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摘要：目的 探讨微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的临床疗效。方法 选取我院2012年3月-2013年7月收治的80例复杂性肾结石患者随机分为对照组和观察组各40例，对照组40例行微创经皮肾镜取石术，观察组采用微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗，所有患者围手术期处理原则相同。比较两组患者各项观测指标的差异。结果 观察组在手术时间、结石清除率、术中出血量、下床活动时间、术后并发症例数等指标明显优于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。结论 微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石临床效果好，恢复快，值得临床推广使用。
关键词：微创经皮肾镜取石术；输尿管软镜；复杂性肾结石
Abstract：Purpose To investigate the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope in the treatment of complex renal calculi.Method We randomly divided 80 cases of complex renal calculi in our hospital between March 2012 and July 2013 into control group and observation group，with 40 cases in each group，the control group of 40 cases underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，while the observation group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope in the treatment. The treatment principle in all patients in the perioperative period is same. Differences between the two groups of patients were observed. Result The operation time，stone free rate，the amount of intraoperative bleeding，bed time，postoperative complications in the observation group were significantly better than the control group，the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope in the treatment of complicated renal calculi has excellent treatment effect，quick recovery，and is worthy of clinical use.
引言：肾结石是泌尿外科住院患者常见疾病，一般可经微创手术取石治疗。复杂肾结石是泌尿外科手术操作的难点，主要包括直径≥2.5cm的肾结石、鹿角状结石及盏内多发性结石。单通道的经皮肾镜取石往往难以取得较好的效果，一般需要多通道进行操作。多通道方法对患者的创伤增加，而且更容易发生并发症。2012年3月-2013年7月，我院应用经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石，取得了满意的效果。现报告如下。
临床资料
本组患者80例中，男52例，女28例，年龄15～73岁，平均42岁。左肾结石30例，右肾结石35例，双肾结石15例；单发鹿角形结石37例，多发性结石43例。结石长径2.5～6.0cm，平均3.8cm。其中5例有开放手术史，4例近期接受过体外碎石治疗，但结石未能排出。本组所有患者术前均行血液常规检查、尿常规检查、多普勒超声检查、肾图检查、泌尿系ｘ线摄影检查、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影检查等，了解复杂性肾结石的大小、形状、数目以及部位等，同时了解分肾功能情况、输尿管是否通畅、患肾有否积水、肾皮质的厚度等，部分患者行ＣＴ扫描，以根据复杂性肾结石的情况拟定穿刺的线路[1]。静脉尿路造影术及Ｂ超检查。把80例患者随机分为对照组和观察组各40例，两组患者在年龄、性别、病情等方面比较，差异均不存在统计学意义（P >0.05），具可比性。
手术方法
对照组40例行微创经皮肾镜取石术，观察组采用微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗，具体手术方法：麻醉方法采用全麻或经硬膜外麻醉。麻醉生效后，患者取斜仰卧位，经尿道外口置入（Fr8/9.8）输尿管硬镜，将原双“J”管拔出[2]。輸尿管镜再次进入膀胱患者输尿管置入斑马导丝，退镜，在斑马导丝引导下，置入COOK F14输尿管软镜镜鞘。经原皮肾通道置入F16或F18剥皮鞘，由皮肾通道置入（Fr8/9.8）输尿管硬镜或肾镜检查肾脏各盏发现结石予以粉碎[3]；另沿COOK F14输尿管软镜镜鞘置入输尿管软镜，检查肾脏各盏，能发现皮肾通道所不能进入的肾盏结石，予套石篮将结石套至皮肾通道可以看见的肾盏，经皮肾通道将结石击碎并由皮肾通道冲出；或直接软镜下钬激光碎石。术毕留置F5双“J”管及造瘘管。对于那些结石较大，或者较难本次完成碎石的患者，可酌情给予2次碎石术[4]。术后3d复查X线明确碎石效果，对残留的结石酌情进行处理。
观察指标
主要观察并记录以下指标：平均手术时间、平均术中失血量、平均下床活动时间、术后并发症发生率。
统计学处理
采用SPSS13.0统计软件。以（x±s）表示计量资料，以频数表示计数资料，组间比较采用t检验，率的比较进行χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
观察组在手术时间、结石清除率、术中出血量、下床活动时间、术后并发症例数等指标明显优于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。具体见表1数据。
表1两种手术方法的各项指标比较
指标 对照组（40例） 观察组（40例）
手术时间/min 134.6±31.6 68.8±29.6
术中出血量/ml 378.1±40.9 205.3±31.8
下床活动时间（天） 11.5±4.3 6.4±2.1
术后并发症例数 12 3
结石消除率 80% 95%
讨论
复杂肾结石指那些体积较大的结石（≥2.5cm）、肾盏内多个结石及鹿角状的结石等[5]。复杂肾结石的排石治疗，一般方法较难实现较好的效果。目前经皮肾镜取石术应用广泛，其用于复杂肾结石的治疗效果良好。经皮肾镜取石术相比与传统的开放手术取石方法，在术前准备、手术时间、术后并发症及住院费用等多个方面有较高的优势。能够显著的降低患者的不适程度，减轻手术痛苦，安全有效，已成为目前应用较广的主要治疗方法[6]。
经皮肾镜技术已经是腔内泌尿外科技术的一个重要部分，经皮肾镜取石术（PCNL）则是最常用的经皮肾镜技术[7]，也是肾结石的理想治疗方法，在治疗上尿路结石方面，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式，只有需要同时进行解剖重建的结石患者才考虑腹腔镜手术或者开放手术[8]。但是，PCNL又是一种高风险的微创手术，随着PCNL技术的推广和普及，各种严重的并发症也经常发生，尤其对于初学者，如何顺利开展PCNL，熟练掌握技巧，而避免发生严重并发症是一个很严肃的课题[9]。微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石很好的解决了这一个问题。
本研究中采用的经皮肾镜与输尿管软镜相结合的方法，观察其对复杂肾结石治疗的效果。两者相结合的方式，能够有效的解决了复杂肾结石难以完全清除的难题。相对于简单的经皮肾镜的方法，两者联合方法能够使手术操作简便、手术过程安全，术后并发症减少，而且对患者的创伤较小，减轻了患者的压力。其主要通过能够准确的将结石定位，碎石后结石的碎片能够在较宽敞的通道中排出[10]。肾盏内的多个结石，也能通过熟练的操作井结石转移至肾盂内再行碎石，提高了碎石的成功率。
总之，复杂性肾结石是临床上比较棘手的问题，传统开放手术不仅损伤大，出血多，结石也不易取净。微创经皮肾镜取石术为这些患者带来了福音，其特点是创伤小，恢复快。另外，气压弹道/超声联合碎石机处理较大结石效果好，速度快，是比较理想的体内碎石系统。
参考文献：
[1]徐桂彬，李逊等.微创肾镜与输尿管镜在微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石中的对比研究[J]. 临床泌尿外科杂志. 2011（03）：28-32
[2]李逊.经皮肾镜取石术的微创理念[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）.2010（03）：21-23
[3]叶向东，梁志雄.多通道微创经皮肾取石术治疗孤立肾肾结石[J].中国医师杂志.2006（02）：58-60
[4]李逊.经皮肾镜取石术的微创理念[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）.2010（03）：32-33
[5]Tze M. Wah，Lizi Kidger，Steven Kennish，Henry Irving，Azad Najmaldin.MINI PCNL in a Pediatric Population[J]. CardioVascular and Interventional Radiology .2013（1）：68-69
[6]Bodo Knudsen，Ricardo Miyaoka，Ketul Shah，Timothy Holden，Thomas M.T. Turk，Renato N. Pedro，Carly Kriedberg，Bryan Hinck，Omar Ortiz-Alvarado，Manoj Monga.Durability of the Next-generation Flexible Fiberoptic Ureteroscopes：A Randomized Prospective Multi-institutional Clinical Trial[J]. Urology . 2010（3）：57-59
[7]張贵福，杨剑兵，招云亮等. 超声联合气压弹道碎石清石系统治疗复杂性肾结石的疗效观察[J]. 中国内镜杂志. 2012（03）：12-15
[8]Takashi Kawahara，Junichi Matsuzaki，Yoshinobu Kubota.Ureteroscopy-assisted retrograde nephrostomy for an obese patient[J]. Indian Journal of Urology . 2012（4）：68-70
[9]Dr. U. Nagele，D. Schilling，A. G. Anastasiadis，U. Walcher，K. D. Sievert，A. S. Merseburger，M. Kuczyk，A. Stenzl.Minimal-invasive perkutane Nephrolitholapaxie（MIP）[J]. Der Urologe . 2008（9）：78-80
[10]刘斐.开放手术与经皮肾镜手术治疗复杂性肾结石疗效分析[J]. 白求恩军医学院学报. 2012（03）：35-37
关键词：微创经皮肾镜取石术；输尿管软镜；复杂性肾结石
Abstract：Purpose To investigate the clinical effect of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope in the treatment of complex renal calculi.Method We randomly divided 80 cases of complex renal calculi in our hospital between March 2012 and July 2013 into control group and observation group，with 40 cases in each group，the control group of 40 cases underwent minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，while the observation group was treated with minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope in the treatment. The treatment principle in all patients in the perioperative period is same. Differences between the two groups of patients were observed. Result The operation time，stone free rate，the amount of intraoperative bleeding，bed time，postoperative complications in the observation group were significantly better than the control group，the difference was statistically significant（P < 0.05）. Conclusion Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscope in the treatment of complicated renal calculi has excellent treatment effect，quick recovery，and is worthy of clinical use.
引言：肾结石是泌尿外科住院患者常见疾病，一般可经微创手术取石治疗。复杂肾结石是泌尿外科手术操作的难点，主要包括直径≥2.5cm的肾结石、鹿角状结石及盏内多发性结石。单通道的经皮肾镜取石往往难以取得较好的效果，一般需要多通道进行操作。多通道方法对患者的创伤增加，而且更容易发生并发症。2012年3月-2013年7月，我院应用经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石，取得了满意的效果。现报告如下。
临床资料
本组患者80例中，男52例，女28例，年龄15～73岁，平均42岁。左肾结石30例，右肾结石35例，双肾结石15例；单发鹿角形结石37例，多发性结石43例。结石长径2.5～6.0cm，平均3.8cm。其中5例有开放手术史，4例近期接受过体外碎石治疗，但结石未能排出。本组所有患者术前均行血液常规检查、尿常规检查、多普勒超声检查、肾图检查、泌尿系ｘ线摄影检查、静脉肾盂造影或逆行肾盂造影检查等，了解复杂性肾结石的大小、形状、数目以及部位等，同时了解分肾功能情况、输尿管是否通畅、患肾有否积水、肾皮质的厚度等，部分患者行ＣＴ扫描，以根据复杂性肾结石的情况拟定穿刺的线路[1]。静脉尿路造影术及Ｂ超检查。把80例患者随机分为对照组和观察组各40例，两组患者在年龄、性别、病情等方面比较，差异均不存在统计学意义（P >0.05），具可比性。
手术方法
对照组40例行微创经皮肾镜取石术，观察组采用微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗，具体手术方法：麻醉方法采用全麻或经硬膜外麻醉。麻醉生效后，患者取斜仰卧位，经尿道外口置入（Fr8/9.8）输尿管硬镜，将原双“J”管拔出[2]。輸尿管镜再次进入膀胱患者输尿管置入斑马导丝，退镜，在斑马导丝引导下，置入COOK F14输尿管软镜镜鞘。经原皮肾通道置入F16或F18剥皮鞘，由皮肾通道置入（Fr8/9.8）输尿管硬镜或肾镜检查肾脏各盏发现结石予以粉碎[3]；另沿COOK F14输尿管软镜镜鞘置入输尿管软镜，检查肾脏各盏，能发现皮肾通道所不能进入的肾盏结石，予套石篮将结石套至皮肾通道可以看见的肾盏，经皮肾通道将结石击碎并由皮肾通道冲出；或直接软镜下钬激光碎石。术毕留置F5双“J”管及造瘘管。对于那些结石较大，或者较难本次完成碎石的患者，可酌情给予2次碎石术[4]。术后3d复查X线明确碎石效果，对残留的结石酌情进行处理。
观察指标
主要观察并记录以下指标：平均手术时间、平均术中失血量、平均下床活动时间、术后并发症发生率。
统计学处理
采用SPSS13.0统计软件。以（x±s）表示计量资料，以频数表示计数资料，组间比较采用t检验，率的比较进行χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
结果
观察组在手术时间、结石清除率、术中出血量、下床活动时间、术后并发症例数等指标明显优于对照组，差异具有统计学意义（P < 0.05）。具体见表1数据。
表1两种手术方法的各项指标比较
指标 对照组（40例） 观察组（40例）
手术时间/min 134.6±31.6 68.8±29.6
术中出血量/ml 378.1±40.9 205.3±31.8
下床活动时间（天） 11.5±4.3 6.4±2.1
术后并发症例数 12 3
结石消除率 80% 95%
讨论
复杂肾结石指那些体积较大的结石（≥2.5cm）、肾盏内多个结石及鹿角状的结石等[5]。复杂肾结石的排石治疗，一般方法较难实现较好的效果。目前经皮肾镜取石术应用广泛，其用于复杂肾结石的治疗效果良好。经皮肾镜取石术相比与传统的开放手术取石方法，在术前准备、手术时间、术后并发症及住院费用等多个方面有较高的优势。能够显著的降低患者的不适程度，减轻手术痛苦，安全有效，已成为目前应用较广的主要治疗方法[6]。
经皮肾镜技术已经是腔内泌尿外科技术的一个重要部分，经皮肾镜取石术（PCNL）则是最常用的经皮肾镜技术[7]，也是肾结石的理想治疗方法，在治疗上尿路结石方面，已彻底改变了传统的开放手术治疗模式，只有需要同时进行解剖重建的结石患者才考虑腹腔镜手术或者开放手术[8]。但是，PCNL又是一种高风险的微创手术，随着PCNL技术的推广和普及，各种严重的并发症也经常发生，尤其对于初学者，如何顺利开展PCNL，熟练掌握技巧，而避免发生严重并发症是一个很严肃的课题[9]。微创经皮肾镜取石术联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石很好的解决了这一个问题。
本研究中采用的经皮肾镜与输尿管软镜相结合的方法，观察其对复杂肾结石治疗的效果。两者相结合的方式，能够有效的解决了复杂肾结石难以完全清除的难题。相对于简单的经皮肾镜的方法，两者联合方法能够使手术操作简便、手术过程安全，术后并发症减少，而且对患者的创伤较小，减轻了患者的压力。其主要通过能够准确的将结石定位，碎石后结石的碎片能够在较宽敞的通道中排出[10]。肾盏内的多个结石，也能通过熟练的操作井结石转移至肾盂内再行碎石，提高了碎石的成功率。
总之，复杂性肾结石是临床上比较棘手的问题，传统开放手术不仅损伤大，出血多，结石也不易取净。微创经皮肾镜取石术为这些患者带来了福音，其特点是创伤小，恢复快。另外，气压弹道/超声联合碎石机处理较大结石效果好，速度快，是比较理想的体内碎石系统。
参考文献：
[1]徐桂彬，李逊等.微创肾镜与输尿管镜在微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石中的对比研究[J]. 临床泌尿外科杂志. 2011（03）：28-32
[2]李逊.经皮肾镜取石术的微创理念[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）.2010（03）：21-23
[3]叶向东，梁志雄.多通道微创经皮肾取石术治疗孤立肾肾结石[J].中国医师杂志.2006（02）：58-60
[4]李逊.经皮肾镜取石术的微创理念[J].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版）.2010（03）：32-33
[5]Tze M. Wah，Lizi Kidger，Steven Kennish，Henry Irving，Azad Najmaldin.MINI PCNL in a Pediatric Population[J]. CardioVascular and Interventional Radiology .2013（1）：68-69
[6]Bodo Knudsen，Ricardo Miyaoka，Ketul Shah，Timothy Holden，Thomas M.T. Turk，Renato N. Pedro，Carly Kriedberg，Bryan Hinck，Omar Ortiz-Alvarado，Manoj Monga.Durability of the Next-generation Flexible Fiberoptic Ureteroscopes：A Randomized Prospective Multi-institutional Clinical Trial[J]. Urology . 2010（3）：57-59
[7]張贵福，杨剑兵，招云亮等. 超声联合气压弹道碎石清石系统治疗复杂性肾结石的疗效观察[J]. 中国内镜杂志. 2012（03）：12-15
[8]Takashi Kawahara，Junichi Matsuzaki，Yoshinobu Kubota.Ureteroscopy-assisted retrograde nephrostomy for an obese patient[J]. Indian Journal of Urology . 2012（4）：68-70
[9]Dr. U. Nagele，D. Schilling，A. G. Anastasiadis，U. Walcher，K. D. Sievert，A. S. Merseburger，M. Kuczyk，A. Stenzl.Minimal-invasive perkutane Nephrolitholapaxie（MIP）[J]. Der Urologe . 2008（9）：78-80
[10]刘斐.开放手术与经皮肾镜手术治疗复杂性肾结石疗效分析[J]. 白求恩军医学院学报. 2012（03）：35-37