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【摘 要】 肩难产是产科的一种紧急情况，胎儿娩出后，胎儿前肩被嵌顿在耻骨联合上方，用常规助产的方法不能娩出胎儿双肩，凡是胎头至胎身娩出的时间大于60秒或需用传统手法操作协助娩肩者称肩难产。肩难产是一种发病率低（0.6 %~1.4%）的急性难产[1]。如果处理不当，会发生严重的母婴并发症，导致严重后果，给患者和家属带来极大的痛苦，引起医患纠纷。因此，从事分娩接生的医务人员应熟知肩难产的高危因素，熟练掌握紧急情况下解除胎肩嵌顿的技能，随时做好处理这种产科急症的准备。现对我院2010年18例肩难产进行临床分析，利于我们在助产过程中正确识别肩难产的危险因素，预防及正确处理肩难产以减少母婴并发症。
【关键词】 肩难产；临床分析
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2010年1月~2010年12月共有4836例产妇分娩，其中发生肩难产18例，发生率为0.37%。
1.2 诊断标准
当较大的胎儿娩出后，胎颈回缩，双肩位于骨盆入口上方，使胎颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，能够排除胎儿畸形，即可诊断为肩难产。
2 结果
2.1 产前因素
18例肩难产中，产妇年龄在23~34岁，初产妇10例，占56%；经产妇8例，占44%；产妇精神差者8例，占44%；；妊娠期糖尿病4例，占22%；产妇体重≥72Kg者2例，占11%；孕周38~41周，有娩出巨大儿史1例，占5%。
2.2 骨盆及会阴情况
18例产妇中，扁平型骨盆2例，除三例经产妇因阴道松弛未行会阴侧切术，其余产妇均在局麻下行会阴侧切术。
2.3 产时因素
产程进展慢，第二产程>1小时有3例，占17%，18例产妇均为顺产。
2.4 新生儿体重
新生儿体重为3300-4150，随新生儿体重增加，肩难产的发生率也随之增加。新生儿体重在3300g左右，肩难产3例，体重在3500g左右，肩难产5例，体重在4000g以上，肩难产10例。
2.5 分娩结局
2.5.1 新生儿重度窒息（Apgar评分<3分）无；轻度窒息2例（Apgar评分4~7分），经过复苏5分钟均评10分，预后良好。
2.5.2 新生儿产伤：新生儿锁骨骨折2例，新生儿臂丛神经损伤：无，肱骨骨折：无。
2.5.3 产后出血：无。
3 讨论
3.1 肩难产的母婴并发症
3.1.1 新生儿窒息：由于儿头娩出后胎胸受压不能呼吸，加上脐带受压，胎盘血循环停滞。若处理欠妥极易致新生儿重度窒息甚至死亡。
3.1.2 新生儿臂丛神经损伤：娩肩困难时，过度侧牵胎头，可使臂丛神经过度紧张，常导致损伤。
3.1.3 新生儿骨折：肩难产时，助产人员常由于惊慌用力过度助娩前肩，加上强烈子宫收缩及腹肌力量使胎儿前肩与骨盆耻骨联合上缘相碰击，造成锁骨骨折，或因助产者伸手入阴道牵后臂娩后肩，由于操作粗暴而造成肱骨骨折。
3.1.4 产后出血：肩难产意外发生时助产人员常因慌乱中暴力牵拉或者推压宫底，使软产道裂伤或子宫破裂致产后出血。
3.1.5 会阴伤口感染。
3.2 识别肩难产的危险因素
肩难产的预测是较为困难的，总结以上资料时，可知可能发生肩难产的危险因素有：
3.2.1 孕妇曾有娩出巨大儿史，肩难产史，多产，肥胖，年龄偏大，过期妊娠等均为肩难产危险因素。
3.2.2 巨大儿，因巨大儿体重过度增长，躯体（尤其胸围）生长速度大于头的生长速度，致使胸围可能大于头围，加上两臂，实际周径大于头围，故易发生肩难产。
3.2.3 未控制的妊娠期糖尿病，有专家指出，糖尿病孕妇肩难产的发生率可增加2倍，并提出胎体变形比巨大儿本身所造成的肩难产更严重。
3.2.4 阴道手术产当出现第一产程活跃期进展缓慢，第二产程延长伴胎头回缩（俗称“乌龟症”）使用胎吸或产钳助产，则需要警惕肩难产的发生。
3.2.5 骨盆狭窄（特别是扁平骨盆）。各种肩难产危险因素经多元回归分析，巨大儿、妊娠期糖尿病、精神因素三大因素仍占明显的统计学意义[2]。产前检查子宫长度加腹围≥140，B超测胎头双顶径>10cm，股骨长度≥8.0cm，胎儿腹围>33cm应考虑巨大儿，若胎径及胸径大于头径者，发生肩难产的几率增高，此时应行剖宫产[3]，避免手术助产，以减少肩难产的发生。
3.3 肩难产的处理
3.3.1 识别：胎头在会阴部伸缩（乌龟征），轻轻牵拉不能娩出，避免过度刺激，停牵引胎头，产妇停止屏气臀部靠近床边缘，立即开始HELPEERR[4]。
3.3.2 处理流程
H——寻求帮助，通知有经验上级医师、儿科医师、麻醉人员，增加援助人员。
E——评估膀胱是否充盈，评估是否要会阴切开或扩大会阴切开，（肩难产不是软组织造成的难产）。
L——屈大腿法：将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部。
效果：拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆前后位，使胎儿脊柱屈曲，可减少≥40%的肩难产。
P——耻骨联合上方外部施行加压力，作用力方能使前肩内收，进行30-60秒钟，并常规牵引娩出前肩。
E——手进入阴道 旋肩法，从前方进入到后肩的前部，向耻骨轻轻旋转肩向耻骨。
E——反向Woods旋转法：从后方进入到后肩的后部，反向旋转胎肩。
R——顺着后臂往下达到肘部，在肘部使手臂弯曲，使前臂由胸前娩出后肩。
R——把病人转为四肢着床位，增加骨盆前后径，转动及重力作用有利于解除嵌顿，轻轻向下牵拉娩出后肩。
3.3.3 最后几着：
人为的将锁骨骨折
胎头复位后迅速剖宫产
经腹子宫切开术——经腹部切口，医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹接触嵌顿后从阴道分娩[5]。
耻骨联合切开术
3.4 肩难产的注意事项
3.4.1 意外发生肩难产时，助产者不能惊慌失措，一定要镇定、熟练、争分夺秒地处理肩难产。
3.4.2 避免过度牵拉及过强过快牵拉胎头，以避免新生儿产伤。
3.4.3 当估计有肩难产可能时，待产妇临产后，接生人员需做好充分的人力物力准备，以便协助抢救。
3.4.4 肩难产处理后，一定要认真检查产道是否裂伤，以便预防产后出血。
3.5 肩难产的预防
3.5.1 加强产前检查，合理指导营养，避免孕妇肥胖，减少巨大儿发生。
3.5.2 较准确的判断胎儿体重，选择正确的分娩方式。
3.5.3 有高危因素的产妇试产过程中，必须严密的观察产程，一旦出现产程延长或有延长倾向，胎头下降缓慢，不可勉强阴道分娩，应当机立断行剖宫产，减少母婴的损伤。
3.5.4 正确助产，胎头娩出后，应根据分娩机转中胎肩内旋转，胎头被动的外旋转的规律，让胎肩的最小肩径缓慢娩出，避免急促的外力过分牵拉胎颈，引起肩径与骨盆径线不适，造成肩难产[6]。3.5.5 掌握保护会阴的方法，以肘部为支撑点，虎口为保护点，向内向上保护会阴，避免盲目大力保护会阴。
3.5.6 变换产妇体位和姿势，产时助手协助产妇双腿向上极度屈曲，紧靠腹部并充分外展，以改善骨盆倾斜度及其径线，提供宽大的空间分娩。
3.5.7 加强产科的技术培训，提高接生技术水平。熟练掌握肩难产处理手法，避免部分因接生技术不当引起的新生儿产伤，以减少医疗纠纷。
参考文献
[1]任辉.常青.刘兴会等.助产理论与实践.北京：人民军医出版社，2011年：324.
[2]2005年英国皇家妇产科学院肩难产指南 ，2011年1月5日：544.
[3]吉木苏荣，陶格陶，李秀丽.巨大胎儿与骨盆出口关系的探讨.中国实用妇科与产科杂志.
[4]赵秋兰，刘淑芳，金仲品.肩难产的预测、处理及预防.中国妇产科临床杂志，2005年第二期：149.
[5]龚晓明，Olso课程，肩难产(流媒体课程).北京协和医院，2010：546.
[6]单家治.提高阴道分娩质量.中华妇产科杂志，1997，32(6):324.
【关键词】 肩难产；临床分析
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2010年1月~2010年12月共有4836例产妇分娩，其中发生肩难产18例，发生率为0.37%。
1.2 诊断标准
当较大的胎儿娩出后，胎颈回缩，双肩位于骨盆入口上方，使胎颏部紧压会阴，胎肩娩出受阻，能够排除胎儿畸形，即可诊断为肩难产。
2 结果
2.1 产前因素
18例肩难产中，产妇年龄在23~34岁，初产妇10例，占56%；经产妇8例，占44%；产妇精神差者8例，占44%；；妊娠期糖尿病4例，占22%；产妇体重≥72Kg者2例，占11%；孕周38~41周，有娩出巨大儿史1例，占5%。
2.2 骨盆及会阴情况
18例产妇中，扁平型骨盆2例，除三例经产妇因阴道松弛未行会阴侧切术，其余产妇均在局麻下行会阴侧切术。
2.3 产时因素
产程进展慢，第二产程>1小时有3例，占17%，18例产妇均为顺产。
2.4 新生儿体重
新生儿体重为3300-4150，随新生儿体重增加，肩难产的发生率也随之增加。新生儿体重在3300g左右，肩难产3例，体重在3500g左右，肩难产5例，体重在4000g以上，肩难产10例。
2.5 分娩结局
2.5.1 新生儿重度窒息（Apgar评分<3分）无；轻度窒息2例（Apgar评分4~7分），经过复苏5分钟均评10分，预后良好。
2.5.2 新生儿产伤：新生儿锁骨骨折2例，新生儿臂丛神经损伤：无，肱骨骨折：无。
2.5.3 产后出血：无。
3 讨论
3.1 肩难产的母婴并发症
3.1.1 新生儿窒息：由于儿头娩出后胎胸受压不能呼吸，加上脐带受压，胎盘血循环停滞。若处理欠妥极易致新生儿重度窒息甚至死亡。
3.1.2 新生儿臂丛神经损伤：娩肩困难时，过度侧牵胎头，可使臂丛神经过度紧张，常导致损伤。
3.1.3 新生儿骨折：肩难产时，助产人员常由于惊慌用力过度助娩前肩，加上强烈子宫收缩及腹肌力量使胎儿前肩与骨盆耻骨联合上缘相碰击，造成锁骨骨折，或因助产者伸手入阴道牵后臂娩后肩，由于操作粗暴而造成肱骨骨折。
3.1.4 产后出血：肩难产意外发生时助产人员常因慌乱中暴力牵拉或者推压宫底，使软产道裂伤或子宫破裂致产后出血。
3.1.5 会阴伤口感染。
3.2 识别肩难产的危险因素
肩难产的预测是较为困难的，总结以上资料时，可知可能发生肩难产的危险因素有：
3.2.1 孕妇曾有娩出巨大儿史，肩难产史，多产，肥胖，年龄偏大，过期妊娠等均为肩难产危险因素。
3.2.2 巨大儿，因巨大儿体重过度增长，躯体（尤其胸围）生长速度大于头的生长速度，致使胸围可能大于头围，加上两臂，实际周径大于头围，故易发生肩难产。
3.2.3 未控制的妊娠期糖尿病，有专家指出，糖尿病孕妇肩难产的发生率可增加2倍，并提出胎体变形比巨大儿本身所造成的肩难产更严重。
3.2.4 阴道手术产当出现第一产程活跃期进展缓慢，第二产程延长伴胎头回缩（俗称“乌龟症”）使用胎吸或产钳助产，则需要警惕肩难产的发生。
3.2.5 骨盆狭窄（特别是扁平骨盆）。各种肩难产危险因素经多元回归分析，巨大儿、妊娠期糖尿病、精神因素三大因素仍占明显的统计学意义[2]。产前检查子宫长度加腹围≥140，B超测胎头双顶径>10cm，股骨长度≥8.0cm，胎儿腹围>33cm应考虑巨大儿，若胎径及胸径大于头径者，发生肩难产的几率增高，此时应行剖宫产[3]，避免手术助产，以减少肩难产的发生。
3.3 肩难产的处理
3.3.1 识别：胎头在会阴部伸缩（乌龟征），轻轻牵拉不能娩出，避免过度刺激，停牵引胎头，产妇停止屏气臀部靠近床边缘，立即开始HELPEERR[4]。
3.3.2 处理流程
H——寻求帮助，通知有经验上级医师、儿科医师、麻醉人员，增加援助人员。
E——评估膀胱是否充盈，评估是否要会阴切开或扩大会阴切开，（肩难产不是软组织造成的难产）。
L——屈大腿法：将母亲的髋部屈曲，使大腿压向腹部。
效果：拉直腰椎及骶椎的突起，增加骨盆前后位，使胎儿脊柱屈曲，可减少≥40%的肩难产。
P——耻骨联合上方外部施行加压力，作用力方能使前肩内收，进行30-60秒钟，并常规牵引娩出前肩。
E——手进入阴道 旋肩法，从前方进入到后肩的前部，向耻骨轻轻旋转肩向耻骨。
E——反向Woods旋转法：从后方进入到后肩的后部，反向旋转胎肩。
R——顺着后臂往下达到肘部，在肘部使手臂弯曲，使前臂由胸前娩出后肩。
R——把病人转为四肢着床位，增加骨盆前后径，转动及重力作用有利于解除嵌顿，轻轻向下牵拉娩出后肩。
3.3.3 最后几着：
人为的将锁骨骨折
胎头复位后迅速剖宫产
经腹子宫切开术——经腹部切口，医生从耻骨上旋转胎儿肩膀经腹接触嵌顿后从阴道分娩[5]。
耻骨联合切开术
3.4 肩难产的注意事项
3.4.1 意外发生肩难产时，助产者不能惊慌失措，一定要镇定、熟练、争分夺秒地处理肩难产。
3.4.2 避免过度牵拉及过强过快牵拉胎头，以避免新生儿产伤。
3.4.3 当估计有肩难产可能时，待产妇临产后，接生人员需做好充分的人力物力准备，以便协助抢救。
3.4.4 肩难产处理后，一定要认真检查产道是否裂伤，以便预防产后出血。
3.5 肩难产的预防
3.5.1 加强产前检查，合理指导营养，避免孕妇肥胖，减少巨大儿发生。
3.5.2 较准确的判断胎儿体重，选择正确的分娩方式。
3.5.3 有高危因素的产妇试产过程中，必须严密的观察产程，一旦出现产程延长或有延长倾向，胎头下降缓慢，不可勉强阴道分娩，应当机立断行剖宫产，减少母婴的损伤。
3.5.4 正确助产，胎头娩出后，应根据分娩机转中胎肩内旋转，胎头被动的外旋转的规律，让胎肩的最小肩径缓慢娩出，避免急促的外力过分牵拉胎颈，引起肩径与骨盆径线不适，造成肩难产[6]。3.5.5 掌握保护会阴的方法，以肘部为支撑点，虎口为保护点，向内向上保护会阴，避免盲目大力保护会阴。
3.5.6 变换产妇体位和姿势，产时助手协助产妇双腿向上极度屈曲，紧靠腹部并充分外展，以改善骨盆倾斜度及其径线，提供宽大的空间分娩。
3.5.7 加强产科的技术培训，提高接生技术水平。熟练掌握肩难产处理手法，避免部分因接生技术不当引起的新生儿产伤，以减少医疗纠纷。
参考文献
[1]任辉.常青.刘兴会等.助产理论与实践.北京：人民军医出版社，2011年：324.
[2]2005年英国皇家妇产科学院肩难产指南 ，2011年1月5日：544.
[3]吉木苏荣，陶格陶，李秀丽.巨大胎儿与骨盆出口关系的探讨.中国实用妇科与产科杂志.
[4]赵秋兰，刘淑芳，金仲品.肩难产的预测、处理及预防.中国妇产科临床杂志，2005年第二期：149.
[5]龚晓明，Olso课程，肩难产(流媒体课程).北京协和医院，2010：546.
[6]单家治.提高阴道分娩质量.中华妇产科杂志，1997，32(6):324.