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[摘要]目的探讨不同类型的胸骨后甲状腺肿手术入路的选择方法。方法选取我院普外科2000年1月~2010年6月胸骨后甲状腺肿手术病例38例,其中Ⅰ型18例,Ⅱ型15例,Ⅲ型5例,根据不同情况给予不同的手术入路。结果经颈部做领式切口患者31例(Ⅰ型18例,Ⅱ型13例),颈胸联合切开术患者7例(Ⅱ型2例,Ⅲ型5例),均痊愈出院。结论Ⅰ型和Ⅱ型胸骨后甲状腺肿适宜采用经颈部切口切除肿块,Ⅲ型胸骨后甲状腺肿和恶性肿瘤适合采用颈胸联合入路手术。
关键词:胸骨后甲状腺肿外科手术
中图分类号:R581 文献标识码:B 文章编号:1004-7484(2011)11-0044-02
胸骨后甲状腺肿即胸内甲状腺肿,约占甲状腺肿的0.2%~21%,位于前纵隔的占90%[1]。据临床表现和影像学检查,根据甲状腺肿块延伸入胸内的位置把胸骨后甲状腺肿分为三型:Ⅰ型:甲状腺50%以上在胸廓入口以下,下级位于主动脉弓之上;Ⅱ型:甲状腺几乎全部在胸骨后,下级从主动脉弓后方进入后纵隔;Ⅲ型:甲状腺异常肿大突入胸腔,或造成上腔静脉压迫体征。Ⅰ型又称不完全性胸骨后甲状腺肿,Ⅱ型称完全性胸骨后甲状腺肿,Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿。
手术是治疗胸骨内甲状腺肿唯一有效的手段。纵隔内血管、神经众多,有主动脉干、上腔静脉、头臂干、迷走神经等,因此手术中尽量多采用领式切口取出甲状腺肿物,以免误伤重要血管。现将我院胸骨后甲状腺肿外科的处理方法与同行分享如下。
1临床资料
2000年1月~2010年6月我院普外科手术切除胸骨后甲状腺肿患者38例,占同期甲状腺疾病患者的1.58%(38/2405)。本组患者一共38例,男性16例,女性22例。年龄范围为25~69岁,平均52.5岁。病程6个月~11年,平均3.5年。
1.1 临床表现
胸骨后甲状腺肿多是甲状腺肿逐渐长大,受到吞咽和自身重力作用,在胸腔负压吸引力下阻塞胸廓口,造成气管、食管、血管、神经受压引起的一系列症状。本组患者中10例患者无明显症状,19例患者颈部增粗且颈前可触及肿块,8例胸闷兼有呼吸困难,5例声音嘶哑,12例吞咽困难,2例患者有胸壁静脉怒张。
1.2 检查方法
1.2.1 胸片:颈部X片可以观察到所有患者均有气管受压、移位的情况,胸片可见纵隔增宽,多偏向一侧,胸骨后有软组织阴影,3例患者有气管软化;右侧肿块25例,左侧9例,双侧均有肿块患者4例。
1.2.2 CT与MRI:多排螺旋CT可以清楚地定位、扫描后纵隔的甲状腺肿块,在多个切面诊断甲状腺肿的大小、部位、边界,有效指导手术,在临床上给手术入路的选择提供参考。
1.2.3 细胞学检查:术后切除的肿块均及时送检,病理结果显示:结节性甲状腺肿18例,亚急性甲状腺炎17例,甲状腺腺瘤3例。甲状腺单发结节可以采用针吸式细胞学检查,以便确诊甲状腺肿物的性质,是亚急性甲状腺炎还是甲状腺癌,以免误诊误判,贻误治疗。
1.3 手术方法
外科手术是治疗胸骨后甲状腺肿的主要途径,根据肿物大小、位置、粘连、血供等不同情况选择不同的手术入路,一般可有经颈部切口和颈胸联合切口两种。大多Ⅰ型、Ⅱ型胸骨后甲状腺肿可以选择颈部领式切口;Ⅲ型胸骨后甲状腺肿需要采取颈部领式切口加胸骨劈开术,以便彻底清除颈部和胸部肿物。
颈部领式切口入路:31例患者施行了颈部领式切开术。麻醉后,在胸骨上1.5cm左右做弧形切口,切断颈前肌群,充分暴露甲状腺上极,充分游离周围组织,切断甲状腺上动静脉和甲状腺中静脉;向上牵引甲状腺体,紧贴包膜游离胸内的肿物,解剖喉返神经,锐性加钝性配合操作,分离气管,结扎小血管,沿包膜向上提拉肿物时动作宜轻柔;如果肿物位置较深,与周围组织粘连紧密,则可抽吸出部分液化的瘤体组织,缩小包块以便剥离,可以有效地减小创伤,然后切断下级动静脉,剥离出肿块。放置负压引流管。
颈胸联合切口入路:7例患者除了采取颈部领式切口,还加以胸骨劈开术。正中切开皮肤,在2、3肋间锯断胸骨体,在胸骨下切开胸膜,暴露出视野,小心分离出血管和神经。切除肿瘤后缝合胸膜,关胸腔,置负压引流。
2结果
本组患者中Ⅰ型18例,Ⅱ型15例,Ⅲ型5例。经颈部做领式切口患者31例(Ⅰ型18例,Ⅱ型13例),颈胸联合切开患者7例(Ⅱ型2例,Ⅲ型5例),均痊愈出院,无死亡病例和术后严重并发症。颈胸联合入路手术发生喉返神经损伤1例,气胸1例,发病率为28.6%(2/7),明显高于颈部手术入路;颈胸联合入路手术患者住院日期为12天~20天,平均14天,远多于颈部手术入路(住院5天~9天,平均6天)。
术后5例患者声音嘶哑,经对症治疗均康复。随访3个月~10年,患者均健在,未见复发病例。
3讨论
麻醉方式的选择:本组患者中12例采取颈丛麻醉术,均为Ⅰ型患者。有学者称,如果影像结果显示气管并无明显狭窄,前后径或者左右径≥0.6cm的患者,都可以采取颈丛麻醉,优点在于患者保持清醒对话以避免损伤喉返神经,另外,患者做鼓气的动作可以配合肿块的位置到达胸骨上以便切除[2]。本组中其余26例甲状腺肿患者因肿块的位置复杂,采取了气管插管全身麻醉。
不同分型的胸骨后甲状腺肿选择不同的手术入路,合理手术可以避免给患者带来更多创伤。胸骨后甲状腺肿继续长大,不仅压迫气管造成呼吸困难,甚至还有癌变的可能,有学者报道称结节性甲状腺肿的恶变率中单结节为5%,多结节为1%[3],所以诊断一旦确立,如无特殊的并发症状应及时行手术治疗。Ⅰ型、Ⅱ型胸骨后甲状腺肿由于甲状腺包膜完整,血供清楚,少与胸腔组织粘连,因此多采用低颈切口切除甲状腺肿,操作简单易行,减少了患者的痛苦,故在临床上列为首选;Ⅲ型临床比较少见,原发于纵隔,甲状腺肿位置较深,血供主要来源于纵隔内,胸壁静脉怒张表明了与上腔静脉关系密切,这些都是胸骨切开术的指征。
本组病例所示,经颈部领式切口病程较颈胸联合切口短,手术并发症少,操作简单,因此在临床上得到了广泛应用。如果颈部入路手术中出现了大出血、肿物与颈根、上纵隔大血管、神经粘连紧密时,术中要当机立断及时切断胸骨、暴露出术野小心操作,以免引发大出血等并发症。
参考文献
[1] DeAndrade MA.A review of 128 cases of posterior mediastinal goiter.World J Surg,1997,21(6):789~794.
[2] 潘炯,任建强,周予民.胸骨后甲状腺肿18例手术治疗分析[J].临床外科杂志,2008,16(4):239.
[3] Charib H.Fineneedle aspiration biopsy of thyroid nodules:advantages,limitation and effect.Mayo Clin Proc,1994,69(1):44~46.
关键词:胸骨后甲状腺肿外科手术
中图分类号:R581 文献标识码:B 文章编号:1004-7484(2011)11-0044-02
胸骨后甲状腺肿即胸内甲状腺肿,约占甲状腺肿的0.2%~21%,位于前纵隔的占90%[1]。据临床表现和影像学检查,根据甲状腺肿块延伸入胸内的位置把胸骨后甲状腺肿分为三型:Ⅰ型:甲状腺50%以上在胸廓入口以下,下级位于主动脉弓之上;Ⅱ型:甲状腺几乎全部在胸骨后,下级从主动脉弓后方进入后纵隔;Ⅲ型:甲状腺异常肿大突入胸腔,或造成上腔静脉压迫体征。Ⅰ型又称不完全性胸骨后甲状腺肿,Ⅱ型称完全性胸骨后甲状腺肿,Ⅲ型为胸内迷走甲状腺肿。
手术是治疗胸骨内甲状腺肿唯一有效的手段。纵隔内血管、神经众多,有主动脉干、上腔静脉、头臂干、迷走神经等,因此手术中尽量多采用领式切口取出甲状腺肿物,以免误伤重要血管。现将我院胸骨后甲状腺肿外科的处理方法与同行分享如下。
1临床资料
2000年1月~2010年6月我院普外科手术切除胸骨后甲状腺肿患者38例,占同期甲状腺疾病患者的1.58%(38/2405)。本组患者一共38例,男性16例,女性22例。年龄范围为25~69岁,平均52.5岁。病程6个月~11年,平均3.5年。
1.1 临床表现
胸骨后甲状腺肿多是甲状腺肿逐渐长大,受到吞咽和自身重力作用,在胸腔负压吸引力下阻塞胸廓口,造成气管、食管、血管、神经受压引起的一系列症状。本组患者中10例患者无明显症状,19例患者颈部增粗且颈前可触及肿块,8例胸闷兼有呼吸困难,5例声音嘶哑,12例吞咽困难,2例患者有胸壁静脉怒张。
1.2 检查方法
1.2.1 胸片:颈部X片可以观察到所有患者均有气管受压、移位的情况,胸片可见纵隔增宽,多偏向一侧,胸骨后有软组织阴影,3例患者有气管软化;右侧肿块25例,左侧9例,双侧均有肿块患者4例。
1.2.2 CT与MRI:多排螺旋CT可以清楚地定位、扫描后纵隔的甲状腺肿块,在多个切面诊断甲状腺肿的大小、部位、边界,有效指导手术,在临床上给手术入路的选择提供参考。
1.2.3 细胞学检查:术后切除的肿块均及时送检,病理结果显示:结节性甲状腺肿18例,亚急性甲状腺炎17例,甲状腺腺瘤3例。甲状腺单发结节可以采用针吸式细胞学检查,以便确诊甲状腺肿物的性质,是亚急性甲状腺炎还是甲状腺癌,以免误诊误判,贻误治疗。
1.3 手术方法
外科手术是治疗胸骨后甲状腺肿的主要途径,根据肿物大小、位置、粘连、血供等不同情况选择不同的手术入路,一般可有经颈部切口和颈胸联合切口两种。大多Ⅰ型、Ⅱ型胸骨后甲状腺肿可以选择颈部领式切口;Ⅲ型胸骨后甲状腺肿需要采取颈部领式切口加胸骨劈开术,以便彻底清除颈部和胸部肿物。
颈部领式切口入路:31例患者施行了颈部领式切开术。麻醉后,在胸骨上1.5cm左右做弧形切口,切断颈前肌群,充分暴露甲状腺上极,充分游离周围组织,切断甲状腺上动静脉和甲状腺中静脉;向上牵引甲状腺体,紧贴包膜游离胸内的肿物,解剖喉返神经,锐性加钝性配合操作,分离气管,结扎小血管,沿包膜向上提拉肿物时动作宜轻柔;如果肿物位置较深,与周围组织粘连紧密,则可抽吸出部分液化的瘤体组织,缩小包块以便剥离,可以有效地减小创伤,然后切断下级动静脉,剥离出肿块。放置负压引流管。
颈胸联合切口入路:7例患者除了采取颈部领式切口,还加以胸骨劈开术。正中切开皮肤,在2、3肋间锯断胸骨体,在胸骨下切开胸膜,暴露出视野,小心分离出血管和神经。切除肿瘤后缝合胸膜,关胸腔,置负压引流。
2结果
本组患者中Ⅰ型18例,Ⅱ型15例,Ⅲ型5例。经颈部做领式切口患者31例(Ⅰ型18例,Ⅱ型13例),颈胸联合切开患者7例(Ⅱ型2例,Ⅲ型5例),均痊愈出院,无死亡病例和术后严重并发症。颈胸联合入路手术发生喉返神经损伤1例,气胸1例,发病率为28.6%(2/7),明显高于颈部手术入路;颈胸联合入路手术患者住院日期为12天~20天,平均14天,远多于颈部手术入路(住院5天~9天,平均6天)。
术后5例患者声音嘶哑,经对症治疗均康复。随访3个月~10年,患者均健在,未见复发病例。
3讨论
麻醉方式的选择:本组患者中12例采取颈丛麻醉术,均为Ⅰ型患者。有学者称,如果影像结果显示气管并无明显狭窄,前后径或者左右径≥0.6cm的患者,都可以采取颈丛麻醉,优点在于患者保持清醒对话以避免损伤喉返神经,另外,患者做鼓气的动作可以配合肿块的位置到达胸骨上以便切除[2]。本组中其余26例甲状腺肿患者因肿块的位置复杂,采取了气管插管全身麻醉。
不同分型的胸骨后甲状腺肿选择不同的手术入路,合理手术可以避免给患者带来更多创伤。胸骨后甲状腺肿继续长大,不仅压迫气管造成呼吸困难,甚至还有癌变的可能,有学者报道称结节性甲状腺肿的恶变率中单结节为5%,多结节为1%[3],所以诊断一旦确立,如无特殊的并发症状应及时行手术治疗。Ⅰ型、Ⅱ型胸骨后甲状腺肿由于甲状腺包膜完整,血供清楚,少与胸腔组织粘连,因此多采用低颈切口切除甲状腺肿,操作简单易行,减少了患者的痛苦,故在临床上列为首选;Ⅲ型临床比较少见,原发于纵隔,甲状腺肿位置较深,血供主要来源于纵隔内,胸壁静脉怒张表明了与上腔静脉关系密切,这些都是胸骨切开术的指征。
本组病例所示,经颈部领式切口病程较颈胸联合切口短,手术并发症少,操作简单,因此在临床上得到了广泛应用。如果颈部入路手术中出现了大出血、肿物与颈根、上纵隔大血管、神经粘连紧密时,术中要当机立断及时切断胸骨、暴露出术野小心操作,以免引发大出血等并发症。
参考文献
[1] DeAndrade MA.A review of 128 cases of posterior mediastinal goiter.World J Surg,1997,21(6):789~794.
[2] 潘炯,任建强,周予民.胸骨后甲状腺肿18例手术治疗分析[J].临床外科杂志,2008,16(4):239.
[3] Charib H.Fineneedle aspiration biopsy of thyroid nodules:advantages,limitation and effect.Mayo Clin Proc,1994,69(1):44~46.