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[摘要] 目的 研究使用内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变的临床效果。 方法 将我院收治的40例早期胃癌及癌前病变的患者按其意愿分为对照组和试验组，分别采用常规外科开放手术和内镜黏膜下剥离术实施治疗。观察两组患者的手术时间、手术期间实际出血量、住院期间总费用、术后恢复时间、术后并发症以及术后随访。 结果 试验组患者的手术时间、手术期间实际出血量、住院期间总费用明显少于对照组；而试验组患者术后恢复时间、术后并发症也明显少于对照组。术后随访半年两组患者均无复发。 结论 应用内镜黏膜下剥离术治疗早期胃癌及癌前病变临床效果非常显著。
[关键词] 内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；癌前病变；并发症
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0087-04
Clinical application of endoscopic submucosal dissection in treatment of early gastric cancer and precancerosis
ZHOU Zhicheng1 HUANG Shen’an2 FU Suolin2 CHENG Fei2
1.Community Health Service Center， Yuzhang Street， Donghu District in Nanchang City， Nanchang 330006， China； 2.Department of Gastroenterology， the Third Affiliated Hospital to Nanchang University， the First Hospital in Nanchang City， Nanchang 330008， China
[Abstract] Objective To explore the feasibility and efficacy of endoscopic submucosal dissection （ESD） in treatment of early gastric cancer and precancerosis. Methods 40 patients with early gastric cancer or precancerosis were divided into two groups according to their wishes. The control group was revieved surgical operation and the experimental group was treated with ESD. The surgery time， the actual blood loss， the hospital total cost， postoperative recovery time， postoperative complications and post-operation follow-up were observed between two groups. Results The time of surgery， the actual blood loss， and the hospital total cost of patients in the experimental group were significantly lower than the control group； at the same time， postoperative recovery time and postoperative complications were significantly less than the control group. All patients were followed up， and they were no recurrence after surgery in half a year. Conclusion ESD is very safe and effective to treat early gastric cancer and precancerosis.
[Key words] Endoscopic submucosal dissection（ESD）； Early gastric cancer； Precancerosis； Complication
胃癌是我国常见的恶性肿瘤，早期胃癌多无特异性症状，当临床症状明显时，病变已属晚期，其在癌症的死因中居2位[1]。手术切除是治疗早期胃癌的基本手段。早期胃癌漏诊率高，到发现时已有转移，手术效果差，术后5年生存率约25%[2]，所以必须加强早癌的筛查。目前，胃镜结合病理组织学检查是诊断早期胃癌的有效手段。
本研究将系统全面地分析、归纳在我院诊治的早期胃癌及癌前病变患者内镜下的治疗，以及患者的愈后、治疗费用、局部淋巴结及其他脏器转移、复查内镜下表现等，为临床上治疗该类疾病提供帮助和参考。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年6月1日～2015年2月28日我院收治的40例早期胃癌或癌前病变患者。与患者及家属交待行ESD或普外科手术治疗的优缺点，按照患者意愿分为两组，对照组行外科手术治疗，试验组行内镜下ESD治疗。对照组21例患者中男11例、女10例；患者年龄26～81岁，平均（52.8±2.6）岁；体重45～81 kg，平均（54.4±0.6）kg；胃镜活检病理诊断高级别上皮内瘤变9例，早期胃癌12例。试验组19例患者中男9例、女10例，患者年龄25～79岁，平均（51.6±2.7）岁，体重43～79 kg，平均（53.9±0.7）kg；胃镜活检病理诊断高级别上皮内瘤变11例，早期胃癌8例。两组患者一般资料组间无显著差异（P>0.05）。试验组患者如ESD术后，标本病理边缘阳性，则追加外科手术。 病例入选标准：①患者胃镜活检病理诊断高级别上皮内瘤变或早期胃癌；②各主要脏器功能表现良好；③患者及家属自愿参与，自由入组。
1.2方法
1.2.1 器械 内镜黏膜下剥离术所需要器械：富士胃镜、海博刀系统、富士双腔镜、超声小探头（Olympus UM-3R）、注射针、和谐夹、波士顿大钛夹、IT刀、Hook 刀、透明帽等。普外科开放手术所需外科常用器械：手术刀、手术剪、血管钳、手术镊、持针钳、牵引钩、缝针、缝线、高频电刀等。
1.2.2 术前 内镜黏膜下剥离术前常规检查血常规 血型、PT，评估心肺功能，完善胸部、全腹部CT排外其他脏器转移。术前常规行超声胃镜检查，所有病灶在黏膜层或黏膜肌层，抬举征阳性。ESD前，充分告知患者及家属内镜下治疗的优点以及并发症。所有患者均在插管下麻醉进行。
普外科开放手术前经胃镜活检并经病理学检查明确诊断为早期胃癌，有手术治疗适应证，并签署知情同意书。排除标准：存在其他部位原发性恶性肿瘤者；无法耐受手术治疗者；存在严重心脑血管疾病者。
1.2.3 步骤 （1）ESD过程：①标记；②黏膜下注射：若病变侵犯到黏膜下层，则病变抬举征阴性，应停止ESD术，重新选择普外科手术；③切开病变外侧缘黏膜；④剥离病变；⑤创面处理；⑥标本处理：确定病变性质和病灶切缘及基底有无病变累及。（2）普外科开放手术过程：患者取仰卧位，于全麻下进行手术治疗。手术切口选择腹部正中线，逐层分离腹腔内组织，充分暴露胃部组织，完成胃部相关动静脉血管结扎。将胃癌进行成功切除，并完成胃周围淋巴结清扫。
1.3 观察指标
（1）比较两组患者的手术时间、手术期间实际出血量、住院期间总费用、术后恢复时间、术后并发症；（2）术后1个月、3个月、半年复查胃镜，观察患者病灶胃镜下表现，是否有复发还是残留。如无复发及残留，以后每半年复查一次胃镜；（3）术后半年复查胸部、全腹部CT，比较两组患者的局部淋巴结及其他脏器转移情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、手术期间实际出血量、住院期间总费用、术后恢复时间比较
对照组常规开放外科手术操作实施时间（88.21±8.67）min，手术期间出血量达（178.32±16.39） mL；试验组内镜黏膜下剥离术操作实施时间为（56.25±6.37） min，手术期间出血量达到（24.52±6.32）mL，两项指标数据组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。对照组常规开放外科住院期间总费用（2.73±1.01）万元，术后恢复时间（6.23±2.45）d；试验组内镜黏膜下剥离术住院期间总费用（1.23±0.22）万元，术后恢复时间（2.56±1.07）d，两项指标数据组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后并发症比较
对照组常规普外科开放手术中有4例发生并发症，其中出血2例，术后感染2例，发生率达19.0%（4/21）；行ESD患者术后有2例患者出现大出血，经过胃镜下止血及输血纠正贫血后血止，发生率达10.5%（2/19）。两组组间并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.685，P<0.05）。
2.3 两组术后复查及随访情况
对照组21例患者均手术成功。试验组19例患者ESD术前病理诊断为高级别上皮内瘤变11例，早期胃癌8例。ESD术后整块组织病理诊断为高级别上皮内瘤变7例，其余黏膜内癌11例、黏膜下浅层癌1例（基底切缘阳性）。对1例黏膜下浅层癌及基底切缘阳性的患者追加外科手术，外科术后大体标本均未见癌细胞及脉管转移。40例患者均经内镜随访，术后1个月、3个月、半年患者内镜下均未见复发。图1、2为其中2例患者检查及ESD诊治过程。40例患者术后半年均复查胸部、全腹部CT，均未见局部淋巴结及其他脏器转移。
3讨论
早期胃癌是指癌组织浸润仅限于黏膜层及黏膜下层，不论是否有淋巴结转移。中国是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一，发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高，发病的高峰年龄在50～80岁，但已呈年轻化趋势。
胃的癌前病变是指一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，即胃黏膜的异型增生和肠上皮化生。胃黏膜癌肿是一个多步骤癌变的过程，即慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌，在此期间出现的病变称之为癌前病变。对于重度的异型增生，必须及时处理，尽早治疗。
2000年国际癌症研究机构对于癌前病变统一以“上皮内瘤变”命名[3]。上皮内瘤变分为两级，即低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低级别上皮内瘤变相当于胃黏膜轻度和中度异型增生，临床随访研究显示部分低级别上皮内瘤变是可逆的，经积极合理的治疗，可以逆转。高级别上皮内瘤变相当于胃黏膜重度异型增生和原位癌。
内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种内镜下治疗新技术。它具有可切除完整病灶[4]、提供完整病理诊断材料及预防复发等优点[5]，较EMR相比可以显著减少病灶的残余率。胃高级别上皮内瘤变可选择行 ESD 治疗[6]，术后创伤少，有完整标本，可以及时发现早癌，能阻止胃癌的发生及发展。
ESD技术现已在日本等[7]国家广泛应用，在我国一些大型医院开展较多。ESD可以一次性完整切除病灶[8]，深度可以到达固有肌层，故可以提供准确的病理分期。此项技术在我国有着极大的发展空间，已经用于切除消化道早期肿瘤[9]及类癌、巨大息肉等。ESD一般在三甲医院实施，是内镜下三级手术，一般由副主任医师及以上级别医师操作，主要是由于此技术需要熟练掌握内镜及相关器械[10]，能熟练处理出血、穿孔等并发症，这些制约ESD技术广泛开展[11]。ESD 术后要对完整切除的标本进行评估[12]，看切缘是否干净，必要时行普外科手术治疗。 外科手术治疗以前被认为是早期胃癌的首选治疗方法，黏膜内癌和黏膜下癌的外科根治术后5年生存率高达99%、96%，但术后相关并发症发生率及死亡率分别高达43%和6.5%[13]，手术后常感反酸、烧心、恶心等症状，患者生存质量明显下降，生活质量与进展期胃癌相似[14]，手术并不能提高患者的生存质量。而且普外科手术创伤大、恢复时间长、费用高。
ESD治疗早期胃癌的适应证为[15]：不论病变大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；肿瘤直径≤30 mm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；肿瘤直径≤30 mm，无合并溃疡存在的分化型 sm1 黏膜下癌；肿瘤直径≤20 mm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌；大于20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变；EMR 术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。
随着社会的进步，人们对治疗后生活质量的要求也在不断提高，ESD的发展为更多患者提供了另一种治疗选择[16]，显著减少医疗费用及医疗资源的浪费。ESD可以避免不必要的过度手术治疗[17]，减少治疗费用以及手术带来的相关并发症[18]，对我国的卫生防治工作意义重大，对患者的健康及我国有限的医疗资源均有重要意义。
本文研究结果也显示：ESD能完全切除早期胃癌及癌前病变，而且能显著减少患者的医疗费用。ESD术后无严重并发症，而且保存了患者的正常胃腔，术后患者无特殊不适，随访无复发。由此可见，ESD必将成为治疗早期胃癌及癌前病变的一种新的、有效的微创手段。
[参考文献]
[1] Parkin DM，Bray FI，Devesa SS. Cancer burden in the year 2000. The global picture[J]. Eur J Cancer，2001，37（Suppl 8）：S34- S66.
[2] Gotoda T，Yanaqisawa A，Sasako M，et al. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer：Estimation with a large number of cases at two large centers[J]. Gastric Cancer，2000，3（4）：219-225.
[3] Hamilton SR，Aaltonen LA. World Health Organization classification of tumors：Pathology and genetics of tumors of digestive system[M]. Lyon：IARC Press，2000：37-68.
[4] Thirumurthi S，Raju GS. How to deal with large colorectal polyps：Snare，endoscopic mucosal resection，and endoscopic submucosal dissection；resect or refer？[J]. Current Opinion in Gastroenterology，2016，32（1）：26-31.
[5] 卢忠生，令狐恩强. 内镜下黏膜剥离术治疗消化道早癌及癌前病变[J]. 中华消化内科，2015，1（11）：578-583.
[6] Li S，Xu M，Yuan C，et al. Two endoscopic submucosal dissection procedures for stripping huge segment of the gastric mucosa to treat early gastric signet ring cell carcinoma[J]. Journal of Cancer Research and Therapeutics，2015，11（Suppl C）：253-257.
[7] Ishihara R，Iishi H，Uedo N，et al. Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan[J]. Gastrointest Endosc，2008，68（6）：1066-1072.
[8] Joh DH，Park CH，Jung S，et al. Safety and feasibility of simultaneous endoscopic submucosal dissection for multiple gastric neoplasias[J]. Surgical Endoscopy，2015，29（12）：3690-3697.
[9] 刘正，武彪. 腹腔镜联合内镜在胃肠道小肿瘤微创治疗中的应用[J]. 中国临床实用医学，2016，1（1）：50-51.
[10] Chiu PW，Phee SJ，Bhandari P，et al. Enhancing proficiency in performing endoscopic submucosal dissection （ESD） by using a prototype robotic endoscope[J]. Endoscopy International Open，2015，3（5）：E439-E442.
[11] Higuchi K，Tanabe S，Koizumi W，et al. Expansion of the indications for endoscopic mucosal resection in patients with superficial esophageal carcinoma[J]. Endoscopy，2007， 39（1）：36-40. [12] Lee JH，Kim KM. Clinicopathological factors of multiple lateral margin involvement after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J]. Endoscopy，2015，47（12）：3460-3468.
[13] Onozato Y，Ishihara H，Iizuka H，et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas[J]. Endoscopy，2006，38（10）：980-986.
[14] Ono H，Kondo H，Gotoda T，et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer[J]. Gut，2001， 48（2）：225-229.
[15] Lee IL，Lin PY，Tung SY，et al. Endoscopic submucosal dissection for the treatment of intraluminal gastric subepithelial tumors originating from the muscularis propria laye[J]. Endoscopy，2006，38（10）：1024-1028.
[16] Ma LL，Zhou PH，Yao LQ，et al. Endoscopic submucosal dissection in upper gastrointestinal lesions[J]. Chin J Dig Endosc，2008，25（10）：529-564.
[17] Saxena P. Second-look endoscopy after ESD：Can we finally see the forrest from the trees？[J]. Digestive Diseases and Sciences，2015，60（10）：2860-2862.
[18] Nam MJ，Sohn DK，Hong CW，et al. Cost comparison between endoscopic submucosal dissection and transanal endoscopic microsurgery for the treatment of rectal tumors[J]. Annals of Surgical Treatment and Research，2015，89（4）：202-207.
（收稿日期：2016-07-12）
[关键词] 内镜黏膜下剥离术；早期胃癌；癌前病变；并发症
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）27-0087-04
Clinical application of endoscopic submucosal dissection in treatment of early gastric cancer and precancerosis
ZHOU Zhicheng1 HUANG Shen’an2 FU Suolin2 CHENG Fei2
1.Community Health Service Center， Yuzhang Street， Donghu District in Nanchang City， Nanchang 330006， China； 2.Department of Gastroenterology， the Third Affiliated Hospital to Nanchang University， the First Hospital in Nanchang City， Nanchang 330008， China
[Abstract] Objective To explore the feasibility and efficacy of endoscopic submucosal dissection （ESD） in treatment of early gastric cancer and precancerosis. Methods 40 patients with early gastric cancer or precancerosis were divided into two groups according to their wishes. The control group was revieved surgical operation and the experimental group was treated with ESD. The surgery time， the actual blood loss， the hospital total cost， postoperative recovery time， postoperative complications and post-operation follow-up were observed between two groups. Results The time of surgery， the actual blood loss， and the hospital total cost of patients in the experimental group were significantly lower than the control group； at the same time， postoperative recovery time and postoperative complications were significantly less than the control group. All patients were followed up， and they were no recurrence after surgery in half a year. Conclusion ESD is very safe and effective to treat early gastric cancer and precancerosis.
[Key words] Endoscopic submucosal dissection（ESD）； Early gastric cancer； Precancerosis； Complication
胃癌是我国常见的恶性肿瘤，早期胃癌多无特异性症状，当临床症状明显时，病变已属晚期，其在癌症的死因中居2位[1]。手术切除是治疗早期胃癌的基本手段。早期胃癌漏诊率高，到发现时已有转移，手术效果差，术后5年生存率约25%[2]，所以必须加强早癌的筛查。目前，胃镜结合病理组织学检查是诊断早期胃癌的有效手段。
本研究将系统全面地分析、归纳在我院诊治的早期胃癌及癌前病变患者内镜下的治疗，以及患者的愈后、治疗费用、局部淋巴结及其他脏器转移、复查内镜下表现等，为临床上治疗该类疾病提供帮助和参考。现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2010年6月1日～2015年2月28日我院收治的40例早期胃癌或癌前病变患者。与患者及家属交待行ESD或普外科手术治疗的优缺点，按照患者意愿分为两组，对照组行外科手术治疗，试验组行内镜下ESD治疗。对照组21例患者中男11例、女10例；患者年龄26～81岁，平均（52.8±2.6）岁；体重45～81 kg，平均（54.4±0.6）kg；胃镜活检病理诊断高级别上皮内瘤变9例，早期胃癌12例。试验组19例患者中男9例、女10例，患者年龄25～79岁，平均（51.6±2.7）岁，体重43～79 kg，平均（53.9±0.7）kg；胃镜活检病理诊断高级别上皮内瘤变11例，早期胃癌8例。两组患者一般资料组间无显著差异（P>0.05）。试验组患者如ESD术后，标本病理边缘阳性，则追加外科手术。 病例入选标准：①患者胃镜活检病理诊断高级别上皮内瘤变或早期胃癌；②各主要脏器功能表现良好；③患者及家属自愿参与，自由入组。
1.2方法
1.2.1 器械 内镜黏膜下剥离术所需要器械：富士胃镜、海博刀系统、富士双腔镜、超声小探头（Olympus UM-3R）、注射针、和谐夹、波士顿大钛夹、IT刀、Hook 刀、透明帽等。普外科开放手术所需外科常用器械：手术刀、手术剪、血管钳、手术镊、持针钳、牵引钩、缝针、缝线、高频电刀等。
1.2.2 术前 内镜黏膜下剥离术前常规检查血常规 血型、PT，评估心肺功能，完善胸部、全腹部CT排外其他脏器转移。术前常规行超声胃镜检查，所有病灶在黏膜层或黏膜肌层，抬举征阳性。ESD前，充分告知患者及家属内镜下治疗的优点以及并发症。所有患者均在插管下麻醉进行。
普外科开放手术前经胃镜活检并经病理学检查明确诊断为早期胃癌，有手术治疗适应证，并签署知情同意书。排除标准：存在其他部位原发性恶性肿瘤者；无法耐受手术治疗者；存在严重心脑血管疾病者。
1.2.3 步骤 （1）ESD过程：①标记；②黏膜下注射：若病变侵犯到黏膜下层，则病变抬举征阴性，应停止ESD术，重新选择普外科手术；③切开病变外侧缘黏膜；④剥离病变；⑤创面处理；⑥标本处理：确定病变性质和病灶切缘及基底有无病变累及。（2）普外科开放手术过程：患者取仰卧位，于全麻下进行手术治疗。手术切口选择腹部正中线，逐层分离腹腔内组织，充分暴露胃部组织，完成胃部相关动静脉血管结扎。将胃癌进行成功切除，并完成胃周围淋巴结清扫。
1.3 观察指标
（1）比较两组患者的手术时间、手术期间实际出血量、住院期间总费用、术后恢复时间、术后并发症；（2）术后1个月、3个月、半年复查胃镜，观察患者病灶胃镜下表现，是否有复发还是残留。如无复发及残留，以后每半年复查一次胃镜；（3）术后半年复查胸部、全腹部CT，比较两组患者的局部淋巴结及其他脏器转移情况。
1.4 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者手术时间、手术期间实际出血量、住院期间总费用、术后恢复时间比较
对照组常规开放外科手术操作实施时间（88.21±8.67）min，手术期间出血量达（178.32±16.39） mL；试验组内镜黏膜下剥离术操作实施时间为（56.25±6.37） min，手术期间出血量达到（24.52±6.32）mL，两项指标数据组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。对照组常规开放外科住院期间总费用（2.73±1.01）万元，术后恢复时间（6.23±2.45）d；试验组内镜黏膜下剥离术住院期间总费用（1.23±0.22）万元，术后恢复时间（2.56±1.07）d，两项指标数据组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 两组患者术后并发症比较
对照组常规普外科开放手术中有4例发生并发症，其中出血2例，术后感染2例，发生率达19.0%（4/21）；行ESD患者术后有2例患者出现大出血，经过胃镜下止血及输血纠正贫血后血止，发生率达10.5%（2/19）。两组组间并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=4.685，P<0.05）。
2.3 两组术后复查及随访情况
对照组21例患者均手术成功。试验组19例患者ESD术前病理诊断为高级别上皮内瘤变11例，早期胃癌8例。ESD术后整块组织病理诊断为高级别上皮内瘤变7例，其余黏膜内癌11例、黏膜下浅层癌1例（基底切缘阳性）。对1例黏膜下浅层癌及基底切缘阳性的患者追加外科手术，外科术后大体标本均未见癌细胞及脉管转移。40例患者均经内镜随访，术后1个月、3个月、半年患者内镜下均未见复发。图1、2为其中2例患者检查及ESD诊治过程。40例患者术后半年均复查胸部、全腹部CT，均未见局部淋巴结及其他脏器转移。
3讨论
早期胃癌是指癌组织浸润仅限于黏膜层及黏膜下层，不论是否有淋巴结转移。中国是胃癌发病率和死亡率最高的国家之一，发病率和死亡率均是世界平均水平两倍多。胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高，发病的高峰年龄在50～80岁，但已呈年轻化趋势。
胃的癌前病变是指一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，即胃黏膜的异型增生和肠上皮化生。胃黏膜癌肿是一个多步骤癌变的过程，即慢性浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠上皮化生→异型增生→胃癌，在此期间出现的病变称之为癌前病变。对于重度的异型增生，必须及时处理，尽早治疗。
2000年国际癌症研究机构对于癌前病变统一以“上皮内瘤变”命名[3]。上皮内瘤变分为两级，即低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变。低级别上皮内瘤变相当于胃黏膜轻度和中度异型增生，临床随访研究显示部分低级别上皮内瘤变是可逆的，经积极合理的治疗，可以逆转。高级别上皮内瘤变相当于胃黏膜重度异型增生和原位癌。
内镜黏膜下剥离术（ESD）是一种内镜下治疗新技术。它具有可切除完整病灶[4]、提供完整病理诊断材料及预防复发等优点[5]，较EMR相比可以显著减少病灶的残余率。胃高级别上皮内瘤变可选择行 ESD 治疗[6]，术后创伤少，有完整标本，可以及时发现早癌，能阻止胃癌的发生及发展。
ESD技术现已在日本等[7]国家广泛应用，在我国一些大型医院开展较多。ESD可以一次性完整切除病灶[8]，深度可以到达固有肌层，故可以提供准确的病理分期。此项技术在我国有着极大的发展空间，已经用于切除消化道早期肿瘤[9]及类癌、巨大息肉等。ESD一般在三甲医院实施，是内镜下三级手术，一般由副主任医师及以上级别医师操作，主要是由于此技术需要熟练掌握内镜及相关器械[10]，能熟练处理出血、穿孔等并发症，这些制约ESD技术广泛开展[11]。ESD 术后要对完整切除的标本进行评估[12]，看切缘是否干净，必要时行普外科手术治疗。 外科手术治疗以前被认为是早期胃癌的首选治疗方法，黏膜内癌和黏膜下癌的外科根治术后5年生存率高达99%、96%，但术后相关并发症发生率及死亡率分别高达43%和6.5%[13]，手术后常感反酸、烧心、恶心等症状，患者生存质量明显下降，生活质量与进展期胃癌相似[14]，手术并不能提高患者的生存质量。而且普外科手术创伤大、恢复时间长、费用高。
ESD治疗早期胃癌的适应证为[15]：不论病变大小，无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；肿瘤直径≤30 mm，合并溃疡存在的分化型黏膜内癌；肿瘤直径≤30 mm，无合并溃疡存在的分化型 sm1 黏膜下癌；肿瘤直径≤20 mm，无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌；大于20 mm的胃黏膜上皮内高级别瘤变；EMR 术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。
随着社会的进步，人们对治疗后生活质量的要求也在不断提高，ESD的发展为更多患者提供了另一种治疗选择[16]，显著减少医疗费用及医疗资源的浪费。ESD可以避免不必要的过度手术治疗[17]，减少治疗费用以及手术带来的相关并发症[18]，对我国的卫生防治工作意义重大，对患者的健康及我国有限的医疗资源均有重要意义。
本文研究结果也显示：ESD能完全切除早期胃癌及癌前病变，而且能显著减少患者的医疗费用。ESD术后无严重并发症，而且保存了患者的正常胃腔，术后患者无特殊不适，随访无复发。由此可见，ESD必将成为治疗早期胃癌及癌前病变的一种新的、有效的微创手段。
[参考文献]
[1] Parkin DM，Bray FI，Devesa SS. Cancer burden in the year 2000. The global picture[J]. Eur J Cancer，2001，37（Suppl 8）：S34- S66.
[2] Gotoda T，Yanaqisawa A，Sasako M，et al. Incidence of lymph node metastasis from early gastric cancer：Estimation with a large number of cases at two large centers[J]. Gastric Cancer，2000，3（4）：219-225.
[3] Hamilton SR，Aaltonen LA. World Health Organization classification of tumors：Pathology and genetics of tumors of digestive system[M]. Lyon：IARC Press，2000：37-68.
[4] Thirumurthi S，Raju GS. How to deal with large colorectal polyps：Snare，endoscopic mucosal resection，and endoscopic submucosal dissection；resect or refer？[J]. Current Opinion in Gastroenterology，2016，32（1）：26-31.
[5] 卢忠生，令狐恩强. 内镜下黏膜剥离术治疗消化道早癌及癌前病变[J]. 中华消化内科，2015，1（11）：578-583.
[6] Li S，Xu M，Yuan C，et al. Two endoscopic submucosal dissection procedures for stripping huge segment of the gastric mucosa to treat early gastric signet ring cell carcinoma[J]. Journal of Cancer Research and Therapeutics，2015，11（Suppl C）：253-257.
[7] Ishihara R，Iishi H，Uedo N，et al. Comparison of EMR and endoscopic submucosal dissection for en bloc resection of early esophageal cancers in Japan[J]. Gastrointest Endosc，2008，68（6）：1066-1072.
[8] Joh DH，Park CH，Jung S，et al. Safety and feasibility of simultaneous endoscopic submucosal dissection for multiple gastric neoplasias[J]. Surgical Endoscopy，2015，29（12）：3690-3697.
[9] 刘正，武彪. 腹腔镜联合内镜在胃肠道小肿瘤微创治疗中的应用[J]. 中国临床实用医学，2016，1（1）：50-51.
[10] Chiu PW，Phee SJ，Bhandari P，et al. Enhancing proficiency in performing endoscopic submucosal dissection （ESD） by using a prototype robotic endoscope[J]. Endoscopy International Open，2015，3（5）：E439-E442.
[11] Higuchi K，Tanabe S，Koizumi W，et al. Expansion of the indications for endoscopic mucosal resection in patients with superficial esophageal carcinoma[J]. Endoscopy，2007， 39（1）：36-40. [12] Lee JH，Kim KM. Clinicopathological factors of multiple lateral margin involvement after endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer[J]. Endoscopy，2015，47（12）：3460-3468.
[13] Onozato Y，Ishihara H，Iizuka H，et al. Endoscopic submucosal dissection for early gastric cancers and large flat adenomas[J]. Endoscopy，2006，38（10）：980-986.
[14] Ono H，Kondo H，Gotoda T，et al. Endoscopic mucosal resection for treatment of early gastric cancer[J]. Gut，2001， 48（2）：225-229.
[15] Lee IL，Lin PY，Tung SY，et al. Endoscopic submucosal dissection for the treatment of intraluminal gastric subepithelial tumors originating from the muscularis propria laye[J]. Endoscopy，2006，38（10）：1024-1028.
[16] Ma LL，Zhou PH，Yao LQ，et al. Endoscopic submucosal dissection in upper gastrointestinal lesions[J]. Chin J Dig Endosc，2008，25（10）：529-564.
[17] Saxena P. Second-look endoscopy after ESD：Can we finally see the forrest from the trees？[J]. Digestive Diseases and Sciences，2015，60（10）：2860-2862.
[18] Nam MJ，Sohn DK，Hong CW，et al. Cost comparison between endoscopic submucosal dissection and transanal endoscopic microsurgery for the treatment of rectal tumors[J]. Annals of Surgical Treatment and Research，2015，89（4）：202-207.
（收稿日期：2016-07-12）