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摘要：目的：探讨腰大池置管持续引流治疗颅内感染的效果及并发症。方法：回顾性分析我科近年采用腰大池置管持续腹腔引流治疗颅内感染的35例患者，观察其引流状况、时间、引流量、性状及其与感染控制的相关性。结果：术后引流5～14d，临床治愈33例，感染得到控制1例，死亡1例。引流中出现神经根症状1例，引流过度1例，引流不畅6例次；随访6月到2年，出现脑积水3例。结论：腰池置管持续引流治疗颅内感染是一种疗效确切、安全可行的治疗方法。
关键词：腰大池；持续引流；颅内感染
颅内感染是神经外科的严重并发症之一，治疗棘手，如处理不当可导致患者死亡。随着抗生素的不断发展升级，但神经外科手术后感染率仍居高不下，可高达2%～8%，而严重感染导致的死亡率可高达手术病死率的14%［1］。我科自2012年6月-2014年1月对35例颅脑术后合并有颅内感染的患者实施腰池置管持续引流，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者共35例，男27例，女8例；年龄17～75岁，平均为35.3岁。幕上开颅19例，幕下开颅10例，脑室外引流6例；病变性质分类包括脑外伤术后23例，颅内肿瘤5例，脑出血7例。
1.2 治疗指征及方法
本组患者采用腰大池腹腔持续引流的指征如下：术后3～7d，体温持续38 ℃以上；血常规显示WBC计数在（12.5～22）×109/L间，中性粒细胞分类在75%以上；反复腰穿3次进行脑脊液常规检查，白细胞计数均超过50个；无绝对腰穿禁忌证。全部病例均经脑脊液细菌培养及药敏测定：金黄色葡萄球菌18例，铜绿假单胞菌5例，肺炎链球菌7例，大肠杆菌5例。
本组操作时使用麻醉科硬膜外阻滞包穿刺针，选择L4-5、L5-S1为穿刺点，按照腰穿入路方式，穿刺针达蛛网膜下腔后，软性引流管植入蛛网膜下腔约5cm，固定后接密闭引流瓶套件。头颅采取去枕平卧，引流瓶高度与头颅平齐，每日引流量控制在200-300ml，每日反复送脑脊液常规及生化检查。根据药敏实验，自鞘内注入稀释抗生素，注入后关闭阀门2小时后开放。根据体温变化及脑脊液常规生化结果，如体温正常超过3日，脑脊液常规白细胞结果提示正常范围后，拔除腰大池腹腔引流管。
2治疗结果
35例患者均接受腰池置管持续引流，引流时间3-14天。经治疗后34例在此期间体温下降至37摄氏度左右，脑脊液颜色逐渐由浑浊转为清亮，脑脊液白细胞计数恢复至正常范围。其中，达此效果需引流3天者2例，需要4-7天者19例，8-10天者9例，11-14天者4例，1例引流2周白后细胞数仍无改善。持续引流治疗中并发引流管不畅6例，引流管脱出1例，后均重新置管继续引流。半年后随访，1例患者因合并严重肺部感染和耐药导致死亡，33例治愈，1例感染控制欠理想。MRI提示出现脑积水者3例，经感染完全治愈后行分流手术治疗而改善。
3讨论
颅内感染发生后，炎性脑脊液刺激导致脑水肿从而出现颅内高压，颅内感染合并颅内高压是导致患者死亡的重要原因。颅内感染主要波及蛛网膜下腔，脑组织、脊髓、颅神经及脊神经均可受累，甚至还伴有脑室壁及脉络丛的炎症，鉴于该病多数为急性发病，神经功能损伤后恢复困难，早期、正确的诊断和及时的治疗对于挽救患者生命及降低神经功能废损是具有重要意义[1，2]。
由于血脑屏障和血脑脊液屏障的阻碍，及耐药菌株的日益增多，部分重症感染患者药物控制颅内感染极为困难。引流疗法直接对感染液进行引流，符合外科感染治疗的基本原则，是一种对感染灶的积极性清除。在抗感染的前提下置管引流炎性脑脊液，能及时排除颅内的细菌、毒素及炎性细胞释放的炎性物质，促进脑脊液循环和代谢，不仅能在短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减轻感染，而且可减少因感染引起的蛛网膜粘连，减少交通性脑积水的发生，减少脑膜刺激和癫痫发作。本组中患者根据指征，及时置管引流，引流炎性、炎性/血性甚至脓性脑脊液，临床上可见患者体温及全身情况在1周左右的时间内，随引流时间及引流量而好转。且半年后随访，发现脑积水患者比例明显低于未进行持续引流治疗者的相关文献报道。
腰池置管持续引流的优点包括：1）颅内感染后颅内压弥漫性增高，行腰池置管持续引流可以缓慢引流脑脊液使颅内压缓慢均匀下降，不易形成脑疝［2］；2）可以直接引流炎性脑脊液，清除细菌或者毒素及血性脑脊液等；3）可以明确感染性质、药敏结果及治疗的细胞数变化趋势，为下一步治疗提供依据；4）必要时可以经该管道进行鞘内治疗。本组中，根据脑脊液药敏结果，采用鞘内注入稀释抗生素治疗重症颅内感染者15例，其中14例均最终完全控制感染，仅1例因并发严重肺部感染及后期耐药而效果不佳。
从本组治疗效果及并发症看，我们腰池置管持续引流术的体会包括：1）置管时间：本组病例置管时间多为1周-2周，临床症状的改善多起自引流第2-3天，后根据脑脊液颜色与性状的变化，主要是脑脊液常规及生化结果，决定拔除引流管时间，建议体温、外周血及脑脊液检查细胞数正常3天后拔出。2）引流管堵塞不畅或脱出：引流管自皮下植入蛛网膜下腔的位置变动以及脑脊液蛋白含量高是引流不畅或堵塞的直接因素，通过重新置管或反复用生理盐水置换感染脑脊液可以获得引流通畅的效果；对于部分躁动患者，或者引流管固定不可靠者，或者患者不小心将引流管带出的患者，需要重新置管引流，同时加强护理与宣教[3，4]。3）神经根刺激症状：有些患者可有腿部不适或轻度神经根痛，建议置管时不要置入太长，且如果置入时感觉有阻碍时需反复调整置管位置及角度，以免损伤神经根，本组无1例患者出现神经根刺激症状；对部分引流管临近神经根产生的症状，待拔除导管后即可消失［5］。4）引流量的控制：目前关于引流量有一定分歧，有学者建议控制在100 ml/d，也有学者主张日引流量不予限制。根据我们的治疗经验和文献检索得出的引流量是200-300ml/d，一般不要超过400 ml/d。如果过度引流，又会出现低颅压的相关症状。此外，我们还认为腰大池持续引流术术前和术中应注意以下几点：（1）要确认患者的颅内病变已清除，无占位效应；（2）脑室系统无梗阻，脑室与蛛网膜下腔相通，CT上可见基底池是此疗法的前提；（3）如颅内压较高，术前应使用20%甘露醇250mL静脉输入以减少脑疝发生机率；（4）严格无菌操作；（5）引流液性状差时，如脓性脑脊液等，要定期使用生理盐水冲洗［6］。而对于是否采用鞘内注射治疗，此类操作仍可能引发无菌性炎症、癫痫等不适，作者不认为每位颅内感染患者合适[7]。
综合本组治疗经验及文献资料，掌握严格持续引流指征，规范术中治疗，科学术后管理，患者总体预后理想，是一种治疗严重颅内感染的重要手段。
参考文献：
[1]PAFIR R.Risk factors in postope rative neurosurgical infection［J］.Atta Neaarochi，1992，19：80.
[2]陈锷，唐建建，张俊卿.腰大池持续引流治疗术后颅内感染［J］.临床和实验医学杂志，2004，3（3）：143-145.
[3]武燕，程佩衫，李杰.腰穿置管持续引流治疗术后颅内感染25例的护理.中国误诊学杂志，2011，11（30）：112-115.
[4]汪凌，胡玮，姚益群，等.腰椎穿刺置管引流加抗生素鞘内注射治疗重型颅内感染.中国基层医药，2010，17（2）：67-68.
[5]沈健康，王健.腰池持续引流的应用［J］.中华神经外科杂志，1996，12（3）：18.
[6]李洪荣，王静.腰大池持续引流治疗开颅术后合并颅内感染脑脊液漏的临床分析［J］.河南外科学杂志，2005，11（3）：5-6.
[7]陈江宏，熊卫军.腰穿置管持续引流脑脊液置换加鞘内注药治疗重症颅内感染.中国现代医学杂志，2004，14（2）：98-102
关键词：腰大池；持续引流；颅内感染
颅内感染是神经外科的严重并发症之一，治疗棘手，如处理不当可导致患者死亡。随着抗生素的不断发展升级，但神经外科手术后感染率仍居高不下，可高达2%～8%，而严重感染导致的死亡率可高达手术病死率的14%［1］。我科自2012年6月-2014年1月对35例颅脑术后合并有颅内感染的患者实施腰池置管持续引流，现将结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者共35例，男27例，女8例；年龄17～75岁，平均为35.3岁。幕上开颅19例，幕下开颅10例，脑室外引流6例；病变性质分类包括脑外伤术后23例，颅内肿瘤5例，脑出血7例。
1.2 治疗指征及方法
本组患者采用腰大池腹腔持续引流的指征如下：术后3～7d，体温持续38 ℃以上；血常规显示WBC计数在（12.5～22）×109/L间，中性粒细胞分类在75%以上；反复腰穿3次进行脑脊液常规检查，白细胞计数均超过50个；无绝对腰穿禁忌证。全部病例均经脑脊液细菌培养及药敏测定：金黄色葡萄球菌18例，铜绿假单胞菌5例，肺炎链球菌7例，大肠杆菌5例。
本组操作时使用麻醉科硬膜外阻滞包穿刺针，选择L4-5、L5-S1为穿刺点，按照腰穿入路方式，穿刺针达蛛网膜下腔后，软性引流管植入蛛网膜下腔约5cm，固定后接密闭引流瓶套件。头颅采取去枕平卧，引流瓶高度与头颅平齐，每日引流量控制在200-300ml，每日反复送脑脊液常规及生化检查。根据药敏实验，自鞘内注入稀释抗生素，注入后关闭阀门2小时后开放。根据体温变化及脑脊液常规生化结果，如体温正常超过3日，脑脊液常规白细胞结果提示正常范围后，拔除腰大池腹腔引流管。
2治疗结果
35例患者均接受腰池置管持续引流，引流时间3-14天。经治疗后34例在此期间体温下降至37摄氏度左右，脑脊液颜色逐渐由浑浊转为清亮，脑脊液白细胞计数恢复至正常范围。其中，达此效果需引流3天者2例，需要4-7天者19例，8-10天者9例，11-14天者4例，1例引流2周白后细胞数仍无改善。持续引流治疗中并发引流管不畅6例，引流管脱出1例，后均重新置管继续引流。半年后随访，1例患者因合并严重肺部感染和耐药导致死亡，33例治愈，1例感染控制欠理想。MRI提示出现脑积水者3例，经感染完全治愈后行分流手术治疗而改善。
3讨论
颅内感染发生后，炎性脑脊液刺激导致脑水肿从而出现颅内高压，颅内感染合并颅内高压是导致患者死亡的重要原因。颅内感染主要波及蛛网膜下腔，脑组织、脊髓、颅神经及脊神经均可受累，甚至还伴有脑室壁及脉络丛的炎症，鉴于该病多数为急性发病，神经功能损伤后恢复困难，早期、正确的诊断和及时的治疗对于挽救患者生命及降低神经功能废损是具有重要意义[1，2]。
由于血脑屏障和血脑脊液屏障的阻碍，及耐药菌株的日益增多，部分重症感染患者药物控制颅内感染极为困难。引流疗法直接对感染液进行引流，符合外科感染治疗的基本原则，是一种对感染灶的积极性清除。在抗感染的前提下置管引流炎性脑脊液，能及时排除颅内的细菌、毒素及炎性细胞释放的炎性物质，促进脑脊液循环和代谢，不仅能在短时间内迅速减轻脑膜刺激症状，显著降低脑脊液中的细菌浓度，减轻感染，而且可减少因感染引起的蛛网膜粘连，减少交通性脑积水的发生，减少脑膜刺激和癫痫发作。本组中患者根据指征，及时置管引流，引流炎性、炎性/血性甚至脓性脑脊液，临床上可见患者体温及全身情况在1周左右的时间内，随引流时间及引流量而好转。且半年后随访，发现脑积水患者比例明显低于未进行持续引流治疗者的相关文献报道。
腰池置管持续引流的优点包括：1）颅内感染后颅内压弥漫性增高，行腰池置管持续引流可以缓慢引流脑脊液使颅内压缓慢均匀下降，不易形成脑疝［2］；2）可以直接引流炎性脑脊液，清除细菌或者毒素及血性脑脊液等；3）可以明确感染性质、药敏结果及治疗的细胞数变化趋势，为下一步治疗提供依据；4）必要时可以经该管道进行鞘内治疗。本组中，根据脑脊液药敏结果，采用鞘内注入稀释抗生素治疗重症颅内感染者15例，其中14例均最终完全控制感染，仅1例因并发严重肺部感染及后期耐药而效果不佳。
从本组治疗效果及并发症看，我们腰池置管持续引流术的体会包括：1）置管时间：本组病例置管时间多为1周-2周，临床症状的改善多起自引流第2-3天，后根据脑脊液颜色与性状的变化，主要是脑脊液常规及生化结果，决定拔除引流管时间，建议体温、外周血及脑脊液检查细胞数正常3天后拔出。2）引流管堵塞不畅或脱出：引流管自皮下植入蛛网膜下腔的位置变动以及脑脊液蛋白含量高是引流不畅或堵塞的直接因素，通过重新置管或反复用生理盐水置换感染脑脊液可以获得引流通畅的效果；对于部分躁动患者，或者引流管固定不可靠者，或者患者不小心将引流管带出的患者，需要重新置管引流，同时加强护理与宣教[3，4]。3）神经根刺激症状：有些患者可有腿部不适或轻度神经根痛，建议置管时不要置入太长，且如果置入时感觉有阻碍时需反复调整置管位置及角度，以免损伤神经根，本组无1例患者出现神经根刺激症状；对部分引流管临近神经根产生的症状，待拔除导管后即可消失［5］。4）引流量的控制：目前关于引流量有一定分歧，有学者建议控制在100 ml/d，也有学者主张日引流量不予限制。根据我们的治疗经验和文献检索得出的引流量是200-300ml/d，一般不要超过400 ml/d。如果过度引流，又会出现低颅压的相关症状。此外，我们还认为腰大池持续引流术术前和术中应注意以下几点：（1）要确认患者的颅内病变已清除，无占位效应；（2）脑室系统无梗阻，脑室与蛛网膜下腔相通，CT上可见基底池是此疗法的前提；（3）如颅内压较高，术前应使用20%甘露醇250mL静脉输入以减少脑疝发生机率；（4）严格无菌操作；（5）引流液性状差时，如脓性脑脊液等，要定期使用生理盐水冲洗［6］。而对于是否采用鞘内注射治疗，此类操作仍可能引发无菌性炎症、癫痫等不适，作者不认为每位颅内感染患者合适[7]。
综合本组治疗经验及文献资料，掌握严格持续引流指征，规范术中治疗，科学术后管理，患者总体预后理想，是一种治疗严重颅内感染的重要手段。
参考文献：
[1]PAFIR R.Risk factors in postope rative neurosurgical infection［J］.Atta Neaarochi，1992，19：80.
[2]陈锷，唐建建，张俊卿.腰大池持续引流治疗术后颅内感染［J］.临床和实验医学杂志，2004，3（3）：143-145.
[3]武燕，程佩衫，李杰.腰穿置管持续引流治疗术后颅内感染25例的护理.中国误诊学杂志，2011，11（30）：112-115.
[4]汪凌，胡玮，姚益群，等.腰椎穿刺置管引流加抗生素鞘内注射治疗重型颅内感染.中国基层医药，2010，17（2）：67-68.
[5]沈健康，王健.腰池持续引流的应用［J］.中华神经外科杂志，1996，12（3）：18.
[6]李洪荣，王静.腰大池持续引流治疗开颅术后合并颅内感染脑脊液漏的临床分析［J］.河南外科学杂志，2005，11（3）：5-6.
[7]陈江宏，熊卫军.腰穿置管持续引流脑脊液置换加鞘内注药治疗重症颅内感染.中国现代医学杂志，2004，14（2）：98-102