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摘要：目的：探讨肝胆外科手术患者围手术期肺部感染的预防及护理措施。方法：针对围手术期患者采取术前、术后的精心护理，并全名评估患者的病史、呼吸道症状、营养状况、对疾病的了解情况等。结果：本组病例中并发肺部感染18例，占11.76%。此18例病人中，14例术前有长期吸烟史，12例术前合并有慢性支气管炎。结论：肝胆外科手术患者术后容易发生肺部感染，针对于相关危险因素采取预防措施有助于减少肺部感染。
关键词：肝胆外科；围手术期；肺部感染；护理；预防
肺部感染是肝胆外科患者围手术期常见的并发症之一，发生肺部感染后容易出现呼吸衰竭，甚至诱发心力衰竭及多器官功能障碍，导致术后病死率增高，已日益引起人们的重视。本文对我院2009年1月至2013年12月行手术治疗的肝胆疾病患者的临床资料进行了回顾性分析，现将护理体会总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组154例，男：115例、女：39例；年龄27~72岁，平均53.28岁。其中门脉高压症79例，脾亢2例，肝癌28例，肝癌合并胆囊炎34例，单纯胆囊炎6例，胆囊结石并胆囊炎3例，胰头癌2例。合并肺部感染18例，占11.76%，14例为术前有长期吸烟史。
1．2肺部感染诊断标准
依据中华医学会呼吸学会制定的《医院内获得性支气管与肺部感染诊断标准》［1］。（1）口腔温度＞38℃，并持续＞24h。（2）术后发生咳嗽或原咳嗽次数增多。（3）痰液增多、增浓。（4）肺部闻及啰音。（5）胸部有新的浸润性改变。（6）血细胞＞11×109个/L。上述第3条为3分，其余各条每条为1分，累计积分≥4分诊断成立。
1．3护理措施
1．3．1全面评估病人的情况
评估内容包括：①病史：慢支肺气肿病史、吸烟史、肺部感染病史。②呼吸道症状：有无咳嗽、咳痰、气急，及痰量、气急的程度。③全身营养状况。④对疾病相关知识的了解、掌握程度。通过评估，确定病人有无发生肺部感染的高危因素，为制定宣教内容及护理措施提供依据。
1.3．2术前护理
①加强术前知识宣教预防交叉感染，增加营养，提高对手术的耐受力。劝告患者术前2周戒烟，以减少对呼吸道的刺激。术前进食易消化、少刺激的食物，按要求做好术前禁食水及胃肠准备工作，预防术后腹胀、呕吐。②教会患者呼吸功能训练。鼓励患者术前1周练习深而慢的呼吸，顺吸气末停滞1～2min后缓慢地呼气，2～3次/d，10min/次，8～12次/min；有效咳嗽训练，教会患者先深吸气关闭声门，而后胸腹肌收缩将气体冲出呼吸道；束腹胸或呼吸训练，用腹带柬住患者腹部，松紧适宜，以制造术后生理状态，加强患者有效的胸式呼吸，代偿术后因切口疼痛引起的低效型腹式呼吸。③注意合理营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时输血或血浆。④术前常规肺功能检查。
1．3．3术后护理
①监测生命体征术后6h内因患者尚未完全清醒，要密切观察患者自主呼吸的恢复情况，定时测定动脉血气分析，并观察中心静脉压的变化，避免加重心肺负荷。②保持呼吸道通畅全麻术后，呼吸道分泌物较多，患者清醒后无力咳嗽排痰，必须采用辅助的方法：辅助咳嗽法、手击震动法、刺激咳嗽法、雾化吸入。③保持病室洁净和空气新鲜严格探视、陪护人员的管理，对患者及家属进行预防感染知识的教育，使其主动配合医疗护理工作，减少感染机会［2］。④控制感染术后要保持腹部引流管的通畅，防止膈下积液和膈下感染，以免影响呼吸运动引起肺部感染。对疑为肺部感染的患者，严格遵守抗菌药物的使用原则，及时根据细菌培养和药物敏感试验的结果，合理有效应用抗菌药物，但要避免大量使用，而造成菌群失调。⑤有效减轻疼痛麻醉作用消失后，切口即开始疼痛，24h内达到高峰，常持续48～72h。⑥使用镇痛泵：镇痛泵持续低流量给药法是一种将镇痛泵在术后直接连在硬膜外导管自动缓慢恒速注药方法。可选择注入布比卡因、芬太尼等麻醉镇痛药，既可减轻和预防患者术后疼痛，又无任何不良反应，但使用期间要注意观察效果指标及呼吸情况。⑦注意腹带松紧度：腹部术后患者常安放腹带，可使翻身和咳嗽时腹壁切口的组织抗力减轻和缓冲，进而减轻疼痛。腹带有弹力腹带、简单的多头腹带及带垫折叠多头腹带等。实践中多头腹带较实用，可根据情况在腹带与切口及周围皮肤接触处放置毛巾垫，使患者感觉舒适，利于调整好腹带的松紧度，并固定牢靠，不上下窜动。⑧穴位按摩：即按摩脊柱两侧的华佗夹脊穴的按压，不仅可使患者即刻感到周身轻松，也可调节五脏六俯的功能，利于排痰、胃肠功能及全身功能的恢复。更换体位与体位引流如长时间采取某一种卧位，可由于肺下部淤血，分泌物潴留引起肺不张、肺炎。因此，应鼓励病人多活动，包括尽早下床活动，多做床上运动，卧床病人至少每2h翻身一次，避免发生肺部并发症。
2．结果
本组病例中合并肺部感染18例，占11.76%，14例为术前有长期吸烟史。
3．讨论
本组患者术后带呼吸机的肺部感染几率显著升高可能与气管插管对气道防御机制的破坏及ICU院内感染增加有关。疼痛是造成术后早期呼吸不畅的重要原因，患者因惧痛而不愿深呼吸，长时间浅呼吸造成痰液郁积，阻塞气道。适当镇痛可增加胸壁活动度，降低呼吸频率，增加潮气量，使肺泡通气量增加，从而有效咳嗽及排痰，以减少肺部感染。
文献报道腹部手术后肺部感染的发病率为1.3%～18.6%［3］，而肝胆手术患者由于属上腹部手术，术后易引起反应性胸腔积液，加之术后卧床时间相对较长，伤口疼痛、呼吸、咳嗽受限，均造成肺部感染几率较一般腹部手术要高。本组病例肺部感染率为19．1%，高于一般腹部手术。
综上所述，肝胆外科手术患者术后容易发生肺部感染，针对于相關危险因素采取预防措施有助于减少肺部感染。
参考文献：
[1]邓伟吾．医院内获得性支气管肺感染诊断标准［J］．中华结核和呼吸杂志，1990，13（2）：372－373．
[2]肖西平，李娟，郭洪霞．普通外科病房医院感染的护理［J］．中华医院感染学杂志，2003，13（8）：564．
[3]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组．应用抗菌药物防治外科感染的指导意见—手术后肺炎［J］．中华外科杂志，2004，43（17）：1158－1159．
关键词：肝胆外科；围手术期；肺部感染；护理；预防
肺部感染是肝胆外科患者围手术期常见的并发症之一，发生肺部感染后容易出现呼吸衰竭，甚至诱发心力衰竭及多器官功能障碍，导致术后病死率增高，已日益引起人们的重视。本文对我院2009年1月至2013年12月行手术治疗的肝胆疾病患者的临床资料进行了回顾性分析，现将护理体会总结如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
本组154例，男：115例、女：39例；年龄27~72岁，平均53.28岁。其中门脉高压症79例，脾亢2例，肝癌28例，肝癌合并胆囊炎34例，单纯胆囊炎6例，胆囊结石并胆囊炎3例，胰头癌2例。合并肺部感染18例，占11.76%，14例为术前有长期吸烟史。
1．2肺部感染诊断标准
依据中华医学会呼吸学会制定的《医院内获得性支气管与肺部感染诊断标准》［1］。（1）口腔温度＞38℃，并持续＞24h。（2）术后发生咳嗽或原咳嗽次数增多。（3）痰液增多、增浓。（4）肺部闻及啰音。（5）胸部有新的浸润性改变。（6）血细胞＞11×109个/L。上述第3条为3分，其余各条每条为1分，累计积分≥4分诊断成立。
1．3护理措施
1．3．1全面评估病人的情况
评估内容包括：①病史：慢支肺气肿病史、吸烟史、肺部感染病史。②呼吸道症状：有无咳嗽、咳痰、气急，及痰量、气急的程度。③全身营养状况。④对疾病相关知识的了解、掌握程度。通过评估，确定病人有无发生肺部感染的高危因素，为制定宣教内容及护理措施提供依据。
1.3．2术前护理
①加强术前知识宣教预防交叉感染，增加营养，提高对手术的耐受力。劝告患者术前2周戒烟，以减少对呼吸道的刺激。术前进食易消化、少刺激的食物，按要求做好术前禁食水及胃肠准备工作，预防术后腹胀、呕吐。②教会患者呼吸功能训练。鼓励患者术前1周练习深而慢的呼吸，顺吸气末停滞1～2min后缓慢地呼气，2～3次/d，10min/次，8～12次/min；有效咳嗽训练，教会患者先深吸气关闭声门，而后胸腹肌收缩将气体冲出呼吸道；束腹胸或呼吸训练，用腹带柬住患者腹部，松紧适宜，以制造术后生理状态，加强患者有效的胸式呼吸，代偿术后因切口疼痛引起的低效型腹式呼吸。③注意合理营养，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时输血或血浆。④术前常规肺功能检查。
1．3．3术后护理
①监测生命体征术后6h内因患者尚未完全清醒，要密切观察患者自主呼吸的恢复情况，定时测定动脉血气分析，并观察中心静脉压的变化，避免加重心肺负荷。②保持呼吸道通畅全麻术后，呼吸道分泌物较多，患者清醒后无力咳嗽排痰，必须采用辅助的方法：辅助咳嗽法、手击震动法、刺激咳嗽法、雾化吸入。③保持病室洁净和空气新鲜严格探视、陪护人员的管理，对患者及家属进行预防感染知识的教育，使其主动配合医疗护理工作，减少感染机会［2］。④控制感染术后要保持腹部引流管的通畅，防止膈下积液和膈下感染，以免影响呼吸运动引起肺部感染。对疑为肺部感染的患者，严格遵守抗菌药物的使用原则，及时根据细菌培养和药物敏感试验的结果，合理有效应用抗菌药物，但要避免大量使用，而造成菌群失调。⑤有效减轻疼痛麻醉作用消失后，切口即开始疼痛，24h内达到高峰，常持续48～72h。⑥使用镇痛泵：镇痛泵持续低流量给药法是一种将镇痛泵在术后直接连在硬膜外导管自动缓慢恒速注药方法。可选择注入布比卡因、芬太尼等麻醉镇痛药，既可减轻和预防患者术后疼痛，又无任何不良反应，但使用期间要注意观察效果指标及呼吸情况。⑦注意腹带松紧度：腹部术后患者常安放腹带，可使翻身和咳嗽时腹壁切口的组织抗力减轻和缓冲，进而减轻疼痛。腹带有弹力腹带、简单的多头腹带及带垫折叠多头腹带等。实践中多头腹带较实用，可根据情况在腹带与切口及周围皮肤接触处放置毛巾垫，使患者感觉舒适，利于调整好腹带的松紧度，并固定牢靠，不上下窜动。⑧穴位按摩：即按摩脊柱两侧的华佗夹脊穴的按压，不仅可使患者即刻感到周身轻松，也可调节五脏六俯的功能，利于排痰、胃肠功能及全身功能的恢复。更换体位与体位引流如长时间采取某一种卧位，可由于肺下部淤血，分泌物潴留引起肺不张、肺炎。因此，应鼓励病人多活动，包括尽早下床活动，多做床上运动，卧床病人至少每2h翻身一次，避免发生肺部并发症。
2．结果
本组病例中合并肺部感染18例，占11.76%，14例为术前有长期吸烟史。
3．讨论
本组患者术后带呼吸机的肺部感染几率显著升高可能与气管插管对气道防御机制的破坏及ICU院内感染增加有关。疼痛是造成术后早期呼吸不畅的重要原因，患者因惧痛而不愿深呼吸，长时间浅呼吸造成痰液郁积，阻塞气道。适当镇痛可增加胸壁活动度，降低呼吸频率，增加潮气量，使肺泡通气量增加，从而有效咳嗽及排痰，以减少肺部感染。
文献报道腹部手术后肺部感染的发病率为1.3%～18.6%［3］，而肝胆手术患者由于属上腹部手术，术后易引起反应性胸腔积液，加之术后卧床时间相对较长，伤口疼痛、呼吸、咳嗽受限，均造成肺部感染几率较一般腹部手术要高。本组病例肺部感染率为19．1%，高于一般腹部手术。
综上所述，肝胆外科手术患者术后容易发生肺部感染，针对于相關危险因素采取预防措施有助于减少肺部感染。
参考文献：
[1]邓伟吾．医院内获得性支气管肺感染诊断标准［J］．中华结核和呼吸杂志，1990，13（2）：372－373．
[2]肖西平，李娟，郭洪霞．普通外科病房医院感染的护理［J］．中华医院感染学杂志，2003，13（8）：564．
[3]《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组．应用抗菌药物防治外科感染的指导意见—手术后肺炎［J］．中华外科杂志，2004，43（17）：1158－1159．