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摘要：目的：探讨经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除联合臭氧治疗腰椎间盘突出症的疗效观察。方法：选取2009年6月~2014年1月我院收治的腰椎间盘突出症患者，在单纯采用经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除（PELD）治疗的患者中选取100例，为对照组；采用经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除联合臭氧治疗的患者中选取100例，为观察组，总共200例，对两组患者进行术前、术后的VAS视觉模拟评分及术后的随访，随访按统一的疗效标准评价两组患者近、中、远期疗效，并将两组进行对比分析。结果：术后观察组患者VAS视觉模拟评分明显低于对照組，观察组病例近期、中期、远期总有效率分别为91.9%、88.2%、82.8%；对照组近期、中期、远期总有效率分别为88.6%、80.6%、79.4%。观察组术后腰痛加重率13.12%，较对照组26.67%低（P＜0.05）。结论：采用经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除联合臭氧治疗可明显减轻患者因腰椎间盘突出症引起的疼痛，并可降低术后并发症的发生。
关键词：腰椎间盘突出症；经皮穿刺；椎间孔镜；椎间盘髓核摘除术；臭氧
腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）多见于成年人，儿童、青少年少见，又称腰椎间盘脱出症、腰椎间盘纤维环破裂症。腰腿痛是其最常见症状，它是临床外科常见病、多发病。80%的人一生中都会受到腰腿痛的困扰[1]。为探讨哪种方法对腰椎间盘突出症患者具有更好的疗效，笔者对本院采取经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除及联合臭氧治疗的200例患者，进行了分析研究及随访，现将在我院治疗的腰椎间盘突出症患者的预后情况报道如下，希望为有效治疗方法的选择提供参考意见。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2009年6月~2014年1月我院收治的腰椎间盘突出症患者，患者在入院时，医生向所有患者讲解了两种治疗方法，对于患者采取何种治疗，为排除患者的心理因素，保证研究的准确性，医务在患者选择时未予干涉。在单纯采用经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除治疗的患者中选取100例，做为对照组；采用经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除联合臭氧治疗的患者中选取100例，为观察组，总共200例。观察组100例：男性58例，女性42例，年龄42-78岁，平均（56.8±7.2）岁；术前VAS评分（7.6±4.3）分。对照组100例：男性56例，女性44例，年龄40-76岁，平均（56.2±6.8）岁；术前VAS评分（7.4±4.1）分。两组患者性别、年龄、VAS评分，经统计学计算，比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1．2方法
对照组单纯采用经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除治疗，观察组采用经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除联合臭氧治疗。对两组患者进行术前、术后的VAS视觉模拟评分及术后的随访，随访按统一的疗效标准评价两组患者近、中、远期疗效，并将两组进行对比分析。
1.2.1操作方法
1.2.1.1PELD：在CT引导监视下，采用德国JOIMAX公司椎间孔镜器械，患者取健侧侧卧位，棉垫垫高腰部至腰部凹面消失。局部消毒铺巾。进针点：腰4/5椎间盘距后中线7～12cm，腰5/骶1椎间盘7～14cm，局麻，穿刺针插入椎间盘突出靶点区，置入导丝，再由细到粗依序插入扩张器，最后插入工作套管于椎间孔内，拔出扩张器，若在置入工作通道过程中受到上关节突阻挡则用环锯磨除部分骨质，扩大通道直至顺利置入工作套管，将少量的0.5%利多卡因注射到患者纤维环的周围，继续穿刺，直至到达椎间盘中央，针芯取出，注入美兰和造影剂的混合液（1：3），混有3000ml生理盐水、16万U庆大霉素、1mg肾上腺素的混合液进行冲洗，内镜下观察发现蓝染变性的髓核，则用髓核钳将突出椎间盘组织取出，清除蓝染髓核，松解神经根。双极射频电凝皱缩松弛纤维环，彻底止血。
1.2.1.2注射O3：髓核摘除术后；用穿刺针沿扩张器方向置入椎间盘；取O320～30mL经穿刺针注入椎间盘内，然后将穿刺针拔至椎间孔附近，再注射O310～20mL，CT扫描观察气体在椎间盘内及椎旁弥散情况，拔出穿刺针及外鞘后，局部伤口缝合一针，敷贴覆盖固定。术后消炎、脱水治疗3d，第2天戴腰围即下床活动，出院后腰围护腰及全休30d[2]。
1.3判定标准
按照MacNab腰腿痛手术评价标准评定，见表1：
表1：MacNab腰腿痛手术评价标准
疗效 工作能力 有无止痛药依赖 腰痛或腿痛 神经根损失体征 体能活动
显效 恢复 无 偶有 无 好
有效 基本恢复 无 间歇性 无 良好
无效 无 有 有 有 受限
显效和有效例数相加数为有效数，百分比为有效率。
1.4统计学处理
数据采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料为t检验，P<0.05为具有统计学意义。
2结果
术后观察组患者VAS视觉模拟评分明显低于对照组，观察组病例近期、中期、远期总有效率分别为91.9%、88.2%、82.8%；对照组近期、中期、远期总有效率分别为88.6%、80.6%、79.4%。观察组术后腰痛加重率13.12%，较对照组26.67%低（P＜0.05），见表2，表3。
表2：观察组随访结果
随访时间 有效 显效 无效 总计
近期 26 8 3 37
中期 20 10 4 34
远期 15 9 5 29
总计 61 27 12 100
表3：对照组随访结果
随访时间 有效 显效 无效 总计
近期 21 10 4 35
中期 16 9 6 31
远期 16 11 7 34
总计 54 30 16 100
3讨论
腰椎间盘突出的疼痛发生机制主要包括：炎症化学性刺激、机械压迫机制、自身免疫反应等。腰椎间盘突出是纤维环破裂后髓核，突出压迫神经根、马尾神经造成压迫，造成以腰腿痛、下肢放射线疼痛为主要表现的疾病。日常生活中，腰椎活动多，所以椎间盘最后始终承受不均匀的压力，不断地被挤压和牵拉，容易发生慢性变性与劳损，丧失弹性与韧性，稍受外力可能会导致腰椎间纤维环破裂，髓核从破裂口脱出，压迫附近的神经根，引起腰痛腿痛。病情较重者会有下肢肌力下降、足下垂的症状，若马尾神经受到损害时可出现大小便功能障碍，严重时甚至可导致瘫痪。大多数患者通过保守治疗可治愈，但仍有10%-20%的患者需要手术治疗[3]。
经皮椎间孔镜镜下腰椎间盘髓核摘除术是采用内窥镜及配套器械，通过一直径约7mm工作通道，用专用髓核钳夹取，对病变椎间盘髓核实行部分地或大部分地摘除，以降低椎间盘内压力和体积，从而解除突出物对神经根的刺激和压迫。虽为微小创伤的手术，但也有其不良反应及并发症。PELD术后的主要不良反应是一过性腰痛，主要为腰部肌肉损伤，椎旁血肿及水肿所致。对照组发生2例，一般表现为腰部酸胀不适，经口服消炎止痛药后缓解，无神经损伤，椎间隙感染。
而PELD+ O3有互补效应。腰椎间盘突出引起腰腿痛的原因主要有：（1）椎间盘内压过高，（2）椎间盘突出物直接压迫神经根，（3）神经根水肿，粘连。治疗椎间盘突出的关键是降低椎间盘内压、突出物回纳、减轻对神经根压迫、消除神经根水肿。PELD技术是将纤维环开窗，摘除盘内髓核，降低椎间盘内压，缓解神经根压迫症状。由于PELD的手术路径与脊柱横断面产生的夹角，且受椎间孔周围骨性结构限制，必然有些盲区髓核钳不能达到。大部分患者通过钳夹时连、带、拖、拉将突出部分摘除，小部分患者由于髓核粘碎不成形，或与神经粘连较紧，突出部分难以摘除，以致减压不彻底，神经根刺激症状改善不满意，此时可利用O3的强氧化作用，将PELD术后残留的髓核及化学蛋白等溶解、破坏，使椎间盘内压进一步降低，同时O3有消炎和促进水肿消散的作用，迅速消除神经根水肿，两者结合运用可减轻术后症状，提高治疗效果[4]。国内外单纯O3注射或单纯PELD治疗腰椎间盘突出症巳有不少报告，单纯O3的疗效为68%～78%，单纯PELD的疗效为80%~90%。两者各有优缺点：O3注射操作简便，几乎没有创伤，神经根水肿消退快，术后腰痛发生率较低。不足之处在于减压不如PELD快和明显，见效较慢，治疗效果不如PELD好。PELD操作相对复杂，创伤相对较大，少数发生腰肌血肿，术后出现腰痛，但PELD减压明显，绝大部分患者术后立即见效，复发率也较少，本组将O3+PELD联合应用，治疗原理相互补充，提高治疗效果。术后腰痛反应减少。
PELD+ O3可充分发挥O3的作用O3对髓核的氧化作用与O3的量，浓度及分布有关。单纯椎间盘内注射，因纤维环的密闭作用，内压较高，几乎无剩余空间，O3注射后盘内存留较少。临床研究表明，按O3气体占椎间盘截面积大小来分，占截面积的3/8以上为大量，而PELD用髓核钳将髓核摘除后，椎间盘留下较大残腔，同时由于髓核钳的拖拉作用，即使突出物未能拖出也被拉松或出现裂隙，残腔可见大量O3存留并且O3经裂隙进入突出物内，由此可见PELD后注射O3在椎间盘内积留量比单O3注射的量明显增多，分布更广，可充分发挥O3的氧化作用，所以经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术治疗存在一定局限性，联合臭氧治疗椎间盘突出症有效弥补了单纯切除治疗的不足，将2种方法结合起来，充分发挥各自的优势，提高临床疗效。
参考文献：
[1]黄芳兰，邓兆旭.经皮腰椎间盘髓核摘除术联合臭氧盘内注射术治疗腰椎间盘突出症的临床应用[J].临床医学，2013，15：41-42.
[2]陈日高，余洋，樊效鸿.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的早期临床疗效[J].人民军医，2012，6.
[3]滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术[M].南京：江苏科学技术出版社，2012：91～95.
[4]唐接福，吴世行，舒文锋.CT引导下靶点射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].健康月刊，2012，31：2～4.
关键词：腰椎间盘突出症；经皮穿刺；椎间孔镜；椎间盘髓核摘除术；臭氧
腰椎间盘突出症（lumbardischerniation，LDH）多见于成年人，儿童、青少年少见，又称腰椎间盘脱出症、腰椎间盘纤维环破裂症。腰腿痛是其最常见症状，它是临床外科常见病、多发病。80%的人一生中都会受到腰腿痛的困扰[1]。为探讨哪种方法对腰椎间盘突出症患者具有更好的疗效，笔者对本院采取经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除及联合臭氧治疗的200例患者，进行了分析研究及随访，现将在我院治疗的腰椎间盘突出症患者的预后情况报道如下，希望为有效治疗方法的选择提供参考意见。
1资料与方法
1．1一般资料
选取2009年6月~2014年1月我院收治的腰椎间盘突出症患者，患者在入院时，医生向所有患者讲解了两种治疗方法，对于患者采取何种治疗，为排除患者的心理因素，保证研究的准确性，医务在患者选择时未予干涉。在单纯采用经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除治疗的患者中选取100例，做为对照组；采用经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除联合臭氧治疗的患者中选取100例，为观察组，总共200例。观察组100例：男性58例，女性42例，年龄42-78岁，平均（56.8±7.2）岁；术前VAS评分（7.6±4.3）分。对照组100例：男性56例，女性44例，年龄40-76岁，平均（56.2±6.8）岁；术前VAS评分（7.4±4.1）分。两组患者性别、年龄、VAS评分，经统计学计算，比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1．2方法
对照组单纯采用经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除治疗，观察组采用经皮椎间孔镜下椎间盘髓核摘除联合臭氧治疗。对两组患者进行术前、术后的VAS视觉模拟评分及术后的随访，随访按统一的疗效标准评价两组患者近、中、远期疗效，并将两组进行对比分析。
1.2.1操作方法
1.2.1.1PELD：在CT引导监视下，采用德国JOIMAX公司椎间孔镜器械，患者取健侧侧卧位，棉垫垫高腰部至腰部凹面消失。局部消毒铺巾。进针点：腰4/5椎间盘距后中线7～12cm，腰5/骶1椎间盘7～14cm，局麻，穿刺针插入椎间盘突出靶点区，置入导丝，再由细到粗依序插入扩张器，最后插入工作套管于椎间孔内，拔出扩张器，若在置入工作通道过程中受到上关节突阻挡则用环锯磨除部分骨质，扩大通道直至顺利置入工作套管，将少量的0.5%利多卡因注射到患者纤维环的周围，继续穿刺，直至到达椎间盘中央，针芯取出，注入美兰和造影剂的混合液（1：3），混有3000ml生理盐水、16万U庆大霉素、1mg肾上腺素的混合液进行冲洗，内镜下观察发现蓝染变性的髓核，则用髓核钳将突出椎间盘组织取出，清除蓝染髓核，松解神经根。双极射频电凝皱缩松弛纤维环，彻底止血。
1.2.1.2注射O3：髓核摘除术后；用穿刺针沿扩张器方向置入椎间盘；取O320～30mL经穿刺针注入椎间盘内，然后将穿刺针拔至椎间孔附近，再注射O310～20mL，CT扫描观察气体在椎间盘内及椎旁弥散情况，拔出穿刺针及外鞘后，局部伤口缝合一针，敷贴覆盖固定。术后消炎、脱水治疗3d，第2天戴腰围即下床活动，出院后腰围护腰及全休30d[2]。
1.3判定标准
按照MacNab腰腿痛手术评价标准评定，见表1：
表1：MacNab腰腿痛手术评价标准
疗效 工作能力 有无止痛药依赖 腰痛或腿痛 神经根损失体征 体能活动
显效 恢复 无 偶有 无 好
有效 基本恢复 无 间歇性 无 良好
无效 无 有 有 有 受限
显效和有效例数相加数为有效数，百分比为有效率。
1.4统计学处理
数据采用SPSS17.0软件进行分析，计量资料为t检验，P<0.05为具有统计学意义。
2结果
术后观察组患者VAS视觉模拟评分明显低于对照组，观察组病例近期、中期、远期总有效率分别为91.9%、88.2%、82.8%；对照组近期、中期、远期总有效率分别为88.6%、80.6%、79.4%。观察组术后腰痛加重率13.12%，较对照组26.67%低（P＜0.05），见表2，表3。
表2：观察组随访结果
随访时间 有效 显效 无效 总计
近期 26 8 3 37
中期 20 10 4 34
远期 15 9 5 29
总计 61 27 12 100
表3：对照组随访结果
随访时间 有效 显效 无效 总计
近期 21 10 4 35
中期 16 9 6 31
远期 16 11 7 34
总计 54 30 16 100
3讨论
腰椎间盘突出的疼痛发生机制主要包括：炎症化学性刺激、机械压迫机制、自身免疫反应等。腰椎间盘突出是纤维环破裂后髓核，突出压迫神经根、马尾神经造成压迫，造成以腰腿痛、下肢放射线疼痛为主要表现的疾病。日常生活中，腰椎活动多，所以椎间盘最后始终承受不均匀的压力，不断地被挤压和牵拉，容易发生慢性变性与劳损，丧失弹性与韧性，稍受外力可能会导致腰椎间纤维环破裂，髓核从破裂口脱出，压迫附近的神经根，引起腰痛腿痛。病情较重者会有下肢肌力下降、足下垂的症状，若马尾神经受到损害时可出现大小便功能障碍，严重时甚至可导致瘫痪。大多数患者通过保守治疗可治愈，但仍有10%-20%的患者需要手术治疗[3]。
经皮椎间孔镜镜下腰椎间盘髓核摘除术是采用内窥镜及配套器械，通过一直径约7mm工作通道，用专用髓核钳夹取，对病变椎间盘髓核实行部分地或大部分地摘除，以降低椎间盘内压力和体积，从而解除突出物对神经根的刺激和压迫。虽为微小创伤的手术，但也有其不良反应及并发症。PELD术后的主要不良反应是一过性腰痛，主要为腰部肌肉损伤，椎旁血肿及水肿所致。对照组发生2例，一般表现为腰部酸胀不适，经口服消炎止痛药后缓解，无神经损伤，椎间隙感染。
而PELD+ O3有互补效应。腰椎间盘突出引起腰腿痛的原因主要有：（1）椎间盘内压过高，（2）椎间盘突出物直接压迫神经根，（3）神经根水肿，粘连。治疗椎间盘突出的关键是降低椎间盘内压、突出物回纳、减轻对神经根压迫、消除神经根水肿。PELD技术是将纤维环开窗，摘除盘内髓核，降低椎间盘内压，缓解神经根压迫症状。由于PELD的手术路径与脊柱横断面产生的夹角，且受椎间孔周围骨性结构限制，必然有些盲区髓核钳不能达到。大部分患者通过钳夹时连、带、拖、拉将突出部分摘除，小部分患者由于髓核粘碎不成形，或与神经粘连较紧，突出部分难以摘除，以致减压不彻底，神经根刺激症状改善不满意，此时可利用O3的强氧化作用，将PELD术后残留的髓核及化学蛋白等溶解、破坏，使椎间盘内压进一步降低，同时O3有消炎和促进水肿消散的作用，迅速消除神经根水肿，两者结合运用可减轻术后症状，提高治疗效果[4]。国内外单纯O3注射或单纯PELD治疗腰椎间盘突出症巳有不少报告，单纯O3的疗效为68%～78%，单纯PELD的疗效为80%~90%。两者各有优缺点：O3注射操作简便，几乎没有创伤，神经根水肿消退快，术后腰痛发生率较低。不足之处在于减压不如PELD快和明显，见效较慢，治疗效果不如PELD好。PELD操作相对复杂，创伤相对较大，少数发生腰肌血肿，术后出现腰痛，但PELD减压明显，绝大部分患者术后立即见效，复发率也较少，本组将O3+PELD联合应用，治疗原理相互补充，提高治疗效果。术后腰痛反应减少。
PELD+ O3可充分发挥O3的作用O3对髓核的氧化作用与O3的量，浓度及分布有关。单纯椎间盘内注射，因纤维环的密闭作用，内压较高，几乎无剩余空间，O3注射后盘内存留较少。临床研究表明，按O3气体占椎间盘截面积大小来分，占截面积的3/8以上为大量，而PELD用髓核钳将髓核摘除后，椎间盘留下较大残腔，同时由于髓核钳的拖拉作用，即使突出物未能拖出也被拉松或出现裂隙，残腔可见大量O3存留并且O3经裂隙进入突出物内，由此可见PELD后注射O3在椎间盘内积留量比单O3注射的量明显增多，分布更广，可充分发挥O3的氧化作用，所以经皮椎间孔镜下腰椎间盘髓核摘除术治疗存在一定局限性，联合臭氧治疗椎间盘突出症有效弥补了单纯切除治疗的不足，将2种方法结合起来，充分发挥各自的优势，提高临床疗效。
参考文献：
[1]黄芳兰，邓兆旭.经皮腰椎间盘髓核摘除术联合臭氧盘内注射术治疗腰椎间盘突出症的临床应用[J].临床医学，2013，15：41-42.
[2]陈日高，余洋，樊效鸿.经皮椎间孔镜治疗腰椎间盘突出症的早期临床疗效[J].人民军医，2012，6.
[3]滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术[M].南京：江苏科学技术出版社，2012：91～95.
[4]唐接福，吴世行，舒文锋.CT引导下靶点射频热凝联合臭氧消融术治疗腰椎间盘突出症的临床研究[J].健康月刊，2012，31：2～4.