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【摘 要】目的：观察复方丹参滴丸对规律性血液透析（HDF）患者残余肾功能（RRF）的影响。方法：随机将符合条件的HDF患者分为治疗组、对照组30例，予以常规HDF及对症治疗。治疗组30例，在对照组治疗基础上，予以复方丹参滴丸舌下含服或少量开水吞服，每次10粒，每日3次，餐后服。所有患者每2个月行残余肾功能（RRF）测定，治疗前后检测24h尿量、血压、血清白蛋白、血和尿肌酐、肌酐清除率（CCL）。结果：治疗组前后的血压和血清白蛋白水平差异均无统计学意义；治疗组治疗后CCL为（66.4±15.6）L/周1.7M2，优于对照组CCL（58.2±14.2）L/周1.7M2（P<0.05）；两组24小时尿量均有减少，但对照组较治疗组减少明显（P<0.05）。6个月两组RRF都下降，但对照组下降更明显。结论：长期服用复方丹参滴丸对HDF病人残余肾功能有一定保护作用。
【关键词】残余肾功能；血液透析；中医药疗法；复方丹参滴丸
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4522-02
残余肾功能（RRF）可以改善透析患者的营养状态和生活质量，减少透析的时间，维持较好的血红蛋白水平，同时可以降低患者的病死率。因此无论是腹膜透析还是血液透析患者，残余肾功能的存在都是一个至关重要的影响因素。而可以保护RRF的药物，除血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素П受体拮抗剂（ARB）外，其它研究较少，特别是中医药方面的研究报道则更少。本研究旨在通过临床对比研究，观察血液透析（HDF）患者应用复方丹参滴丸治疗后对残余肾功能的保护作用。
1 资料与方法
1.1 临床资料
共观察治疗60例，均为2010年1月—2013年1月在我院门诊和住院的HDF患者。纳入标准：每周规律血液透析3次，每次持续时间4小时，（应用费森尤斯4008B透析机及费森FX60透析器）进行血液透析，每日尿量大于500mL；排除标准：重度衰竭、合并感染、严重心脑血管疾病的患者，不能达到最基本透析量，对复方丹参滴丸过敏者，有出血或出血倾向者，妊娠或哺乳期妇女，同时使用同类中药者，精神病患者。其中男36例，女24例；年龄19-64岁，平均（44.5±7.9）岁。随机分为治疗组和对照组各30例。
1.2 治疗方法
对照组：予以规律血液透析，及配合综合治疗（血液透析教育、饮食水分摄入指导、降压、补充促红素、补充活性维生素D3）
治疗组：在对照组治疗基础上予复方丹参滴丸（天津天士力制药有限公司生产）舌下含服或少量开水吞服，每次10粒，每日3次，餐后服。
1.3 观察项目
每2个月对所有患者进行残余肾功能测定，以肾小球的滤过率计算尿素和肌酐清除率的算术平均值来测残余肾功能，即RRF=（残肾尿素清除率+残肾肌酐清除率）/2；残肾尿素清除率（ml/min）=（尿BUN浓度/血清BUN浓度）×24h尿量/1440ml； 残肾肌酐清除率（ml/min）=（尿肌酐浓度/血清肌酐浓度）×24h尿量/1440ml。治疗前后检测肌酐清除率（CCL）、血BUN、血清肌酐、尿BUN、尿肌酐、血清白蛋白、24h尿量和血压。
1.4 统计学方法
计量资料以（x ±s）表示，两组均数比较采用t检验，计数资料比较用卡方检验。
3 讨论
残余肾功能（RRF）是指肾组织毁损后健存肾组织的滤过和内分泌功能。研究表明，透析患者的RRF对透析充分性呈正相关与患者生活质量和死亡率等均有显著关系⑴。有研究⑵认为RRF无论是在腹膜透析（PD）还是血液透析（HD）患者透析后仍然是至关重要的，它可提高存活率，可允许减少每次透析时间，可降低在PD和HD患者对饮食和液体的控制，还可改善中分子物质的清除，维持较好的血红蛋白、磷、钾和尿素水平，提高营养状态和生活质量等。还有研究提示⑶，只要有很少的残余肾功能，机体也可以排泄和降解某些小分子物质，且产生一定量的促红细胞生成素及活性维生素D3。如果残余肾功能为1mL/min ， 则相当于残余肾脏每周可清除血浆水10L左右。当残余肾功能每下降1ml/min，则必然导致尿素等毒素物质的清除量减少10L左右，故要维持机体恒定量地清除毒素和水分，就必须增加透析剂量甚至延长透析时间，这样可能导致患者的生存质量和存活率下降，同时增加了治疗费用。如张岩的研究证实，RRF大于10L/周的患者血浆白蛋白浓度明显高于RRF小于10L/周的患者，其KT/V值与肌酐清除率明显高于后者，说明RRF与透析充分性及营养状况相关。本研究结果也提示，病人的RRF多时其KT/V值与肌酐清除率也较高。
目前资料⑷显示，造成HDF患者残余肾功能减少的影响因素主要有：原发疾病的继续作用，脂质代谢紊乱、高血压、透析液的生物相容性、心力衰竭、微炎症状态、肾毒性药特等。而延缓残余肾功能减退的对策主要包括：选择透析方式，积极治疗原发病，有效控制血压（尤其使用ACEI和ARB类药物）、降血脂，避免使用肾毒性药物等。本研究中，治疗组使用的降压药中ACEI和ARB类药的例数略高于对照组、虽无统计学意义，但在今后研究中仍应做好均衡性。
中医药在慢性肾功能衰竭非透析阶段应用较多，而且有明确地延缓肾功能衰竭进程的作用。但中药保护HDF患者残余肾功能方面的研究仅有使用中药汤剂和丸剂（院内制剂）⑸，且报道较少。而终末期尿素症患者水平衡尤其重要，中药汤剂则有可能摄入较多水分，对患者病情不利。
复方丹参滴丸在1997年已通过美国FDA的临床用药申请，药物是由丹参、三七、冰片组成，经现代药学新技术研制而成的中药复方制剂，是一种高度分散状态的固体分散物，其溶出速度快、生物利用度高，不良反应小。因此可以通过舌下含服和极少量水吞服即可，没有增加水负荷的缺点。 复方丹参滴丸具有清热养阴、活血化瘀、利水消肿的功效。经现代药理学研究证实，复方丹参滴丸可增加红细胞表面负电荷，降低红细胞聚集力，增强红细胞变形能力，减少血细胞比容，降低血液黏度，可降低血浆纤维蛋白原含量，抑制血小板聚集，达到降低血浆黏度和抗凝血物质含量，促进新陈代谢，改善肾血流和肾小球基底膜的通透性，使血液中的有形成分和大分子物质滤过减少，从而使尿蛋白下降，并可加速氮质代谢产物的排泄，改善肾功能，使尿量增加，利尿效果更加明显；同时，复方丹参滴丸能促进白蛋白合成，提高血浆白蛋白的水平；具有抗氧自由基作用，可促进单核细胞和巨噬细胞功能，抑制免疫反应和炎症，减少肾损伤的作用。另外张国强等⑹研究表明，丹参能抑制人肾成纤维细胞增殖并促进其凋亡，长期使用大量丹参治疗可改善间质纤维化病变，防止或减少疤痕形成，延缓尿毒症的发生。上述因素可能是复方丹参滴丸对HDF患者残余肾功能起保护作用的原因。本研究未能对两组患者的血脂、血液粘度、炎症因子及免疫状态等进行全过程的检测，故需进一步的临床研究来证实复方丹参滴丸保护残余肾功能的内在机制。本研究前后治疗组血清白蛋白变化无明显差异，故未能证实复方丹参滴丸能具有提高白蛋白水平的作用。
本研究没有发现患者对复方丹参滴丸有明显的过敏和其他不良反应。有较好的依从性。因此具有一定残余肾功能的血液透析患者可以考虑配合服用复方丹参滴丸。但本研究时间还不够长，且纳入病例数仍较少，还需要多中心、大样本的临床研究及较长的研究时间来进一步证实。
参考文献
[1] 付海霞.透析患者保护残余肾功能的重要性和对策[J].中国血液净化，2006，5（3）：160.
[2] 王海滨.尿毒症患者残余肾功能减退机制研究及其对策[J].国外医学.泌尿系统分册，2011，21（3）137-139.
[3] 胡亚力，复方丹参滴丸联合泼尼松治疗原发性肾病综合征40例[J].中国中西医结合急救杂志，1999，6（4）：186.
[4] 郭大庆.保肾乙丸对延缓血液透析患者残余肾功能的临床观察[J].中医杂志，2009，38（11）：667.
[5] 杨莉.复方丹参滴丸的药理与临床研究[J].中国医院用药评价与分析，2010，5（4）：254-256.
[6] 张国强，叶任高.丹参与狼疮性肾炎成纤维细胞增殖、凋亡及从-myc蛋白表达的影响[J].中国中西医结合杂志，1997，17（8）：473-475
【关键词】残余肾功能；血液透析；中医药疗法；复方丹参滴丸
【中图分类号】R259 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4522-02
残余肾功能（RRF）可以改善透析患者的营养状态和生活质量，减少透析的时间，维持较好的血红蛋白水平，同时可以降低患者的病死率。因此无论是腹膜透析还是血液透析患者，残余肾功能的存在都是一个至关重要的影响因素。而可以保护RRF的药物，除血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素П受体拮抗剂（ARB）外，其它研究较少，特别是中医药方面的研究报道则更少。本研究旨在通过临床对比研究，观察血液透析（HDF）患者应用复方丹参滴丸治疗后对残余肾功能的保护作用。
1 资料与方法
1.1 临床资料
共观察治疗60例，均为2010年1月—2013年1月在我院门诊和住院的HDF患者。纳入标准：每周规律血液透析3次，每次持续时间4小时，（应用费森尤斯4008B透析机及费森FX60透析器）进行血液透析，每日尿量大于500mL；排除标准：重度衰竭、合并感染、严重心脑血管疾病的患者，不能达到最基本透析量，对复方丹参滴丸过敏者，有出血或出血倾向者，妊娠或哺乳期妇女，同时使用同类中药者，精神病患者。其中男36例，女24例；年龄19-64岁，平均（44.5±7.9）岁。随机分为治疗组和对照组各30例。
1.2 治疗方法
对照组：予以规律血液透析，及配合综合治疗（血液透析教育、饮食水分摄入指导、降压、补充促红素、补充活性维生素D3）
治疗组：在对照组治疗基础上予复方丹参滴丸（天津天士力制药有限公司生产）舌下含服或少量开水吞服，每次10粒，每日3次，餐后服。
1.3 观察项目
每2个月对所有患者进行残余肾功能测定，以肾小球的滤过率计算尿素和肌酐清除率的算术平均值来测残余肾功能，即RRF=（残肾尿素清除率+残肾肌酐清除率）/2；残肾尿素清除率（ml/min）=（尿BUN浓度/血清BUN浓度）×24h尿量/1440ml； 残肾肌酐清除率（ml/min）=（尿肌酐浓度/血清肌酐浓度）×24h尿量/1440ml。治疗前后检测肌酐清除率（CCL）、血BUN、血清肌酐、尿BUN、尿肌酐、血清白蛋白、24h尿量和血压。
1.4 统计学方法
计量资料以（x ±s）表示，两组均数比较采用t检验，计数资料比较用卡方检验。
3 讨论
残余肾功能（RRF）是指肾组织毁损后健存肾组织的滤过和内分泌功能。研究表明，透析患者的RRF对透析充分性呈正相关与患者生活质量和死亡率等均有显著关系⑴。有研究⑵认为RRF无论是在腹膜透析（PD）还是血液透析（HD）患者透析后仍然是至关重要的，它可提高存活率，可允许减少每次透析时间，可降低在PD和HD患者对饮食和液体的控制，还可改善中分子物质的清除，维持较好的血红蛋白、磷、钾和尿素水平，提高营养状态和生活质量等。还有研究提示⑶，只要有很少的残余肾功能，机体也可以排泄和降解某些小分子物质，且产生一定量的促红细胞生成素及活性维生素D3。如果残余肾功能为1mL/min ， 则相当于残余肾脏每周可清除血浆水10L左右。当残余肾功能每下降1ml/min，则必然导致尿素等毒素物质的清除量减少10L左右，故要维持机体恒定量地清除毒素和水分，就必须增加透析剂量甚至延长透析时间，这样可能导致患者的生存质量和存活率下降，同时增加了治疗费用。如张岩的研究证实，RRF大于10L/周的患者血浆白蛋白浓度明显高于RRF小于10L/周的患者，其KT/V值与肌酐清除率明显高于后者，说明RRF与透析充分性及营养状况相关。本研究结果也提示，病人的RRF多时其KT/V值与肌酐清除率也较高。
目前资料⑷显示，造成HDF患者残余肾功能减少的影响因素主要有：原发疾病的继续作用，脂质代谢紊乱、高血压、透析液的生物相容性、心力衰竭、微炎症状态、肾毒性药特等。而延缓残余肾功能减退的对策主要包括：选择透析方式，积极治疗原发病，有效控制血压（尤其使用ACEI和ARB类药物）、降血脂，避免使用肾毒性药物等。本研究中，治疗组使用的降压药中ACEI和ARB类药的例数略高于对照组、虽无统计学意义，但在今后研究中仍应做好均衡性。
中医药在慢性肾功能衰竭非透析阶段应用较多，而且有明确地延缓肾功能衰竭进程的作用。但中药保护HDF患者残余肾功能方面的研究仅有使用中药汤剂和丸剂（院内制剂）⑸，且报道较少。而终末期尿素症患者水平衡尤其重要，中药汤剂则有可能摄入较多水分，对患者病情不利。
复方丹参滴丸在1997年已通过美国FDA的临床用药申请，药物是由丹参、三七、冰片组成，经现代药学新技术研制而成的中药复方制剂，是一种高度分散状态的固体分散物，其溶出速度快、生物利用度高，不良反应小。因此可以通过舌下含服和极少量水吞服即可，没有增加水负荷的缺点。 复方丹参滴丸具有清热养阴、活血化瘀、利水消肿的功效。经现代药理学研究证实，复方丹参滴丸可增加红细胞表面负电荷，降低红细胞聚集力，增强红细胞变形能力，减少血细胞比容，降低血液黏度，可降低血浆纤维蛋白原含量，抑制血小板聚集，达到降低血浆黏度和抗凝血物质含量，促进新陈代谢，改善肾血流和肾小球基底膜的通透性，使血液中的有形成分和大分子物质滤过减少，从而使尿蛋白下降，并可加速氮质代谢产物的排泄，改善肾功能，使尿量增加，利尿效果更加明显；同时，复方丹参滴丸能促进白蛋白合成，提高血浆白蛋白的水平；具有抗氧自由基作用，可促进单核细胞和巨噬细胞功能，抑制免疫反应和炎症，减少肾损伤的作用。另外张国强等⑹研究表明，丹参能抑制人肾成纤维细胞增殖并促进其凋亡，长期使用大量丹参治疗可改善间质纤维化病变，防止或减少疤痕形成，延缓尿毒症的发生。上述因素可能是复方丹参滴丸对HDF患者残余肾功能起保护作用的原因。本研究未能对两组患者的血脂、血液粘度、炎症因子及免疫状态等进行全过程的检测，故需进一步的临床研究来证实复方丹参滴丸保护残余肾功能的内在机制。本研究前后治疗组血清白蛋白变化无明显差异，故未能证实复方丹参滴丸能具有提高白蛋白水平的作用。
本研究没有发现患者对复方丹参滴丸有明显的过敏和其他不良反应。有较好的依从性。因此具有一定残余肾功能的血液透析患者可以考虑配合服用复方丹参滴丸。但本研究时间还不够长，且纳入病例数仍较少，还需要多中心、大样本的临床研究及较长的研究时间来进一步证实。
参考文献
[1] 付海霞.透析患者保护残余肾功能的重要性和对策[J].中国血液净化，2006，5（3）：160.
[2] 王海滨.尿毒症患者残余肾功能减退机制研究及其对策[J].国外医学.泌尿系统分册，2011，21（3）137-139.
[3] 胡亚力，复方丹参滴丸联合泼尼松治疗原发性肾病综合征40例[J].中国中西医结合急救杂志，1999，6（4）：186.
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[5] 杨莉.复方丹参滴丸的药理与临床研究[J].中国医院用药评价与分析，2010，5（4）：254-256.
[6] 张国强，叶任高.丹参与狼疮性肾炎成纤维细胞增殖、凋亡及从-myc蛋白表达的影响[J].中国中西医结合杂志，1997，17（8）：473-475