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【摘要】目的观察急性三踝骨折的手术治疗效果。方法对2009年1月～2012年3月收治的31例急性三踝骨折患者，均采用支撑钢板固定治疗，观察患者的治疗效果。结果31例患者均得到了有效的治疗，随访6～12个月，患者无并发症发生，治疗效果优秀18例，良好12例，可1例。结论在急性三踝骨折治疗过程中采用支撑钢板内固定治疗的效果较好，值得应用。
【关键词】三踝骨折；急性；内固定；支撑钢板
文章编号：1003-1383（2013）03-0406-03中图分类号：R687.3 文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.041
踝关节是人体的承重关节，其主要承担人体的重量，因此需要有较好的稳定性和灵活性。而三踝骨折是人体的常见骨折类型，如不能给予有效的治疗，不能恢复患者的正常解剖结构，关节稳定性会受到影响[1]，导致关节疼痛和肿胀，影响患者的生活质量。现回顾性分析我院使用支撑钢板内固定治疗急性三踝骨折的方法和疗效，报告如下。资料与方法1.一般资料我院2009年1月～2012年3月收治的急性三踝骨折患者31例，其中男性21例，女性10例，年龄22～63岁，平均为（44.02±7.48）岁。
作者简介：覃浩然（1973-），男，广西宾阳县人，主治医师，医学学士。
其中左侧13例，右侧18例。受伤原因包括：交通事故伤17例，扭伤10例，跌倒损伤4例。其中闭合性损伤24例，开放性损伤7例。根据Laugnehansen分类方法，旋后外旋型患者22例，旋前外旋型患者9例。根据DanisWeber分型方法中，B型10例，C型21例。
2.治疗方法所有患者均采用切开复位内固定手术。患者在内踝下方进行L形切开，并注意保护大隐静脉。经胫后肌腱鞘打开后，将肌腱游离，并牵到后方。将内踝骨折块向前方牵拉，以充分保留后踝。对外踝则采用腓骨前缘的直切口，将切口依次切开后，将腓骨长短肌游离，并显露骨折断端。在骨折端充分显露后，牵引，以显露胫骨远端的关节面。对后踝骨折上的软组织进行适当地修剪，将断面刮新并复位。使用全螺纹生物钉进行固定，拨正垂直骨折面或者平行关节面。在固定牢固后，对踝关节进行牵引。然后复位外踝，进行钢板固定。再复位内踝，使用螺纹生物钉进行固定。
3.观察指标观察患者治疗后的疗效。使用AOFAS踝后组评分方法对患者进行评分。评分包括：疼痛满分40分，自主活动和支撑情况满分10分，最大步行距离满分5分，地面步行满分5分，反常步态满分8分，前后活动满分8分，后足活动满分6分，踝后足稳定性8分，韧带状况满分10分。得分越高，表示患者的疗效越好。根据BairdJackson进行评价，其中优秀为踝关节活动正常，劳累后无疼痛，工作恢复。良好为踝关节活动基本正常，屈伸受限在15°内，劳累后有一定疼痛感，但是可以胜任原来的工作。可为患者踝关节活动受限在30°以内，活动后有疼痛，可以进行轻度的体力劳动。差为患者经常有疼痛，且踝关节活动受限在30°以上。结果 31例患者的手术时间为62～118 min，平均为（91.52±6.24）min。患者在手术后住院时间在5～12 d，平均为（7.84±1.25）d。31例患者均得到了有效治疗，随访患者6～12个月，患者无并发症发生，无畸形，无骨不连，无钢板松动断裂。治疗效果优秀18例，良好12例，可1例。患者AOFAS评分平均为（85.02±4.01）分。术前术后X线片见封三图1～图3。讨论三踝骨折是临床较为常见的一种踝关节骨折，其多见于中老年人，且近年来有明显的上升趋势[2]。而踝关节作为人体的负重关节，在治疗过程中，需要对踝关节的稳定性进行严格的保证[3]。单纯使用手法复位对三踝骨折的治疗效果不佳，难以达到解剖复位，因此不能回复踝穴的稳定性。所以在三踝骨折的治疗中，多采用手术治疗。我院对三踝骨折患者急性期即进行手术，患者此时还没有明显的肿胀形成，无张力性水泡形成，可以有效地缓解患者的痛苦，患者住院时间短。
在三踝骨折的治疗中，对外踝的处理是关键，要注意恢复腓骨长度，恢复外踝轴线与腓骨干轴线的夹角。通过钢板固定后，可以有效地满足坚强的内固定。但是在临床工作中要注意，对钢板的预弯要符合患者的实际情况，避免造成固定后的角度改变，导致创伤性关节炎[4，5]。且如果外踝固定的软组织覆盖少，钢板在皮下，会导致患者不适。因此需要将钢板放于腓骨后缘，促进复位。此外，使用钢板支撑内固定治疗，对患者的解剖分离较少，可以减少手术的创伤和手术的时间。且钢板表面有肌腱进行覆盖，患者钢板外露的风险小，切口并发症少，钢板固定失效可能性降低，且螺钉固定能够增加固定的强度。从本次治疗效果也可以看出，31例患者均得到了有效地治疗，随访6～12个月，患者无并发症发生，治疗效果优秀18例，良好12例，可1例，优良率达到96.77%。
我们认为：在手术中要动作轻柔，且注意保护腓骨肌腱。同时要选择较薄的钢板及螺钉，并注意钢板放置位置不能过低，减少钢板对腓骨肌腱的磨损。而在整复过程中，要注意整复顺序，从后踝到外踝和内踝，并先繁杂后简单，以节约时间。对后外侧切口要根据患者的骨折线，必要时可以延长切口。
此外，对急性三踝骨折的患者，在手术前要注意对开放性损伤患者要彻底清创，不要对胫后血管和神经产生损伤。一旦胫骨关节面塌陷，则要注意恢复关节面的平整，且必要时可以进行植骨。手术后要常规使用抗生素治疗，并叮嘱患者进行踝关节的屈伸，直至骨折线模糊再进行负重行走。
综上所述，在急性三踝骨折治疗过程中，采用支撑钢板内固定治疗的效果较好，可以有效地对患者进行固定，且患者踝关节功能恢复好，值得应用。
参考文献
[1]刘哲，阿良，张勇，等.三踝骨折分型与手术体位选择的关系及疗效分析[J].中华创伤杂志，2011，27（11）：974978.
[2]朱震芳.手术治疗三踝骨折的临床新进展[J].骨科，2012，3（4）：219220.
[3]刘春杰，李福平.三踝骨折的治疗体会[J].实用骨科杂志，2007，13（9）：572573.
[4]闫德明，李亚伟，刘拥军，等.手术治疗三踝骨折的临床观察[J].实用骨科杂志，2009，9（15）：705708.
[5]周仕国，刘春华，徐杰，等.后外侧及内侧联合入路手术治疗三踝骨折[J].临床骨科杂志，2012，15（3）：356357.
（收稿日期：2013-01-16修回日期：2013-05-27）
（编辑：梁明佩）
【关键词】三踝骨折；急性；内固定；支撑钢板
文章编号：1003-1383（2013）03-0406-03中图分类号：R687.3 文献标识码：A
doi：10.3969/j.issn.1003-1383.2013.03.041
踝关节是人体的承重关节，其主要承担人体的重量，因此需要有较好的稳定性和灵活性。而三踝骨折是人体的常见骨折类型，如不能给予有效的治疗，不能恢复患者的正常解剖结构，关节稳定性会受到影响[1]，导致关节疼痛和肿胀，影响患者的生活质量。现回顾性分析我院使用支撑钢板内固定治疗急性三踝骨折的方法和疗效，报告如下。资料与方法1.一般资料我院2009年1月～2012年3月收治的急性三踝骨折患者31例，其中男性21例，女性10例，年龄22～63岁，平均为（44.02±7.48）岁。
作者简介：覃浩然（1973-），男，广西宾阳县人，主治医师，医学学士。
其中左侧13例，右侧18例。受伤原因包括：交通事故伤17例，扭伤10例，跌倒损伤4例。其中闭合性损伤24例，开放性损伤7例。根据Laugnehansen分类方法，旋后外旋型患者22例，旋前外旋型患者9例。根据DanisWeber分型方法中，B型10例，C型21例。
2.治疗方法所有患者均采用切开复位内固定手术。患者在内踝下方进行L形切开，并注意保护大隐静脉。经胫后肌腱鞘打开后，将肌腱游离，并牵到后方。将内踝骨折块向前方牵拉，以充分保留后踝。对外踝则采用腓骨前缘的直切口，将切口依次切开后，将腓骨长短肌游离，并显露骨折断端。在骨折端充分显露后，牵引，以显露胫骨远端的关节面。对后踝骨折上的软组织进行适当地修剪，将断面刮新并复位。使用全螺纹生物钉进行固定，拨正垂直骨折面或者平行关节面。在固定牢固后，对踝关节进行牵引。然后复位外踝，进行钢板固定。再复位内踝，使用螺纹生物钉进行固定。
3.观察指标观察患者治疗后的疗效。使用AOFAS踝后组评分方法对患者进行评分。评分包括：疼痛满分40分，自主活动和支撑情况满分10分，最大步行距离满分5分，地面步行满分5分，反常步态满分8分，前后活动满分8分，后足活动满分6分，踝后足稳定性8分，韧带状况满分10分。得分越高，表示患者的疗效越好。根据BairdJackson进行评价，其中优秀为踝关节活动正常，劳累后无疼痛，工作恢复。良好为踝关节活动基本正常，屈伸受限在15°内，劳累后有一定疼痛感，但是可以胜任原来的工作。可为患者踝关节活动受限在30°以内，活动后有疼痛，可以进行轻度的体力劳动。差为患者经常有疼痛，且踝关节活动受限在30°以上。结果 31例患者的手术时间为62～118 min，平均为（91.52±6.24）min。患者在手术后住院时间在5～12 d，平均为（7.84±1.25）d。31例患者均得到了有效治疗，随访患者6～12个月，患者无并发症发生，无畸形，无骨不连，无钢板松动断裂。治疗效果优秀18例，良好12例，可1例。患者AOFAS评分平均为（85.02±4.01）分。术前术后X线片见封三图1～图3。讨论三踝骨折是临床较为常见的一种踝关节骨折，其多见于中老年人，且近年来有明显的上升趋势[2]。而踝关节作为人体的负重关节，在治疗过程中，需要对踝关节的稳定性进行严格的保证[3]。单纯使用手法复位对三踝骨折的治疗效果不佳，难以达到解剖复位，因此不能回复踝穴的稳定性。所以在三踝骨折的治疗中，多采用手术治疗。我院对三踝骨折患者急性期即进行手术，患者此时还没有明显的肿胀形成，无张力性水泡形成，可以有效地缓解患者的痛苦，患者住院时间短。
在三踝骨折的治疗中，对外踝的处理是关键，要注意恢复腓骨长度，恢复外踝轴线与腓骨干轴线的夹角。通过钢板固定后，可以有效地满足坚强的内固定。但是在临床工作中要注意，对钢板的预弯要符合患者的实际情况，避免造成固定后的角度改变，导致创伤性关节炎[4，5]。且如果外踝固定的软组织覆盖少，钢板在皮下，会导致患者不适。因此需要将钢板放于腓骨后缘，促进复位。此外，使用钢板支撑内固定治疗，对患者的解剖分离较少，可以减少手术的创伤和手术的时间。且钢板表面有肌腱进行覆盖，患者钢板外露的风险小，切口并发症少，钢板固定失效可能性降低，且螺钉固定能够增加固定的强度。从本次治疗效果也可以看出，31例患者均得到了有效地治疗，随访6～12个月，患者无并发症发生，治疗效果优秀18例，良好12例，可1例，优良率达到96.77%。
我们认为：在手术中要动作轻柔，且注意保护腓骨肌腱。同时要选择较薄的钢板及螺钉，并注意钢板放置位置不能过低，减少钢板对腓骨肌腱的磨损。而在整复过程中，要注意整复顺序，从后踝到外踝和内踝，并先繁杂后简单，以节约时间。对后外侧切口要根据患者的骨折线，必要时可以延长切口。
此外，对急性三踝骨折的患者，在手术前要注意对开放性损伤患者要彻底清创，不要对胫后血管和神经产生损伤。一旦胫骨关节面塌陷，则要注意恢复关节面的平整，且必要时可以进行植骨。手术后要常规使用抗生素治疗，并叮嘱患者进行踝关节的屈伸，直至骨折线模糊再进行负重行走。
综上所述，在急性三踝骨折治疗过程中，采用支撑钢板内固定治疗的效果较好，可以有效地对患者进行固定，且患者踝关节功能恢复好，值得应用。
参考文献
[1]刘哲，阿良，张勇，等.三踝骨折分型与手术体位选择的关系及疗效分析[J].中华创伤杂志，2011，27（11）：974978.
[2]朱震芳.手术治疗三踝骨折的临床新进展[J].骨科，2012，3（4）：219220.
[3]刘春杰，李福平.三踝骨折的治疗体会[J].实用骨科杂志，2007，13（9）：572573.
[4]闫德明，李亚伟，刘拥军，等.手术治疗三踝骨折的临床观察[J].实用骨科杂志，2009，9（15）：705708.
[5]周仕国，刘春华，徐杰，等.后外侧及内侧联合入路手术治疗三踝骨折[J].临床骨科杂志，2012，15（3）：356357.
（收稿日期：2013-01-16修回日期：2013-05-27）
（编辑：梁明佩）