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[摘要]目的探讨不同类型的胸骨后甲状腺肿手术入路的选择方法。方法选取我院普外科2000年1月～2010年6月胸骨后甲状腺肿手术病例38例，其中Ⅰ型18例，Ⅱ型15例，Ⅲ型5例，根据不同情况给予不同的手术入路。结果经颈部做领式切口患者31例（Ⅰ型18例，Ⅱ型13例），颈胸联合切开术患者7例（Ⅱ型2例，Ⅲ型5例），均痊愈出院。结论Ⅰ型和Ⅱ型胸骨后甲状腺肿适宜采用经颈部切口切除肿块，Ⅲ型胸骨后甲状腺肿和恶性肿瘤适合采用颈胸联合入路手术。
关键词：胸骨后甲状腺肿外科手术
中图分类号：R581 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0044-02
胸骨后甲状腺肿即胸内甲状腺肿，约占甲状腺肿的0.2%～21%，位于前纵隔的占90%[1]。据临床表现和影像学检查，根据甲状腺肿块延伸入胸内的位置把胸骨后甲状腺肿分为三型：Ⅰ型：甲状腺50%以上在胸廓入口以下，下级位于主动脉弓之上；Ⅱ型：甲状腺几乎全部在胸骨后，下级从主动脉弓后方进入后纵隔；Ⅲ型：甲状腺异常肿大突入胸腔，或造成上腔静脉压迫体征。Ⅰ型又称不完全性胸骨后甲状腺肿，Ⅱ型称完全性胸骨后甲状腺肿，Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿。
手术是治疗胸骨内甲状腺肿唯一有效的手段。纵隔内血管、神经众多，有主动脉干、上腔静脉、头臂干、迷走神经等，因此手术中尽量多采用领式切口取出甲状腺肿物，以免误伤重要血管。现将我院胸骨后甲状腺肿外科的处理方法与同行分享如下。
1临床资料
2000年1月～2010年6月我院普外科手术切除胸骨后甲状腺肿患者38例，占同期甲状腺疾病患者的1.58%（38/2405）。本组患者一共38例，男性16例，女性22例。年龄范围为25～69岁，平均52.5岁。病程6个月～11年，平均3.5年。
1.1 临床表现
胸骨后甲状腺肿多是甲状腺肿逐渐长大，受到吞咽和自身重力作用，在胸腔负压吸引力下阻塞胸廓口，造成气管、食管、血管、神经受压引起的一系列症状。本组患者中10例患者无明显症状，19例患者颈部增粗且颈前可触及肿块，8例胸闷兼有呼吸困难，5例声音嘶哑，12例吞咽困难，2例患者有胸壁静脉怒张。
1.2 检查方法
1.2.1 胸片：颈部X片可以观察到所有患者均有气管受压、移位的情况，胸片可见纵隔增宽，多偏向一侧，胸骨后有软组织阴影，3例患者有气管软化；右侧肿块25例，左侧9例，双侧均有肿块患者4例。
1.2.2 CT与MRI：多排螺旋CT可以清楚地定位、扫描后纵隔的甲状腺肿块，在多个切面诊断甲状腺肿的大小、部位、边界，有效指导手术，在临床上给手术入路的选择提供参考。
1.2.3 细胞学检查：术后切除的肿块均及时送检，病理结果显示：结节性甲状腺肿18例，亚急性甲状腺炎17例，甲状腺腺瘤3例。甲状腺单发结节可以采用针吸式细胞学检查，以便确诊甲状腺肿物的性质，是亚急性甲状腺炎还是甲状腺癌，以免误诊误判，贻误治疗。
1.3 手术方法
外科手术是治疗胸骨后甲状腺肿的主要途径，根据肿物大小、位置、粘连、血供等不同情况选择不同的手术入路，一般可有经颈部切口和颈胸联合切口两种。大多Ⅰ型、Ⅱ型胸骨后甲状腺肿可以选择颈部领式切口；Ⅲ型胸骨后甲状腺肿需要采取颈部领式切口加胸骨劈开术，以便彻底清除颈部和胸部肿物。
颈部领式切口入路：31例患者施行了颈部领式切开术。麻醉后，在胸骨上1.5cm左右做弧形切口，切断颈前肌群，充分暴露甲状腺上极，充分游离周围组织，切断甲状腺上动静脉和甲状腺中静脉；向上牵引甲状腺体，紧贴包膜游离胸内的肿物，解剖喉返神经，锐性加钝性配合操作，分离气管，结扎小血管，沿包膜向上提拉肿物时动作宜轻柔；如果肿物位置较深，与周围组织粘连紧密，则可抽吸出部分液化的瘤体组织，缩小包块以便剥离，可以有效地减小创伤，然后切断下级动静脉，剥离出肿块。放置负压引流管。
颈胸联合切口入路：7例患者除了采取颈部领式切口，还加以胸骨劈开术。正中切开皮肤，在2、3肋间锯断胸骨体，在胸骨下切开胸膜，暴露出视野，小心分离出血管和神经。切除肿瘤后缝合胸膜，关胸腔，置负压引流。
2结果
本组患者中Ⅰ型18例，Ⅱ型15例，Ⅲ型5例。经颈部做领式切口患者31例（Ⅰ型18例，Ⅱ型13例），颈胸联合切开患者7例（Ⅱ型2例，Ⅲ型5例），均痊愈出院，无死亡病例和术后严重并发症。颈胸联合入路手术发生喉返神经损伤1例，气胸1例，发病率为28.6%（2/7），明显高于颈部手术入路；颈胸联合入路手术患者住院日期为12天～20天，平均14天，远多于颈部手术入路（住院5天～9天，平均6天）。
术后5例患者声音嘶哑，经对症治疗均康复。随访3个月～10年，患者均健在，未见复发病例。
3讨论
麻醉方式的选择：本组患者中12例采取颈丛麻醉术，均为Ⅰ型患者。有学者称，如果影像结果显示气管并无明显狭窄，前后径或者左右径≥0.6cm的患者，都可以采取颈丛麻醉，优点在于患者保持清醒对话以避免损伤喉返神经，另外，患者做鼓气的动作可以配合肿块的位置到达胸骨上以便切除[2]。本组中其余26例甲状腺肿患者因肿块的位置复杂，采取了气管插管全身麻醉。
不同分型的胸骨后甲状腺肿选择不同的手术入路，合理手术可以避免给患者带来更多创伤。胸骨后甲状腺肿继续长大，不仅压迫气管造成呼吸困难，甚至还有癌变的可能，有学者报道称结节性甲状腺肿的恶变率中单结节为5%，多结节为1%[3]，所以诊断一旦确立，如无特殊的并发症状应及时行手术治疗。Ⅰ型、Ⅱ型胸骨后甲状腺肿由于甲状腺包膜完整，血供清楚，少与胸腔组织粘连，因此多采用低颈切口切除甲状腺肿，操作简单易行，减少了患者的痛苦，故在临床上列为首选；Ⅲ型临床比较少见，原发于纵隔，甲状腺肿位置较深，血供主要来源于纵隔内，胸壁静脉怒张表明了与上腔静脉关系密切，这些都是胸骨切开术的指征。
本组病例所示，经颈部领式切口病程较颈胸联合切口短，手术并发症少，操作简单，因此在临床上得到了广泛应用。如果颈部入路手术中出现了大出血、肿物与颈根、上纵隔大血管、神经粘连紧密时，术中要当机立断及时切断胸骨、暴露出术野小心操作，以免引发大出血等并发症。
参考文献
[1] DeAndrade MA.A review of 128 cases of posterior mediastinal goiter.World J Surg,1997,21(6):789～794.
[2] 潘炯,任建强,周予民.胸骨后甲状腺肿18例手术治疗分析[J].临床外科杂志,2008,16(4):239.
[3] Charib H.Fineneedle aspiration biopsy of thyroid nodules:advantages,limitation and effect.Mayo Clin Proc,1994,69(1):44～46.
关键词：胸骨后甲状腺肿外科手术
中图分类号：R581 文献标识码：B 文章编号：1004-7484（2011）11-0044-02
胸骨后甲状腺肿即胸内甲状腺肿，约占甲状腺肿的0.2%～21%，位于前纵隔的占90%[1]。据临床表现和影像学检查，根据甲状腺肿块延伸入胸内的位置把胸骨后甲状腺肿分为三型：Ⅰ型：甲状腺50%以上在胸廓入口以下，下级位于主动脉弓之上；Ⅱ型：甲状腺几乎全部在胸骨后，下级从主动脉弓后方进入后纵隔；Ⅲ型：甲状腺异常肿大突入胸腔，或造成上腔静脉压迫体征。Ⅰ型又称不完全性胸骨后甲状腺肿，Ⅱ型称完全性胸骨后甲状腺肿，Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿。
手术是治疗胸骨内甲状腺肿唯一有效的手段。纵隔内血管、神经众多，有主动脉干、上腔静脉、头臂干、迷走神经等，因此手术中尽量多采用领式切口取出甲状腺肿物，以免误伤重要血管。现将我院胸骨后甲状腺肿外科的处理方法与同行分享如下。
1临床资料
2000年1月～2010年6月我院普外科手术切除胸骨后甲状腺肿患者38例，占同期甲状腺疾病患者的1.58%（38/2405）。本组患者一共38例，男性16例，女性22例。年龄范围为25～69岁，平均52.5岁。病程6个月～11年，平均3.5年。
1.1 临床表现
胸骨后甲状腺肿多是甲状腺肿逐渐长大，受到吞咽和自身重力作用，在胸腔负压吸引力下阻塞胸廓口，造成气管、食管、血管、神经受压引起的一系列症状。本组患者中10例患者无明显症状，19例患者颈部增粗且颈前可触及肿块，8例胸闷兼有呼吸困难，5例声音嘶哑，12例吞咽困难，2例患者有胸壁静脉怒张。
1.2 检查方法
1.2.1 胸片：颈部X片可以观察到所有患者均有气管受压、移位的情况，胸片可见纵隔增宽，多偏向一侧，胸骨后有软组织阴影，3例患者有气管软化；右侧肿块25例，左侧9例，双侧均有肿块患者4例。
1.2.2 CT与MRI：多排螺旋CT可以清楚地定位、扫描后纵隔的甲状腺肿块，在多个切面诊断甲状腺肿的大小、部位、边界，有效指导手术，在临床上给手术入路的选择提供参考。
1.2.3 细胞学检查：术后切除的肿块均及时送检，病理结果显示：结节性甲状腺肿18例，亚急性甲状腺炎17例，甲状腺腺瘤3例。甲状腺单发结节可以采用针吸式细胞学检查，以便确诊甲状腺肿物的性质，是亚急性甲状腺炎还是甲状腺癌，以免误诊误判，贻误治疗。
1.3 手术方法
外科手术是治疗胸骨后甲状腺肿的主要途径，根据肿物大小、位置、粘连、血供等不同情况选择不同的手术入路，一般可有经颈部切口和颈胸联合切口两种。大多Ⅰ型、Ⅱ型胸骨后甲状腺肿可以选择颈部领式切口；Ⅲ型胸骨后甲状腺肿需要采取颈部领式切口加胸骨劈开术，以便彻底清除颈部和胸部肿物。
颈部领式切口入路：31例患者施行了颈部领式切开术。麻醉后，在胸骨上1.5cm左右做弧形切口，切断颈前肌群，充分暴露甲状腺上极，充分游离周围组织，切断甲状腺上动静脉和甲状腺中静脉；向上牵引甲状腺体，紧贴包膜游离胸内的肿物，解剖喉返神经，锐性加钝性配合操作，分离气管，结扎小血管，沿包膜向上提拉肿物时动作宜轻柔；如果肿物位置较深，与周围组织粘连紧密，则可抽吸出部分液化的瘤体组织，缩小包块以便剥离，可以有效地减小创伤，然后切断下级动静脉，剥离出肿块。放置负压引流管。
颈胸联合切口入路：7例患者除了采取颈部领式切口，还加以胸骨劈开术。正中切开皮肤，在2、3肋间锯断胸骨体，在胸骨下切开胸膜，暴露出视野，小心分离出血管和神经。切除肿瘤后缝合胸膜，关胸腔，置负压引流。
2结果
本组患者中Ⅰ型18例，Ⅱ型15例，Ⅲ型5例。经颈部做领式切口患者31例（Ⅰ型18例，Ⅱ型13例），颈胸联合切开患者7例（Ⅱ型2例，Ⅲ型5例），均痊愈出院，无死亡病例和术后严重并发症。颈胸联合入路手术发生喉返神经损伤1例，气胸1例，发病率为28.6%（2/7），明显高于颈部手术入路；颈胸联合入路手术患者住院日期为12天～20天，平均14天，远多于颈部手术入路（住院5天～9天，平均6天）。
术后5例患者声音嘶哑，经对症治疗均康复。随访3个月～10年，患者均健在，未见复发病例。
3讨论
麻醉方式的选择：本组患者中12例采取颈丛麻醉术，均为Ⅰ型患者。有学者称，如果影像结果显示气管并无明显狭窄，前后径或者左右径≥0.6cm的患者，都可以采取颈丛麻醉，优点在于患者保持清醒对话以避免损伤喉返神经，另外，患者做鼓气的动作可以配合肿块的位置到达胸骨上以便切除[2]。本组中其余26例甲状腺肿患者因肿块的位置复杂，采取了气管插管全身麻醉。
不同分型的胸骨后甲状腺肿选择不同的手术入路，合理手术可以避免给患者带来更多创伤。胸骨后甲状腺肿继续长大，不仅压迫气管造成呼吸困难，甚至还有癌变的可能，有学者报道称结节性甲状腺肿的恶变率中单结节为5%，多结节为1%[3]，所以诊断一旦确立，如无特殊的并发症状应及时行手术治疗。Ⅰ型、Ⅱ型胸骨后甲状腺肿由于甲状腺包膜完整，血供清楚，少与胸腔组织粘连，因此多采用低颈切口切除甲状腺肿，操作简单易行，减少了患者的痛苦，故在临床上列为首选；Ⅲ型临床比较少见，原发于纵隔，甲状腺肿位置较深，血供主要来源于纵隔内，胸壁静脉怒张表明了与上腔静脉关系密切，这些都是胸骨切开术的指征。
本组病例所示，经颈部领式切口病程较颈胸联合切口短，手术并发症少，操作简单，因此在临床上得到了广泛应用。如果颈部入路手术中出现了大出血、肿物与颈根、上纵隔大血管、神经粘连紧密时，术中要当机立断及时切断胸骨、暴露出术野小心操作，以免引发大出血等并发症。
参考文献
[1] DeAndrade MA.A review of 128 cases of posterior mediastinal goiter.World J Surg,1997,21(6):789～794.
[2] 潘炯,任建强,周予民.胸骨后甲状腺肿18例手术治疗分析[J].临床外科杂志,2008,16(4):239.
[3] Charib H.Fineneedle aspiration biopsy of thyroid nodules:advantages,limitation and effect.Mayo Clin Proc,1994,69(1):44～46.