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[摘要]目的探讨原发性肝癌的螺旋CT双期增强特征及其诊断意义。方法采用美国GE螺旋CT，扫描方式选择为肝脏双期连续容积扫描，层厚5～7mm，1.0螺距。全肝扫描后行双期增强扫描，造影剂为优维显100ml，采用CT专用高压注射器，注入速度为3ml/s，经肘静脉注射造影剂后20～30s时行动脉期全肝扫描，45～60s时行门静脉期全肝扫描。结果48例病灶，病灶大小 48例共发现病灶66个，平扫 发现病灶55个，肝动脉期扫描 发现病灶66个，门静脉期扫描 发现病灶61个。结论螺旋CT双期扫描可充分反映原发性肝癌的特征，对肝癌的检出和定性准确率的提高有重要价值。
关键词：原发性肝癌螺旋CT临床分析
中图分类号：R445 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0062-03
近年来出现的螺旋CT，扫描速度快，一次注射造影剂可获得全肝动脉期、门脉期和延迟期像，提高了肝癌的检出率和诊断的准确率，通过分析我院1997年5月至2006年5月50例原发性肝癌螺旋CT双期增强扫描表现，探讨螺旋CT双期扫描诊断原发性肝癌的临床价值。
1资料与方法
1.1 一般资料
48例原发性肝癌，12例经手术病理证实，14例经肝穿活检证实，22例经临床实验室、超声及DSA等多种检查相互证实。男42例，女6例，年龄32～75岁，平均56岁。有乙肝或表面抗原阳性者40例，有肝硬化12例，48例AFP均为阳性。
1.2 方法
采用美国GE螺旋CT，扫描方式选择为肝脏双期连续容积扫描，层厚5～7mm，1.0螺距。全肝扫描后行双期增强扫描，造影剂为优维显100ml，采用CT专用高压注射器，注入速度为3ml/s，经肘静脉注射造影剂后20～30s时行动脉期全肝扫描，45～60s时行门静脉期全肝扫描。
2结果
2.1 病灶大小
48例共发现病灶66个，肿瘤大小1～14cm，平均4.5cm。3～5cm结节17个，＞5.0cm巨块23个，1～3cm小肝癌8个。小肝癌是指单个结节直径＜3cm或两个结节直径之和≤3cm的肝癌。
2.2 平扫
发现病灶55个，39个表现为低密度，密度均匀者12个，27个密度不均匀者病灶中可见到更低密度的坏死区。有6个病灶因伴有脂肪肝而呈高密度，有肝硬化表现者12例。
2.3 肝动脉期扫描
发现病灶66个，强化表现为病灶均匀性高密度强化28个；不均匀性强化，中心低密度区强化不明显34个；有4个病灶无明显强化，仍为低密度；病灶边缘及中心见到不规则条状、网状或放射状的血管影7个。
2.4 门静脉期扫描
发现病灶61个，表现为低密度者53个，等密度灶5个，高密度灶3个。有6例可见到门静脉侵犯及癌栓，表现为门静脉增粗，充盈缺损或不显影；3个病灶见肿瘤包膜环形增强。2例有肝动脉门静脉瘘，表现为门静脉早显，同时有门静脉腔内充盈缺损。
3讨论
螺旋CT扫描速度极快，能在肝动脉期和门静脉期分别行2次或3次全肝螺旋扫描，弥补了一般动态扫描的缺陷［1］。其最大优势就是可以在增强扫描的不同时期进行扫描，充分利用肝脏的双重血供特点和肝细胞性肝癌主要由肝动脉供血的特点来充分反映病灶的CT特征，而且病灶有二次被检出的机会，因而使得肝癌病灶的检出率和定性诊断准确率有明显提高［1，2］。正常肝实质血流量的75%～80%来自门静脉，在动脉期时它增强较少，而富含血管性肿瘤的全部功能性血流均来自肝动脉，在动脉期时它仅接受含对比剂的动脉血，所以极大地强化，其效果与CTA非常相似。门静脉期时含大量对比剂的门静脉血液到达肝脏，使肝实质显著性增强并达到峰值。该时期肝动脉内仍有对比剂使富血管性的肿瘤继续保持一定强化，并且和此时的肝实质强化程度相近。所以，门静脉期不是显示富血管性肿瘤的最佳时期，而是显示少血管性肿瘤的最佳时期。因为少血管性肿瘤只接受少量的肝动脉血和门静脉血，在门静脉期时它们与周围明显强化的肝实质相比，呈低密度影而易于检出。少血管性肿瘤包括少数的肝细胞癌和许多来自结肠、胰腺和肺的肝转移瘤。肝癌动脉期高密度增强是肝癌的反映了肝癌的血管构造特点，即无论有无肝硬化或肝癌包膜，肿瘤结节无一例外地由肝动脉供养。较小的肝癌结节表现为均匀一致的增强。随着肿瘤的直径增大，肿瘤内部血管分布不均，癌细胞生长旺盛区血供丰富增强明显，而纤维基质较多区无明显增强，同时出现变性、坏死。肝癌小结节的动脉期增强不仅提高肝癌的检出率，而且有助于和肝硬化结节鉴别［2］。肿瘤的环行强化是肝癌假包膜的增强方式，其血供来自小叶间动脉的新生肿瘤血管，门静脉分支并不穿破包膜进入包膜内的肿瘤结节，但受压被推移。因此动脉期和门静脉期的包膜增强的厚度并不一致，动脉期能显示有新生的肿瘤血管的假包膜部分呈细线样薄环门静脉期还包括受推移的门静脉分支和受压的增强肝实质，所以环影较厚。肝癌门静脉期表现为低密度，并不是肝癌没有增强，而是“阳性门静脉伪装”效应［3］。在门静脉期仍有明显增强者，本组1例有2个结节表现为不均匀高密度，可能是周围的癌组织通过相通的肝窦获得门静脉血供形成门静脉增强；或伴有门静脉癌栓，回流至肝的造影剂量的减少，富血供的肝癌仍表现高密度；明显的脂肪肝或许也是原因之一。在门静脉期还能够检出和鉴别动脉期等密度的结节。动脉期均匀等密度的结节往往是中等血供的肝癌结节或是肝硬化结节。门静脉期大量造影剂汇入门静脉进入肝脏，肝癌结节表现为低密度，而肝硬化结节的血供和正常的肝组织一致，和肝实质等密度。平衡期虽不能提高肝癌结节的检出，但不均匀的低密度反映了肿瘤内部的变性、坏死等病理变化，对于显示肿瘤的内部结构、肿瘤的定性和鉴别诊断还是非常重要的，平衡期扫描甚至更长时间的延迟扫描是鉴别富血供肝癌和血管瘤重要的检查技术。原发性肝癌的鉴别诊断，肝内转移灶：大多数肝转移癌在各期表现为周边高密度，中心低密度，可见“牛眼征”，这主要因为肝转移癌为少血供，且生长迅速，又其表面血管丛具有肝动脉和门脉双重血供，以前者为主，肿瘤中心因血供不足而出现液化坏死。转移瘤为多发。肝海绵状血管瘤：平扫时为低密度或等密度影，动脉期瘤体周边结节状强化，并由周边向中心扩展，静脉期瘤体为高密度影，延时扫描瘤体呈等密度或稍低密度，即肝血管瘤具有“慢进慢出”的特点，是因为肝血管瘤主要由血窦组成，血流缓慢，造影剂进入和排出慢；肝脓肿：平扫示圆形或类圆形低密度区，密度不均，边界清楚。增强后见环形强化或“双靶征”；多房性或蜂窝状改变的低密度区增强后边缘和其中的房隔均有明显强化［4］，呈“花瓣样征”。若病灶中出现气体影，具有诊断意义。结合临床多可鉴别；肝囊肿：为圆形，边缘清、密度均匀，呈水样密度，无强化。螺旋CT双期增强扫描能充分反映肝癌的血供特点，可为原发性肝癌的诊断提供更多可靠的信息及病变特征，肝动脉期扫描在病灶的检出和定性方面有重要作用，结合门静脉期扫描可进一步提高肝癌诊断的准确性。
参考文献
[1] 周康荣.螺旋CT[M].上海:上海医科大学出版社,1998,104.
[2] 曹志宏,刘怡文.螺旋CT双动脉期增强扫描在肝细胞癌检出中的价值[J].实用医学杂志,2003,19(9):967～969.
[3] Takahashi S， Murakami T， Kim T，et al.Multidetector row helical CT angiography of the hepatic vessel:separate depiction of hepatic arterial,portal and venous anatomy. Radio,ogy,1999,213 (3):126.
[4] Murakani T,Kim T,Takamura M,et al.Hypervaseular hepatocellular carcinoma:detection with double arterial phase muhidetector row helical CT.Radiology,2001,218(7):763～767.
关键词：原发性肝癌螺旋CT临床分析
中图分类号：R445 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0062-03
近年来出现的螺旋CT，扫描速度快，一次注射造影剂可获得全肝动脉期、门脉期和延迟期像，提高了肝癌的检出率和诊断的准确率，通过分析我院1997年5月至2006年5月50例原发性肝癌螺旋CT双期增强扫描表现，探讨螺旋CT双期扫描诊断原发性肝癌的临床价值。
1资料与方法
1.1 一般资料
48例原发性肝癌，12例经手术病理证实，14例经肝穿活检证实，22例经临床实验室、超声及DSA等多种检查相互证实。男42例，女6例，年龄32～75岁，平均56岁。有乙肝或表面抗原阳性者40例，有肝硬化12例，48例AFP均为阳性。
1.2 方法
采用美国GE螺旋CT，扫描方式选择为肝脏双期连续容积扫描，层厚5～7mm，1.0螺距。全肝扫描后行双期增强扫描，造影剂为优维显100ml，采用CT专用高压注射器，注入速度为3ml/s，经肘静脉注射造影剂后20～30s时行动脉期全肝扫描，45～60s时行门静脉期全肝扫描。
2结果
2.1 病灶大小
48例共发现病灶66个，肿瘤大小1～14cm，平均4.5cm。3～5cm结节17个，＞5.0cm巨块23个，1～3cm小肝癌8个。小肝癌是指单个结节直径＜3cm或两个结节直径之和≤3cm的肝癌。
2.2 平扫
发现病灶55个，39个表现为低密度，密度均匀者12个，27个密度不均匀者病灶中可见到更低密度的坏死区。有6个病灶因伴有脂肪肝而呈高密度，有肝硬化表现者12例。
2.3 肝动脉期扫描
发现病灶66个，强化表现为病灶均匀性高密度强化28个；不均匀性强化，中心低密度区强化不明显34个；有4个病灶无明显强化，仍为低密度；病灶边缘及中心见到不规则条状、网状或放射状的血管影7个。
2.4 门静脉期扫描
发现病灶61个，表现为低密度者53个，等密度灶5个，高密度灶3个。有6例可见到门静脉侵犯及癌栓，表现为门静脉增粗，充盈缺损或不显影；3个病灶见肿瘤包膜环形增强。2例有肝动脉门静脉瘘，表现为门静脉早显，同时有门静脉腔内充盈缺损。
3讨论
螺旋CT扫描速度极快，能在肝动脉期和门静脉期分别行2次或3次全肝螺旋扫描，弥补了一般动态扫描的缺陷［1］。其最大优势就是可以在增强扫描的不同时期进行扫描，充分利用肝脏的双重血供特点和肝细胞性肝癌主要由肝动脉供血的特点来充分反映病灶的CT特征，而且病灶有二次被检出的机会，因而使得肝癌病灶的检出率和定性诊断准确率有明显提高［1，2］。正常肝实质血流量的75%～80%来自门静脉，在动脉期时它增强较少，而富含血管性肿瘤的全部功能性血流均来自肝动脉，在动脉期时它仅接受含对比剂的动脉血，所以极大地强化，其效果与CTA非常相似。门静脉期时含大量对比剂的门静脉血液到达肝脏，使肝实质显著性增强并达到峰值。该时期肝动脉内仍有对比剂使富血管性的肿瘤继续保持一定强化，并且和此时的肝实质强化程度相近。所以，门静脉期不是显示富血管性肿瘤的最佳时期，而是显示少血管性肿瘤的最佳时期。因为少血管性肿瘤只接受少量的肝动脉血和门静脉血，在门静脉期时它们与周围明显强化的肝实质相比，呈低密度影而易于检出。少血管性肿瘤包括少数的肝细胞癌和许多来自结肠、胰腺和肺的肝转移瘤。肝癌动脉期高密度增强是肝癌的反映了肝癌的血管构造特点，即无论有无肝硬化或肝癌包膜，肿瘤结节无一例外地由肝动脉供养。较小的肝癌结节表现为均匀一致的增强。随着肿瘤的直径增大，肿瘤内部血管分布不均，癌细胞生长旺盛区血供丰富增强明显，而纤维基质较多区无明显增强，同时出现变性、坏死。肝癌小结节的动脉期增强不仅提高肝癌的检出率，而且有助于和肝硬化结节鉴别［2］。肿瘤的环行强化是肝癌假包膜的增强方式，其血供来自小叶间动脉的新生肿瘤血管，门静脉分支并不穿破包膜进入包膜内的肿瘤结节，但受压被推移。因此动脉期和门静脉期的包膜增强的厚度并不一致，动脉期能显示有新生的肿瘤血管的假包膜部分呈细线样薄环门静脉期还包括受推移的门静脉分支和受压的增强肝实质，所以环影较厚。肝癌门静脉期表现为低密度，并不是肝癌没有增强，而是“阳性门静脉伪装”效应［3］。在门静脉期仍有明显增强者，本组1例有2个结节表现为不均匀高密度，可能是周围的癌组织通过相通的肝窦获得门静脉血供形成门静脉增强；或伴有门静脉癌栓，回流至肝的造影剂量的减少，富血供的肝癌仍表现高密度；明显的脂肪肝或许也是原因之一。在门静脉期还能够检出和鉴别动脉期等密度的结节。动脉期均匀等密度的结节往往是中等血供的肝癌结节或是肝硬化结节。门静脉期大量造影剂汇入门静脉进入肝脏，肝癌结节表现为低密度，而肝硬化结节的血供和正常的肝组织一致，和肝实质等密度。平衡期虽不能提高肝癌结节的检出，但不均匀的低密度反映了肿瘤内部的变性、坏死等病理变化，对于显示肿瘤的内部结构、肿瘤的定性和鉴别诊断还是非常重要的，平衡期扫描甚至更长时间的延迟扫描是鉴别富血供肝癌和血管瘤重要的检查技术。原发性肝癌的鉴别诊断，肝内转移灶：大多数肝转移癌在各期表现为周边高密度，中心低密度，可见“牛眼征”，这主要因为肝转移癌为少血供，且生长迅速，又其表面血管丛具有肝动脉和门脉双重血供，以前者为主，肿瘤中心因血供不足而出现液化坏死。转移瘤为多发。肝海绵状血管瘤：平扫时为低密度或等密度影，动脉期瘤体周边结节状强化，并由周边向中心扩展，静脉期瘤体为高密度影，延时扫描瘤体呈等密度或稍低密度，即肝血管瘤具有“慢进慢出”的特点，是因为肝血管瘤主要由血窦组成，血流缓慢，造影剂进入和排出慢；肝脓肿：平扫示圆形或类圆形低密度区，密度不均，边界清楚。增强后见环形强化或“双靶征”；多房性或蜂窝状改变的低密度区增强后边缘和其中的房隔均有明显强化［4］，呈“花瓣样征”。若病灶中出现气体影，具有诊断意义。结合临床多可鉴别；肝囊肿：为圆形，边缘清、密度均匀，呈水样密度，无强化。螺旋CT双期增强扫描能充分反映肝癌的血供特点，可为原发性肝癌的诊断提供更多可靠的信息及病变特征，肝动脉期扫描在病灶的检出和定性方面有重要作用，结合门静脉期扫描可进一步提高肝癌诊断的准确性。
参考文献
[1] 周康荣.螺旋CT[M].上海:上海医科大学出版社,1998,104.
[2] 曹志宏,刘怡文.螺旋CT双动脉期增强扫描在肝细胞癌检出中的价值[J].实用医学杂志,2003,19(9):967～969.
[3] Takahashi S， Murakami T， Kim T，et al.Multidetector row helical CT angiography of the hepatic vessel:separate depiction of hepatic arterial,portal and venous anatomy. Radio,ogy,1999,213 (3):126.
[4] Murakani T,Kim T,Takamura M,et al.Hypervaseular hepatocellular carcinoma:detection with double arterial phase muhidetector row helical CT.Radiology,2001,218(7):763～767.