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[摘要]目的：研究正畸-修复联合治疗方法在矫正成人前牙单个切牙反牙合中的治疗效果。方法：按照一定的标准选择24例临床病例，为达到最佳美观效果，通过邻面去除釉质解除拥挤，利用正畸活动矫正器解除前牙单个牙齿反牙合，后用修复方法进行烤瓷冠修复。经6个月～3年的随访追踪，调查修复体的外观，牙龈健康，患者的满意度等。结果：经调查，在24例临床病例中，按上述设计进行正畸和修复治疗，最后完成的烤瓷冠就位顺利。所有病例全部解除反牙合，呈浅覆牙合、浅覆盖，达到了前牙美观和功能要求，固位良好。参照美国公共健康协会的修正标准随访6个月～3年，随访3年内100%达到A级；边缘密合度随访3年95%达到A级；随访3年食物嵌塞 A级能达到97%。结论：本研究中采用的正畸-修复联合治疗方法对于成人前牙单个牙齿反牙合有明显的治疗效果，能够弥补由单一正畸或修复治疗带来的不足，取得满意的治疗效果。
[关键词]正畸-修复联合治疗；前牙单个牙齿反牙合；上颌牙合垫推簧活动矫治器；冠修复
[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）13-1437-03
前牙个别牙齿反牙合是临床上常见的错牙合畸形，不但对美观有影响，还会造成功能性牙合干扰和牙合创伤，对颞下颌关节也有一定的影响[1-3]。临床治疗中最适合于用正畸治疗，但对于部分成人患者，社会活动及外观会受到影响，时间有限制，不接受常规的正畸治疗，单纯利用桩核冠修复又存在一定的不足。近年临床研究表明，通过利用正畸活动矫治器解除前牙单个牙齿反牙合和采用冠修复的方法恢复牙齿外形，能够在较短时间内纠正反牙合，改善美观，获得满意的治疗效果。
1 材料和方法
1.1病例选择：选择在我院接诊的具有前牙中切牙或侧切牙个别牙齿反牙合的成人病例（年龄>18岁）24例。选择标准：前牙有1颗中切牙或侧切牙反牙合，拥挤度<2mm、反覆盖 1.2治疗过程
1.2.1初诊患者取研究模型，常规拍摄牙片，取研究模进行模型测量拥挤度，计算治疗中需要邻面去除釉质间隙，模拟修复，制作模拟修复后的蜡型，与患者沟通后签署知情同意书。
1.2.2前牙邻面去釉，根据计算结果进行釉质去除。邻牙邻面去除厚度不超过0.3mm，邻牙邻面去釉后进行严格抛光，修整外形，恢复牙齿邻面形态及接触面。反牙合牙齿可以较多去除，如出现穿髓或敏感进行根管治疗[4]。
1.2.3制作上颌牙合垫推簧活动矫治器，反牙合牙齿舌侧制作推簧，利用颌垫解除反牙合前牙，调磨减低切端解除反牙合，2周加力一次，一般2～3月反牙合牙齿可推至正常位置。
1.2.4反牙合牙齿进行烤瓷冠修复，未达到最佳美观效果，进行后续冠修复。常规牙齿预备，烤瓷冠修复，在烤瓷冠制作期间，临时冠修复与邻牙紧密接触。全冠制作完成、粘固。要求患者每天刷牙2次，保持口腔卫生，邻面去釉的牙齿牙龈间隙定期使用牙线清洁[5-6]。
1.3临床评价：嘱患者分别于临床戴用6个月、1年、2年、3年后复诊。临床效果参照美国公共健康协会的修正标准（见表1）[7]，对其中的修复体的边缘着色、边缘密合度、继发龋、修复体完整性、食物嵌塞5项指标进行综合评验评价修复后的满意度。
2 结果
24例患者共24颗反牙合牙齿，全部解除反，呈浅覆牙合、浅覆盖，达到了前牙美观要求，固位良好。6个月时患者复诊率为 95% ，1年复诊率为90%，2年患者复诊率85%，3年患者复诊率80%。复查各项指标：边缘着色、继发龋、修复体完整性、随访3年内100%达到A级；边缘密合度随访3年95%达到A级；随访3年食物嵌塞A级能达到97%（见表2，如图1～3）。
3 典型病例
某女，22岁，因前牙不齐就诊。临床检查：前牙左上侧切牙反牙合，拥挤度2mm，牙周健康，无龋坏牙齿，反覆盖1.5mm，反覆牙合1.0mm。要求解除反牙合，整齐牙齿，不接受正畸治疗。治疗过程：前牙左上侧切牙进行牙髓治疗，邻面去釉，左上中切牙远中面去釉，左上尖牙近中面去釉，调磨处涂氟保护剂。上颌活动矫正器推左上侧切牙唇侧移动，经过6周矫正达到正常覆盖、覆牙合关系，对左上颌侧切牙进行冠修复，达到患者满意的效果。
4 讨论
4.1成人前牙单个牙齿反牙合，不仅对美观有影响，还会造成功能性牙合干扰和牙合创伤。成人患者解决问题的要求都很急迫，常就诊时提出要求在短期内改善牙齿外观，获得满意效果。临床医生一般推荐采用常规固定正畸治疗，但固定正畸时间较长，过程复杂繁琐，矫正后需要较长时间戴用保持器，对于社会活动较多，外观要求较高的患者一般不易接受。
4.2为解决前牙单个牙齿反牙合患者短时间内解决美观的需求，临床上常采用修复治疗的办法。这类病例反牙合牙齿位于腭侧，以往采用的修复治疗方法常采用截冠加桩核冠修复，常达不到最佳治疗效果。桩核制作过程中为了解除反牙合而过度倾斜，桩核与牙齿受力不在同一轴线上，受力时桩核和根管壁产生明显的应力集中区，牙根受力后容易折裂[8]。基于美观考虑，烤瓷冠唇侧瓷边缘设计为包裹龈缘方式，以达到与邻牙龈缘平齐的目的，没有肩台与修复体对接。从表面来看，变异式烤瓷冠设计由于龈缘及龈沟均被包围在烤瓷冠的龈面之下，久之易引起牙龈炎症。为解决反牙合牙齿牙轴倾斜角度的问题，笔者结合正畸采用简单的活动矫正器和邻面去釉的方法在修复前将反牙合牙齿冠部推至唇侧，改善倾斜角度，使修复可以按照正常的预备方法进行，修复后肩台对接精密，牙齿受力更合理，获得最佳修复效果。
3.3对于这类病例单独进行正畸活动矫正器治疗也经常达不到最佳治疗效果，例如反牙合牙齿易出现唇倾、大小及形态常达不到要求、部分牙齿进行根管治疗后出现牙齿变色等。所以在对前牙进行修复治疗时需要对单个正畸牙齿进行修复或者协调前牙比例而对多个前牙进行冠修复，以期达到最佳修复效果。所以在本研究中提出应用的正畸与修复联合治疗前牙单个反牙合，能够弥补单独进行正畸治疗或者单独进行修复治疗的不足，达到患者要求，获得满意效果。 3.4邻面去釉技术是正畸解除拥挤的一种方法，常用于牙列轻度拥挤的病例。随着牙齿保存要求的增多，邻面去釉在近年来得到较多的应用。不规范的邻面去釉易破坏牙齿表面釉质，增加邻面龋的患病几率，破坏邻接形态，导致失误嵌塞等。现在邻面去釉技术不断完善，邻面去釉的厚度测量卡尺、去釉车针套装及去釉后抛光的完善，上述问题得到很好的规避，已经成为解除拥挤病例的常用的手段[9-10]。
通过严格的病例选择，良好的治疗设计，规范的临床操作，应用正畸-修复联合治疗方法对于成人前牙单个反牙合有明显的治疗效果，能够弥补由单一正畸或修复治疗带来的不足，取得了满意的治疗效果。
[参考文献]
[1]徐宝华， 林久祥.个别前牙反牙合对口颌系统功能的影响[J].中华口腔医学杂志，1994，29（1）：44-46.
[2]王惠芸.牙合学[M].北京：人民卫生出版社，1990：62-63.
[3]张震康，傅民魁.颞下领关节病[M].北京：人民卫生出版社，1987： 214-217.
[4]郎书萍，冯云霞，任娟.邻面去釉矫治成人轻度前牙反牙合的临床体[J].中国实用医药，2010，5（18）：276-277.
[5]王艳.成人前牙反牙合烤瓷冠桥修复28例疗效观察[J].医学理论与实践，2008，21（11）：1312-1313.
[6]贾世敏，栾吉栋.前牙反牙合的桩核冠修复[J].临床和实验医学杂志，2007，6（6）：123.
[7]Gemalmaz D，Ergins S.Clinical evaluation of all - ceramic crowns[J].J ProsthetDent，2002， 87（2）：189-196.
[8]董冰，张勃.前牙反牙合29例诊治体会[J].航空航天医药，2010，21（11）：2122.
[9]周慧霞，周洁，戴娟，等.邻面去釉的护理体会[J].中国美容医学，2012，20（4）：1254-1256.
[10]李玉超，曾祥龙.邻面去釉在正畸中的应用[J].实用口腔医学杂志，1999，15（5）：377-378.
[11]陈瑞，易道喜.玻璃纤维桩在前牙修复中的临床应用[J].中国美容医学，2011，20（4）：661-664.
[收稿日期]2013-03-21 [修回日期]2013-05-02
编辑/何志斌
[关键词]正畸-修复联合治疗；前牙单个牙齿反牙合；上颌牙合垫推簧活动矫治器；冠修复
[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2013）13-1437-03
前牙个别牙齿反牙合是临床上常见的错牙合畸形，不但对美观有影响，还会造成功能性牙合干扰和牙合创伤，对颞下颌关节也有一定的影响[1-3]。临床治疗中最适合于用正畸治疗，但对于部分成人患者，社会活动及外观会受到影响，时间有限制，不接受常规的正畸治疗，单纯利用桩核冠修复又存在一定的不足。近年临床研究表明，通过利用正畸活动矫治器解除前牙单个牙齿反牙合和采用冠修复的方法恢复牙齿外形，能够在较短时间内纠正反牙合，改善美观，获得满意的治疗效果。
1 材料和方法
1.1病例选择：选择在我院接诊的具有前牙中切牙或侧切牙个别牙齿反牙合的成人病例（年龄>18岁）24例。选择标准：前牙有1颗中切牙或侧切牙反牙合，拥挤度<2mm、反覆盖
1.2.1初诊患者取研究模型，常规拍摄牙片，取研究模进行模型测量拥挤度，计算治疗中需要邻面去除釉质间隙，模拟修复，制作模拟修复后的蜡型，与患者沟通后签署知情同意书。
1.2.2前牙邻面去釉，根据计算结果进行釉质去除。邻牙邻面去除厚度不超过0.3mm，邻牙邻面去釉后进行严格抛光，修整外形，恢复牙齿邻面形态及接触面。反牙合牙齿可以较多去除，如出现穿髓或敏感进行根管治疗[4]。
1.2.3制作上颌牙合垫推簧活动矫治器，反牙合牙齿舌侧制作推簧，利用颌垫解除反牙合前牙，调磨减低切端解除反牙合，2周加力一次，一般2～3月反牙合牙齿可推至正常位置。
1.2.4反牙合牙齿进行烤瓷冠修复，未达到最佳美观效果，进行后续冠修复。常规牙齿预备，烤瓷冠修复，在烤瓷冠制作期间，临时冠修复与邻牙紧密接触。全冠制作完成、粘固。要求患者每天刷牙2次，保持口腔卫生，邻面去釉的牙齿牙龈间隙定期使用牙线清洁[5-6]。
1.3临床评价：嘱患者分别于临床戴用6个月、1年、2年、3年后复诊。临床效果参照美国公共健康协会的修正标准（见表1）[7]，对其中的修复体的边缘着色、边缘密合度、继发龋、修复体完整性、食物嵌塞5项指标进行综合评验评价修复后的满意度。
2 结果
24例患者共24颗反牙合牙齿，全部解除反，呈浅覆牙合、浅覆盖，达到了前牙美观要求，固位良好。6个月时患者复诊率为 95% ，1年复诊率为90%，2年患者复诊率85%，3年患者复诊率80%。复查各项指标：边缘着色、继发龋、修复体完整性、随访3年内100%达到A级；边缘密合度随访3年95%达到A级；随访3年食物嵌塞A级能达到97%（见表2，如图1～3）。
3 典型病例
某女，22岁，因前牙不齐就诊。临床检查：前牙左上侧切牙反牙合，拥挤度2mm，牙周健康，无龋坏牙齿，反覆盖1.5mm，反覆牙合1.0mm。要求解除反牙合，整齐牙齿，不接受正畸治疗。治疗过程：前牙左上侧切牙进行牙髓治疗，邻面去釉，左上中切牙远中面去釉，左上尖牙近中面去釉，调磨处涂氟保护剂。上颌活动矫正器推左上侧切牙唇侧移动，经过6周矫正达到正常覆盖、覆牙合关系，对左上颌侧切牙进行冠修复，达到患者满意的效果。
4 讨论
4.1成人前牙单个牙齿反牙合，不仅对美观有影响，还会造成功能性牙合干扰和牙合创伤。成人患者解决问题的要求都很急迫，常就诊时提出要求在短期内改善牙齿外观，获得满意效果。临床医生一般推荐采用常规固定正畸治疗，但固定正畸时间较长，过程复杂繁琐，矫正后需要较长时间戴用保持器，对于社会活动较多，外观要求较高的患者一般不易接受。
4.2为解决前牙单个牙齿反牙合患者短时间内解决美观的需求，临床上常采用修复治疗的办法。这类病例反牙合牙齿位于腭侧，以往采用的修复治疗方法常采用截冠加桩核冠修复，常达不到最佳治疗效果。桩核制作过程中为了解除反牙合而过度倾斜，桩核与牙齿受力不在同一轴线上，受力时桩核和根管壁产生明显的应力集中区，牙根受力后容易折裂[8]。基于美观考虑，烤瓷冠唇侧瓷边缘设计为包裹龈缘方式，以达到与邻牙龈缘平齐的目的，没有肩台与修复体对接。从表面来看，变异式烤瓷冠设计由于龈缘及龈沟均被包围在烤瓷冠的龈面之下，久之易引起牙龈炎症。为解决反牙合牙齿牙轴倾斜角度的问题，笔者结合正畸采用简单的活动矫正器和邻面去釉的方法在修复前将反牙合牙齿冠部推至唇侧，改善倾斜角度，使修复可以按照正常的预备方法进行，修复后肩台对接精密，牙齿受力更合理，获得最佳修复效果。
3.3对于这类病例单独进行正畸活动矫正器治疗也经常达不到最佳治疗效果，例如反牙合牙齿易出现唇倾、大小及形态常达不到要求、部分牙齿进行根管治疗后出现牙齿变色等。所以在对前牙进行修复治疗时需要对单个正畸牙齿进行修复或者协调前牙比例而对多个前牙进行冠修复，以期达到最佳修复效果。所以在本研究中提出应用的正畸与修复联合治疗前牙单个反牙合，能够弥补单独进行正畸治疗或者单独进行修复治疗的不足，达到患者要求，获得满意效果。 3.4邻面去釉技术是正畸解除拥挤的一种方法，常用于牙列轻度拥挤的病例。随着牙齿保存要求的增多，邻面去釉在近年来得到较多的应用。不规范的邻面去釉易破坏牙齿表面釉质，增加邻面龋的患病几率，破坏邻接形态，导致失误嵌塞等。现在邻面去釉技术不断完善，邻面去釉的厚度测量卡尺、去釉车针套装及去釉后抛光的完善，上述问题得到很好的规避，已经成为解除拥挤病例的常用的手段[9-10]。
通过严格的病例选择，良好的治疗设计，规范的临床操作，应用正畸-修复联合治疗方法对于成人前牙单个反牙合有明显的治疗效果，能够弥补由单一正畸或修复治疗带来的不足，取得了满意的治疗效果。
[参考文献]
[1]徐宝华， 林久祥.个别前牙反牙合对口颌系统功能的影响[J].中华口腔医学杂志，1994，29（1）：44-46.
[2]王惠芸.牙合学[M].北京：人民卫生出版社，1990：62-63.
[3]张震康，傅民魁.颞下领关节病[M].北京：人民卫生出版社，1987： 214-217.
[4]郎书萍，冯云霞，任娟.邻面去釉矫治成人轻度前牙反牙合的临床体[J].中国实用医药，2010，5（18）：276-277.
[5]王艳.成人前牙反牙合烤瓷冠桥修复28例疗效观察[J].医学理论与实践，2008，21（11）：1312-1313.
[6]贾世敏，栾吉栋.前牙反牙合的桩核冠修复[J].临床和实验医学杂志，2007，6（6）：123.
[7]Gemalmaz D，Ergins S.Clinical evaluation of all - ceramic crowns[J].J ProsthetDent，2002， 87（2）：189-196.
[8]董冰，张勃.前牙反牙合29例诊治体会[J].航空航天医药，2010，21（11）：2122.
[9]周慧霞，周洁，戴娟，等.邻面去釉的护理体会[J].中国美容医学，2012，20（4）：1254-1256.
[10]李玉超，曾祥龙.邻面去釉在正畸中的应用[J].实用口腔医学杂志，1999，15（5）：377-378.
[11]陈瑞，易道喜.玻璃纤维桩在前牙修复中的临床应用[J].中国美容医学，2011，20（4）：661-664.
[收稿日期]2013-03-21 [修回日期]2013-05-02
编辑/何志斌