed operation with minimal invasion,and the management is done under blind visual state.Therefore,the safety and the efficiency are closely related to the per-location and the operation with three-dimensional sense. It is built on the correct analysis of clinical symptoms and signs, imaging and on the basis of a correct diagnosis that to make a accurate positioning. While the appropriate positioning methods is also very important.It is the 3-D sense and the two pyramid structure that we should take care of,and should regard it as our eyes during the operation.However,the solid foundation of anatomy is the key to establish the 3-D pyramid-liked structure of human body,as to as the needling sensation of patient and handle of operator.They are the important guarantee for the safety of acupotomy treatment.
【Key words】acupotomology; location; operation; three-dimensional
针刀治疗是一种闭合性的微创手术治疗方法,治疗时在盲视下既要保证手术操作时的安全,又要取得很好的临床疗效,这给我们从事针刀治疗的医生带来了很大的难题,也是我们针刀医生一直追求的目标。根据我从事针刀治疗20多年,安全治疗患者10万多例的临床体会分析,针刀治疗时安全及取效与否,与我们在治疗前的定位及操作时的三维立体感有直接关系。
1 定位
1.1 定位的依据:针刀治疗讲究的是辨位论治,当机体某一部位发生病变出现临床症状、体征时,我们要结合影像学、检验等相关辅助检查手段给予明确诊断及鉴别诊断,并根据局部病变的解剖位置,周圍血管、神经的毗邻关系,予以准确定位,进行针刀治疗。
1.1.1 临床症状分析:根据患者主诉疼痛的性质,麻木的程度,活动不便,力量减弱及肌肉萎缩的部位进行初步临床症状分析。
1.1.2 临床体征分析:根据患者临床症状的表现进行初步分析后,再进一步检查体征,结合影像学,确定患者的病变部位及性质,分析是否是我们针刀治疗的适应证。阳性体征是我们临床诊断的有力依据。每一个症状的发生都有其典型的阳性体征。特别是针刀治疗的适应证,其阳性体征尤为重要。如腰突症患者:罹椎压痛阳性,向突出的一侧下肢放射痛阳性,挺腹试验阳性,直腿抬高试验小于70°,加强试验阳性,足踝背屈肌力减弱、感觉下降,膝、踝反射改变等一系列阳性体征表现。
1.1.3 诊断与鉴别分析:诊断明确是针刀治疗的前提,是安全疗效的保障,诊断准确也是定位准确的必要条件。所以,我们在临床工作中必须提高诊断的准确率,否则一切都是空壳。
中医系用“望、闻、问、切”的四诊合参法,再通过阴阳表里、寒热、虚实八纲辨证,已达到辨证论治的目的。西医系用视、触、叩、听四种诊察手段,再根据临床症状,体征综合分析,以达到临床诊断及辨证论治的目的。针刀医学则通过“望、问、触、按”四种诊察方法,在望其体表、形态、问及病史症状,触及阳性体征,按及病损部位,再结合检验、影像分析,鉴别诊断,以确定病灶的具体部位与周围组织关系,拟定治疗方法,从而达到了辨位论治的目的。
鉴别诊断也是我们临床诊断治疗中非常关键的一环,很多不同类型的疾病表现出部分相同的症状及体征。如神经根型颈椎病与胸廓出口综合征,其相同处:都有颈痛伴上肢感觉障碍,肌力减弱,肌肉萎缩,腱反射改变等症状、体征。不同处:神经根型颈椎病以神经根受累的根性症状为多见,而胸廓出口综合征以臂丛神经受累为多见。故在临床时要加以鉴别,力争作出准确诊断。
1.1.4 影像学分析:阅片,是对针刀医生的基本要求,但是否能真正从影像学所表现的不同部位、角度来做出准确的判断,这就有所不同了。阅片首先要对摄片的部位、角度、方向作出准确的选择,否则就会出现漏诊,误诊及适应症选择不当地现象。如:腰椎滑脱症,从常规腰椎正侧位片上能看出椎体滑脱的部位、方向、程度。但是至于是退行性改变的假滑脱还是因椎弓根断裂所致的真滑脱,要作出准确判断,必需增摄腰椎左右斜位片。如果是退行性改变所致的假滑脱,则是针刀治疗的适应证,若是真滑脱,则是手术内固定的适应证。所以,对于我们从事针刀治疗的医生来说,对摄片部位选择及阅片能力的要求是比较高的。否则会对诊断地准确性及适应证的选择带来不利。耽误治疗时机,造成不良后果。
1.2 定位方法:中医学及西医学强调的是辨证论治及辨病论治,而我们针刀医学强调的是辨位论治。辨位论治是在准确判断地基础上,根据患者症状及体征等加以分析予以定位。基本定位如下:
1.2.1 神经节段定位法:根据神经支配和传导的规律推断受病灶挤压、刺激的是神经根还是神经干或神经丛或脊神经分支。结合整体及局部情况由远端向近端一步一步的分析推断,以确定发生症状及体征的具体位置。如拇指麻木是颈5神经根受累的病变,一组手指的麻木是神经干的病变,一只手麻木是神经丛的病变。定位治疗时必须考虑到松解神经根的压迫,同时针对症状,沿神经分布区域进行治疗,标本兼治。
1.2.2 疼痛部位定位法:根據疼痛的性质、程度、范围分析是局部病变还是放射痛、牵涉痛、由局部及周围组织之间的关系进行推断。如单纯肩周炎是以肩部疼痛、功能障碍为主,若伴上肢痛麻则考虑为颈部病变所致。
1.2.3 筋筋相连定位法:人体内的肌筋膜无处不在,无处不连,所以当人体的某一部位产生症状及体征时,除考虑是神经、血管受压迫刺激外,还应考虑是局部肌筋膜病变或是筋筋相连牵涉性的病变。如膝关节外侧痛,局部外侧副韧带、支持带的病变考虑为多。臀部的阔筋膜张肌、臀中肌、臀大肌等处的肌筋膜病变也应同时考虑并寻找阳性反应点。
1.2.4 关节功能障碍定位法:关节活动功能在某一范围内受限,即可寻找到引起功能受限的肌肉、韧带等病损组织。如肩关节疼痛弧的形成,受损主要肌肉是冈上肌。
1.2.5 叩击试验定位法:对于肥胖患者或肌肉肥厚的部位,疼痛部位较深,极不容易找到压痛点,采用叩击试验的方法,往往能找出病损部位。如因骶棘肌损伤引起的下腰痛,用按压法无法找出压痛点,用叩击试验后可出现明显的叩击痛。
1.2.6 摄片金属标记体表定位法:为便于确定治疗部位及针刀操作时深度、方向,在摄X片前找准病损及治疗部位,用胶布贴一金属物,如回形针等。
1.2.7 骨性标志定位法:此种方法是体表定位较为常用的方法。也是针刀刺入皮肤后在体内治疗操作时常用标志。如第三腰椎横突的骨性标志定位法。
1.2.8 肌性标志定位法:病损部位在体内浅层或深层,可根据其体表肌性投影位置进行定位。如梨状肌损伤综合症的体表定位法。
2 操作
定位之后,则是以四步进针法进针,再根据不同的病情行不同的运针法。从定位定点到进针运针等操作过程,是一个由体表点到体内各个层面的立体过程,如同一个正立的金字塔结构。针刀是一种针刺与闭合性手术疗法的结合体,因此在这个从点到面到立体的过程中,除了掌握特定的操作方法之外,还需要我们建立起正确的三维立体感。而建立三维立体感的必要条件则是医者的手感与患者的针感,这对操作的准确性和安全性也极为重要。
2.1 医者的手感:手感是指针刀刺入人体后医生自己手下的感觉。在进行切割、铲剥、松解等具体操作时,医者持针刀的手会有一定的感觉,如沉紧感、阻挡感、突破感,松软感、滑动感。
如针刀刺在筋膜上,会有一种柔韧及较难穿透的阻力感;刺到肌肉上,是柔软的感觉;刺在病变结节上,则硬而柔韧的感觉;如果如针刀刺在神经或血管上,就会有滑滑的移动感;刺在血管、神经束卡压点时,阻力感增加,或有涩滞感;刺在组织间隙,则是毫无阻力的落空感,犹如刀刺豆腐;刺在骨骼上,有一种坚硬的感觉。
细心体会针刀下的这些感觉,借此了解到针刀进到哪个层次,判断所到达的部位和组织是否就是我们需要治疗的病灶,鉴别是病变软组织还是正常软组织,了解切割、铲剥的程度以及病灶是否已彻底松解等。
2.2 患者的针感:患者的针感主要有酸、麻、胀、重、触电感、跳跃感和不自主的肢体活动及疼痛感等。感觉的性质与机体反应性、体质差异、疾病的性质和治疗局部的解剖位置密切相关。
针刀刺到病变组织时病人会有酸、胀、沉重感;在病人反应疼痛时,尤其是刺痛,则刀刃可能在血管或神经末梢及骨膜上;而放射样麻、触电感或患肢不自主地弹跳抬高,这些多是触及了神经根或神经干的鞘膜;在疤痕挛缩点,如手术后或外伤性疤痕粘连处,因正常感觉神经末稍遭到破坏,进针及运针时患者通常无感觉的或感觉不敏感;另外筋膜感觉神经分布丰富,正常筋膜无炎性粘连、增厚且位置正常,针刀穿透偶伴随轻微酸及疼痛的感觉;遇到骨骼,若刺及骨膜则出现刺痛,若刺及骨膜外的病损组织,则表现为阴痛、钝痛、酸痛。但有不少病变组织变性严重,已失去知觉,在进针和手术时都没有感觉。如果局麻,进行针刀治疗时患者感觉就会不明显,也就很难判断刀口碰到的或切到的是什么组织,难以保证操作的绝对安全,所以,建议最好不打局麻药。
在定位不准确或操作不当的情况下,若针刀误入髓腔,刺入脊髓出现相应平面以下的放射性触电样抽麻;刺入颈髓除全身性抽麻外,还可能出现生命体征如呼吸、心率、血压等的改变。当患者过于紧张或身体虚弱、初次接受针刀治疗、或者针刀刺激严重等情况下,也会出现“抽筋感”或植物神经反应征象,表现为:面色苍白、出汗、胸闷、脉缓、血压降低、甚至恶心、呕吐、休克等征象。另外,患者蹙眉等表情、起鸡皮疙瘩、战栗或者呼喊等表现都是术者要关注的。
进针到体内后,医者自己有了手感,并获得了患者的针感,再进一步整合信息,根据解剖学、疾病的生理病理特点及临床经验综合分析,在极短的时间内建立起三维立体结构,分清针刀所到达的解剖层次和不同部位的组织结构,判断是否已到达病灶点。这是个由面再到点的立体过程,犹如一个倒立的金字塔的结构。
3 临床体会
要保证针刀治疗安全且有效,在治疗前我们要做到准确定位,这是建立在正确分析临床症状、体征、影像检查及正确诊断的基础上的,同时还需采用合适的定位方法。定位后的三维立体操作也是安全取效的关键环节。针刀是在盲视下进行手术操作的,因此在这里,我们强调以三维立体感和两个金字塔结构来代替我们的眼睛,行安全有效之术。
3.1 三维立体操作与两个金字塔结构:定位是定在体表的某个点上,定位后进入到体内则是一个正金字塔形的立体结构,从点扩大到面再到立体,进针的方向是纵向横向还是斜形,要到达多深的层次,刀刃与神经血管肌纤维形成什么样的夹角,运针是在那个组织结构的平面进行,运针的方向、幅度如何把握。这些就是操作时,我们要去探索的三维立体结构。
在治疗过程中,医者必须有扎实的解剖学功底,才能建立起正确的三维立体感;再以患者所反馈的针感、局部或全身的反应及医师的手感等信息经行整合,在脑中形成三维的倒金字塔样立体结构,分析判断个组织层面,并重新调整针向、角度,准确地到达病所,并行适当的运针法。
在诊断不明,定位不准,操作盲目的情况下,极易致副损伤,影响疗效。
3.2 如何建立三维立体感,搭建起两个金字塔结构:首先医者的扎实的解剖学、生物力学、生理病理学基础,及丰富的临床经验是前提。手感和针感都只是散在的材料,而要运用好这些材料,综合分析针感和手感,构筑起人体组织结构的金字塔,则需借助于医者的知识和经验。它们就像混凝土一样,联系起所有信息,贯渗于整个治疗过程,起指导作用。
在进针时要熟悉不同部位的神经、血管分组,肌纤维的走向,进针方向的选择与神经、血管及局部软组织纤维走行方向要一致的。针刀刺入皮肤后的层次依次是:表皮-真皮-皮下脂肪-浅筋膜-深筋膜-骨骼肌-肌腱/韧带-骨膜-骨质。应分清组织的层次,根据手感和针感摸索进针,不断调整方向、角度,逐层深入,直至到达病变部位。病变在浅表的浅筋膜,进针时稍加用力即可到达;若病变在较深的部位,或肌肉肥厚处进针后,会有深不达底的感觉,此时不要慌张,只要定位准确,结合手感和针感继续摸索进针。在这个从点到面,在由面到治疗点的过程中,如遇异常感觉时,则不能进针或运针,此时应及时轻提针刀,调整方向,稍移动刀锋1~2mm后,当病员诉有酸、胀、沉感时,可继续操作。注意勿使刀刃透过或未达病灶,否则手术不能施行到病变组织,轻则无效,重则造成不良后果。
如第3腰椎横突综合征的治疗,会以横突为定位标志,先将刀锋送到横突背上,然后沿横突背向横突尖上移动,当针刀有落空感时刀锋已到横突尖边缘,此时再将刀锋退至横突尖上,沿横突尖及上、下缘对病损组织进行切割、松解治疗。刀锋一直保持着不离开横突2mm距离,这样可以做到心中有数,不会使刀锋失控,误入腹腔及胸腔,也不会损伤横突前方的血管、神经组织。
其次,收集针感、手感这两方面的信息,并严谨地整合分析,需要我们在操作中始终注意治神。《灵枢·官能》说:“用针之要,勿忘其神。”施治必须治神,即医者必须注意力高度集中,并且调摄患者的注意力。一个好的手术操作者必定注重治神,且必须贯穿于整个操作的过程中。《灵枢·九针十二原》说:“粗守形,上守神。”术者施术时要全神贯注,目无外观,意属病者,要随时注意病人的任何神情变化,并嘱患者仔细体察针下感觉,配合术者经行操作;另一方面术者要静候气至,正确体察针下指感以辨位,合理调整。同时也要根据患者情绪心理状态进行适当调摄,《灵枢·师传》说:“告之以其败,语之以其善,导之以其所便,开之以其所苦。”只有患者身心放松,配合治疗,才能更准确及时地把信息反馈给医者。医者再根据反馈过来的信息,进一步调整运针,以使针至病所。
闭合性手术操作是盲视下进行的,但不等于盲目操作。准确定位是首要前提,在此基础上,我们应当建立起正确的三维立体感,在脑中构出清晰的金字塔样的人体组织结构。与守神一样,掌握疾病的病因、病理、临床表现的解剖学特点是构建起三维立体感,实施针刀治疗的前提,同样也必须贯穿于整个治疗的每一个环节。在针刀治疗过程中,三维立体感就相当于我们的眼睛,而一正一倒的两个金字塔结构正是我们需要通过这双眼睛 “看清”的。在没有构建三维立体观,盲目施治,操作不规范的情况下,可出现组织水肿、炎症反应、神经血管损伤等,严重的可出现脏器及脊髓损伤。在进行针刀治疗时,只有以医者的手感和患者及时反馈的针感,来代替直视所能看到的,并对解剖结构了如指掌,构建起了三维立体观,严格执行操作规范,这种闭合性手术治疗才是安全的,并且疗效显著。