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【中图分类号】R641 【文献标识码】A 【文章编号】1550-1868（2015）02
【摘 要】本文介绍了医保信息系统的基本功能，医院HIS系统与医保系统的接口实现方案，描述了医院进行医保业务的基本流程。
【关键词】医保业务； HIS； 实现
1.导言
当前随着我国医疗保险（以下简称医保）制度的稳步推进，医疗保险改革日益深入，城乡医保覆盖面越来越广，各城镇已基本建立了以城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗等为主的医疗保障制度。伴随着社会经济的迅猛发展和市场经济体制的日趋完善，社会对医保的要求也逐渐提高。同时社会人口流动和人员迁移变得愈发频繁，异地工作、异地安置等现象大量出现，伴随而来的是对异地就医需求的日趋强烈，同时异地医保实时结算中出现的新情况，新问题也逐渐显现。信息系统作为医保正常运作的技术支持和基本保障在医院信息化快速发展的今天发挥着越来越重要的作用，目前信息系统在医保管理、监督、宣传等各领域都有充分应用，使医保工作由功能型逐步向智能型转变，提高了医保业务的系统化、科学化、规范化进程。
2. 医保信息系统的基本功能
医保是一项复杂而艰巨的社会工程，在信息化应用上也需要投入大量人力财力。医保信息系统主要包括医保信息管理系统，医院信息系统以及银联信息系统等。由于各系统在形式上相互独立，所以要求设计时要从整体入手，要考虑到各个领域系统的各自特点和优点，统筹协调地把整体功能发挥出来。根据医保中心的实际业务，医保信息管理系统的基本功能为：对参保单位的审批及实时管理；对参保人员的动态管理；对定点医疗机构及药店的动态管理；保费核定、征缴、账务管理；基金中心财务核算系统；医院审核与支付管理；药店审核与支付管理；个人账户的收支管理；医保药品目录、诊疗目录、疾病目录的更新发布；统计报告及财务报告查询功能等。
因此，作为医保信息系统在医院端的延伸，医院信息管理系统必须在涉及医保服务的业务系统内增加相应的医保业务模块或与医保系统建立接口连接，如：挂号收费、入院办理、出院结算等。
3. 医保信息系统的接口实现
3.1医保接口的概况
医保接口系统主要实现参保病人在医疗机构就医时数据的采集、审核、费用的支付、医保IC卡管理、银行IC卡管理，结算信息的实时上传以及软件版本的更新等。根据业务类型，接口系统分三个子模块：医保交易平台、医保服务平台和医保前置服务系统。其中與医疗机构相关的是医保前置服务系统。
3.2医保接口的网络联接
医保系统是以城域网为主干的大型计算机管理系统，物理上通过医保网络把各定机构的局域网同医保中心的网络联为一体，逻辑上通过规范业务、统一方案、接口规则将各HIS系统同医保中心的信息系统整合成一个既相互独立又协调统一的信息系统。
医疗机构设置一台前置服务控制台，同时与医保网络和医院局域网联接，完成医疗机构端的数据采集、发送、接收和处理等功能。
3.3医保接口的分类
由于各地医保政策的不同，对数据处理的要求也不尽相同，这就要求开发商根据实际情况进行相应的软件开发，从而导致各地使用了不同类别的医保系统。从医院信息系统的接入方式划分，目前出现了三种不同方式的医保接口：
（1）文件的导出导入方式。医保患者不再回各参保地去核算报销，而是在医院端采用文件的导出导入方式直接结算。患者入院是在住院处办理医保入院手续，然后医保中心进行资格审核，审核后收费员在医院信息系统中进行入院登记。患者出院时先办理医保出院手续，收费员通过接口程序将此次住院结算相关费用信息用文件格式导出，再导入到医保信息系统内进行报销结算。
（2）医院信息系统通过嵌入式模块完成医保交易。医院信息系统在针对医保系统做二次开发时只要根据医保系统提供的规范化交易文档调用嵌入式DLL的医保交易函数，并完成参数细节。发起交易后由医保系统处理相应信息并返回信息，医院信息系统根据返回信息完成相应的医保交易。如：门诊收费结算交易，先传IC卡信息调用病人医保基本信息，并通过该交易进行身份验证，调用预结算交易进行费用上传并等待返回结果，如预结算正常则调用正式结算交易医院端保存返回结算到HIS业务中，根据HIS业务处理结果，调用交易确认交易验证执行是否成功。
（3）医院HIS系统通过WEB服务获取信息。在嵌入医保动态链接库的基础上，接口程序与医保中心的应用服务器直接通讯应用服务器完成数据结算并将结果保存在医保数据库服务器中。因此，病人在HIS中发生的数据可以通过接口程序实时地更新到医保中心数据库中。此类接口对网络和程序的稳定性要求很高。在接口程序设计时要加入比较完善的明细账务核对功能，以保证HIS和医保中心的数据的一致性。一旦出现数据问题比较难维护。
4. 医院医保业务基本流程
4.1门诊挂号
门诊就诊前首先调用患者信息调取交易，并在进行挂号交易，缴纳相应的挂号诊查费。
4.2门诊收费
病人诊间就诊结束后，在收费窗口刷卡得到就诊费用信息。调用门诊收费交易，将患者的病种、医生、诊断、费用明细信息及医保代码、类别等信息上传到中心进行处理。中心返回支付信息，医院端接收后保存到HIS数据库并打印发票。
4.3入院登记
患者在住院收费处刷卡获取相关信息，并调用入院登记交易医院端传入病人科室、诊断、主治医师等信息。
4.4住院费用上传
由于住院费用数量较多，数额较大，时间跨度较长，故医疗机构需要定时向医保中心上传病人住院费用明细。并调用出院预结算交易，医保中心接受到费用信息并计算支付信息返回到医疗机构。医院获取信息后计算生成患者的费用清单报销金额等数据。
4.5出院结算
结算时，医院将患者的住院科室，床位，主治医师，入院诊断，出院诊断，入院日期，出院日期，费用明细等信息上传到医保中心，中心计算后返回病人的支付信息和医保结算单信息，医院保存信息后打印发票给病人。
4.6医保目录数据下载
医院端调用医保目录下载交易，下载中心最新的药品、诊疗等目录到HIS端，保证医院端数据的时效性和同医保中心的一致性。
5.结束语
可以说医保信息化促使医院信息化的全面推广，医院信息化又是医保信息化获取一线信息数据的重要抓手。二者相辅相成、密不可分，我们应该充分地利用这种依存关系，加大资源共享，更好地发挥医保信息系统的整体效能。相信在不远的将来信息技术必将在未来的医保管理中发挥出更大的作用。
参考文献
[1]丁鹏.HIS与医保系统接口的实现[J].医疗社备信息，2006（7）：27-28.
[2]陈能太，李世杰，韩周礼，等.医院信息系统与医保信息系统接口的实现[J].中国医院管理，2002，22（2）：37-38.
[3]宋开宇.HIS与社会医疗保险系统接口的设计与实现[J].医疗卫生装备，2005（1）：35.
【摘 要】本文介绍了医保信息系统的基本功能，医院HIS系统与医保系统的接口实现方案，描述了医院进行医保业务的基本流程。
【关键词】医保业务； HIS； 实现
1.导言
当前随着我国医疗保险（以下简称医保）制度的稳步推进，医疗保险改革日益深入，城乡医保覆盖面越来越广，各城镇已基本建立了以城镇职工基本医疗保险，城镇居民基本医疗保险，新型农村合作医疗等为主的医疗保障制度。伴随着社会经济的迅猛发展和市场经济体制的日趋完善，社会对医保的要求也逐渐提高。同时社会人口流动和人员迁移变得愈发频繁，异地工作、异地安置等现象大量出现，伴随而来的是对异地就医需求的日趋强烈，同时异地医保实时结算中出现的新情况，新问题也逐渐显现。信息系统作为医保正常运作的技术支持和基本保障在医院信息化快速发展的今天发挥着越来越重要的作用，目前信息系统在医保管理、监督、宣传等各领域都有充分应用，使医保工作由功能型逐步向智能型转变，提高了医保业务的系统化、科学化、规范化进程。
2. 医保信息系统的基本功能
医保是一项复杂而艰巨的社会工程，在信息化应用上也需要投入大量人力财力。医保信息系统主要包括医保信息管理系统，医院信息系统以及银联信息系统等。由于各系统在形式上相互独立，所以要求设计时要从整体入手，要考虑到各个领域系统的各自特点和优点，统筹协调地把整体功能发挥出来。根据医保中心的实际业务，医保信息管理系统的基本功能为：对参保单位的审批及实时管理；对参保人员的动态管理；对定点医疗机构及药店的动态管理；保费核定、征缴、账务管理；基金中心财务核算系统；医院审核与支付管理；药店审核与支付管理；个人账户的收支管理；医保药品目录、诊疗目录、疾病目录的更新发布；统计报告及财务报告查询功能等。
因此，作为医保信息系统在医院端的延伸，医院信息管理系统必须在涉及医保服务的业务系统内增加相应的医保业务模块或与医保系统建立接口连接，如：挂号收费、入院办理、出院结算等。
3. 医保信息系统的接口实现
3.1医保接口的概况
医保接口系统主要实现参保病人在医疗机构就医时数据的采集、审核、费用的支付、医保IC卡管理、银行IC卡管理，结算信息的实时上传以及软件版本的更新等。根据业务类型，接口系统分三个子模块：医保交易平台、医保服务平台和医保前置服务系统。其中與医疗机构相关的是医保前置服务系统。
3.2医保接口的网络联接
医保系统是以城域网为主干的大型计算机管理系统，物理上通过医保网络把各定机构的局域网同医保中心的网络联为一体，逻辑上通过规范业务、统一方案、接口规则将各HIS系统同医保中心的信息系统整合成一个既相互独立又协调统一的信息系统。
医疗机构设置一台前置服务控制台，同时与医保网络和医院局域网联接，完成医疗机构端的数据采集、发送、接收和处理等功能。
3.3医保接口的分类
由于各地医保政策的不同，对数据处理的要求也不尽相同，这就要求开发商根据实际情况进行相应的软件开发，从而导致各地使用了不同类别的医保系统。从医院信息系统的接入方式划分，目前出现了三种不同方式的医保接口：
（1）文件的导出导入方式。医保患者不再回各参保地去核算报销，而是在医院端采用文件的导出导入方式直接结算。患者入院是在住院处办理医保入院手续，然后医保中心进行资格审核，审核后收费员在医院信息系统中进行入院登记。患者出院时先办理医保出院手续，收费员通过接口程序将此次住院结算相关费用信息用文件格式导出，再导入到医保信息系统内进行报销结算。
（2）医院信息系统通过嵌入式模块完成医保交易。医院信息系统在针对医保系统做二次开发时只要根据医保系统提供的规范化交易文档调用嵌入式DLL的医保交易函数，并完成参数细节。发起交易后由医保系统处理相应信息并返回信息，医院信息系统根据返回信息完成相应的医保交易。如：门诊收费结算交易，先传IC卡信息调用病人医保基本信息，并通过该交易进行身份验证，调用预结算交易进行费用上传并等待返回结果，如预结算正常则调用正式结算交易医院端保存返回结算到HIS业务中，根据HIS业务处理结果，调用交易确认交易验证执行是否成功。
（3）医院HIS系统通过WEB服务获取信息。在嵌入医保动态链接库的基础上，接口程序与医保中心的应用服务器直接通讯应用服务器完成数据结算并将结果保存在医保数据库服务器中。因此，病人在HIS中发生的数据可以通过接口程序实时地更新到医保中心数据库中。此类接口对网络和程序的稳定性要求很高。在接口程序设计时要加入比较完善的明细账务核对功能，以保证HIS和医保中心的数据的一致性。一旦出现数据问题比较难维护。
4. 医院医保业务基本流程
4.1门诊挂号
门诊就诊前首先调用患者信息调取交易，并在进行挂号交易，缴纳相应的挂号诊查费。
4.2门诊收费
病人诊间就诊结束后，在收费窗口刷卡得到就诊费用信息。调用门诊收费交易，将患者的病种、医生、诊断、费用明细信息及医保代码、类别等信息上传到中心进行处理。中心返回支付信息，医院端接收后保存到HIS数据库并打印发票。
4.3入院登记
患者在住院收费处刷卡获取相关信息，并调用入院登记交易医院端传入病人科室、诊断、主治医师等信息。
4.4住院费用上传
由于住院费用数量较多，数额较大，时间跨度较长，故医疗机构需要定时向医保中心上传病人住院费用明细。并调用出院预结算交易，医保中心接受到费用信息并计算支付信息返回到医疗机构。医院获取信息后计算生成患者的费用清单报销金额等数据。
4.5出院结算
结算时，医院将患者的住院科室，床位，主治医师，入院诊断，出院诊断，入院日期，出院日期，费用明细等信息上传到医保中心，中心计算后返回病人的支付信息和医保结算单信息，医院保存信息后打印发票给病人。
4.6医保目录数据下载
医院端调用医保目录下载交易，下载中心最新的药品、诊疗等目录到HIS端，保证医院端数据的时效性和同医保中心的一致性。
5.结束语
可以说医保信息化促使医院信息化的全面推广，医院信息化又是医保信息化获取一线信息数据的重要抓手。二者相辅相成、密不可分，我们应该充分地利用这种依存关系，加大资源共享，更好地发挥医保信息系统的整体效能。相信在不远的将来信息技术必将在未来的医保管理中发挥出更大的作用。
参考文献
[1]丁鹏.HIS与医保系统接口的实现[J].医疗社备信息，2006（7）：27-28.
[2]陈能太，李世杰，韩周礼，等.医院信息系统与医保信息系统接口的实现[J].中国医院管理，2002，22（2）：37-38.
[3]宋开宇.HIS与社会医疗保险系统接口的设计与实现[J].医疗卫生装备，2005（1）：35.