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摘要：目的：为减少肌间沟麻醉引起气胸等并发症的解剖学研究。方法：用福尔马林固定后的20具尸体调查肌间沟的形态、以及与迷走神经、膈神经和交感神经的毗邻关系，测量上述结构与臂丛的相关数据。结果：肌间沟三角的前边、后边及底长分别是5.36±0.81cm，5.42±0.30cm和1.41±0.49cm，高度4.44±0.58cm，神经干高度为4.13cm。巨大型胸膜顶突出到神经干的中部。膈神经起始部与肌间沟三角的上角距离平均0.91±0.12cm，距神经中干1.10±0.24cm，迷走神经距中干距离2.40±0.50cm。锁骨中点上3cm处距皮肤距离平均1.31 cm。结论：巨大型胸膜顶是引发气胸的主要原因；膈神经与肌间沟三角上半最靠近，此处穿刺易引起膈肌瘫痪。
关键词：斜角肌间沟；臂丛；胸膜顶；膈神经；迷走神经；阻滞麻醉
斜角肌间沟内含颈5-8和胸1脊神经根，该部位神经根集中位置表浅容易定位，是目前上肢手术常选用的麻醉方法之一【1】，但人们在临床应用中发现该法有刺破胸膜引发气胸的危险【4-6】，及阻滞膈、迷走和喉返神经引发膈肌瘫痪、心脏骤停和声音嘶哑等并发症【1】，并认为上述症状出现是误伤了相应结构造成的，主要原因是对该区域解剖关系不清楚，针刺位置不准确或上述结构位置变异引起。为此，研究斜角肌间沟周围相关结构的解剖关系，调查胸膜顶，膈、迷走神经等与臂丛毗邻和变异尤为重要。
一 材料与方法
福尔马林固定的成人尸体20具，常规解剖颈部，暴露前斜角肌并解剖其起点，找出膈神经并追踪至颈根部，暴露斜角肌间沟并在其后内方椎体前找出颈交感干，打开颈动脉鞘找出迷走神经。用游标卡尺（精确度0.02mm）测量斜角肌间沟三角各边径线、内容及臂丛的宽度，测量膈神经、迷走神经、交感干与臂丛上、中干的水平距离，然后按原位复位测皮肤至臂丛上、中干的距离，所得数据用SPSS11.5统计分析软件处理。
二 结果
2.1 斜角肌间隙及其测量 斜角肌间隙是由前、中、后斜角肌和第1肋围成的三角形间隙。肌间沟前边长（cm）5.36±0.87，后边长5.42±0.30，沟底长 1.41±0.21。肌间隙内上中下三干呈上下排列。三角底的中点至顶的高度为4.44±0.58（3.38-5.76cm），臂丛三个干在三角内的高度为4.13cm。2.2 胸膜顶是突入胸廓上口包绕肺尖的壁层胸膜，按位置可分为正常型、低位型、超大型和巨大型四种类型，其中巨大型占10%，测量值如下：锁骨上缘胸膜顶部距中干的距离（cm）：正常型（14例）1.84±0.28；低位型（2例）2.26±0.30；超大型（2例）0.22±0.10；巨大型（2例）则与中干紧密相贴。在锁骨上2.5cm处，胸膜顶与中干的距离（cm）：正常型（14例）1.63±0.19，低位型（2例）2.36±0.42，超大型（2例）0.35±0.12，巨大型（2例）也与中干紧密相贴。2.3 臂丛中干在斜角肌间沟处，膈神经颈段上部平C5横突前结节的距离平均0.91±0.12cm；颈段下部平中干的距离是1.10±0.24cm；迷走神经是2.40±0.50cm，交感干是2.94±0.48cm，皮肤距中干距离是1.31±0，40cm。
三 讨论
肌间沟内蕴藏着支配上肢的神经根和神经干，因其位置表浅易于定位，神经集中，是上肢手术时被广泛采用的麻醉部位【1】，实践中发现阻滞麻醉后可有气胸【4-6】，膈肌瘫痪或霍纳综合征等发生【7】，给广大麻醉工作者造成了很大的困惑，作者认为引发上述并发症有以下几个因素，一是解剖关系不清晰，所以穿刺一定要熟知臂丛和周围结构的毗邻关系以及相关结构的变异。二是穿刺部位和进针方向、深度不准确。本结果表明，巨大型胸膜顶上界可突入到臂丛的中干部位，如穿刺稍有过深即便是正规操作也难免会刺破胸膜引发气胸。本资料中巨大型胸膜顶有2例占10%，而临床报导引发气胸的概率为5-6%，其气胸发生可能与此有关。建议肌间沟麻醉时穿刺点可稍高于锁骨上3cm，深度不可超越1.5cm。膈神经因其在斜角肌的表面下行，故实施肌间沟阻滞麻醉时易波及该神经【1】。我们发现，膈神经在起始时靠近颈6、7横突前结节下行，然后走在肌间沟三角的上半部沿前斜角肌外侧缘表面下行到肌中部开始转向内侧。所以肌间沟麻醉时，按传统的穿刺方法伤及膈神经的概率是很高的。因为传统的穿刺点是环状软骨（平C6）的水平线，其位置正是膈神经与臂丛上干距离最近的部位。为避免损伤此神经建议肌间沟麻醉时应选择肌间沟旁阻滞，可远离膈神经。交感干和颈上神经节是紧贴颈椎体前面走行的交感神经，神经干和神经节位置较深，距神经干的距离相对较远，除非穿刺过深否则损伤的几率很小。凡临床引起霍纳综合征的原因皆因穿刺过深和方向不正确，临床麻醉时应引起重视。有关穿刺深度，本研究测得皮肤到肌间沟臂丛上干的距离平均为1.32±0.4cm，占颈围的3.2±0.8%，在颈围32.5-43.0cm范围内推算，皮肤至上干深度的回归方程是y=0.06x-1.09（y=穿刺深度，x=颈围）依次可推算穿刺深度【7】。
参考文献：
[1]薛富善主编 临床局部麻醉技术 第一版 人民军医出版社，2005，173-177. [2]Hyodoh K，Hyodoh H.Brachial Plexus：Normal Anatomy And Pathological Condition.Curr Probl Diagn Radio.2002，31：179-188.
[3]徐铭军，刘玉兰，詹丽春等.肌间沟臂丛扇形阻滞法的临床观察.临床麻醉杂志.2003，（9）：245-246.
[4]李大鹏，赵斌，赵永昌，董丽娟，臂丛神经阻滞损伤肺尖致气胸1例，临床麻醉学杂志，2010年 第8期
[5]费红，敖新华，鲁俊.肌间沟臂丛阻滞致气胸两例.临床误诊误治，2000，13（1）
[6]刘先波，韦云芳，李成宏.臂丛神经阻滞致气胸3例.武警医学，2013，24（4）
[7]柯国平，肌间沟阻滞麻醉穿刺深度与臂丛上干的回归方程.数学与医学杂志，2000；13：238
关键词：斜角肌间沟；臂丛；胸膜顶；膈神经；迷走神经；阻滞麻醉
斜角肌间沟内含颈5-8和胸1脊神经根，该部位神经根集中位置表浅容易定位，是目前上肢手术常选用的麻醉方法之一【1】，但人们在临床应用中发现该法有刺破胸膜引发气胸的危险【4-6】，及阻滞膈、迷走和喉返神经引发膈肌瘫痪、心脏骤停和声音嘶哑等并发症【1】，并认为上述症状出现是误伤了相应结构造成的，主要原因是对该区域解剖关系不清楚，针刺位置不准确或上述结构位置变异引起。为此，研究斜角肌间沟周围相关结构的解剖关系，调查胸膜顶，膈、迷走神经等与臂丛毗邻和变异尤为重要。
一 材料与方法
福尔马林固定的成人尸体20具，常规解剖颈部，暴露前斜角肌并解剖其起点，找出膈神经并追踪至颈根部，暴露斜角肌间沟并在其后内方椎体前找出颈交感干，打开颈动脉鞘找出迷走神经。用游标卡尺（精确度0.02mm）测量斜角肌间沟三角各边径线、内容及臂丛的宽度，测量膈神经、迷走神经、交感干与臂丛上、中干的水平距离，然后按原位复位测皮肤至臂丛上、中干的距离，所得数据用SPSS11.5统计分析软件处理。
二 结果
2.1 斜角肌间隙及其测量 斜角肌间隙是由前、中、后斜角肌和第1肋围成的三角形间隙。肌间沟前边长（cm）5.36±0.87，后边长5.42±0.30，沟底长 1.41±0.21。肌间隙内上中下三干呈上下排列。三角底的中点至顶的高度为4.44±0.58（3.38-5.76cm），臂丛三个干在三角内的高度为4.13cm。2.2 胸膜顶是突入胸廓上口包绕肺尖的壁层胸膜，按位置可分为正常型、低位型、超大型和巨大型四种类型，其中巨大型占10%，测量值如下：锁骨上缘胸膜顶部距中干的距离（cm）：正常型（14例）1.84±0.28；低位型（2例）2.26±0.30；超大型（2例）0.22±0.10；巨大型（2例）则与中干紧密相贴。在锁骨上2.5cm处，胸膜顶与中干的距离（cm）：正常型（14例）1.63±0.19，低位型（2例）2.36±0.42，超大型（2例）0.35±0.12，巨大型（2例）也与中干紧密相贴。2.3 臂丛中干在斜角肌间沟处，膈神经颈段上部平C5横突前结节的距离平均0.91±0.12cm；颈段下部平中干的距离是1.10±0.24cm；迷走神经是2.40±0.50cm，交感干是2.94±0.48cm，皮肤距中干距离是1.31±0，40cm。
三 讨论
肌间沟内蕴藏着支配上肢的神经根和神经干，因其位置表浅易于定位，神经集中，是上肢手术时被广泛采用的麻醉部位【1】，实践中发现阻滞麻醉后可有气胸【4-6】，膈肌瘫痪或霍纳综合征等发生【7】，给广大麻醉工作者造成了很大的困惑，作者认为引发上述并发症有以下几个因素，一是解剖关系不清晰，所以穿刺一定要熟知臂丛和周围结构的毗邻关系以及相关结构的变异。二是穿刺部位和进针方向、深度不准确。本结果表明，巨大型胸膜顶上界可突入到臂丛的中干部位，如穿刺稍有过深即便是正规操作也难免会刺破胸膜引发气胸。本资料中巨大型胸膜顶有2例占10%，而临床报导引发气胸的概率为5-6%，其气胸发生可能与此有关。建议肌间沟麻醉时穿刺点可稍高于锁骨上3cm，深度不可超越1.5cm。膈神经因其在斜角肌的表面下行，故实施肌间沟阻滞麻醉时易波及该神经【1】。我们发现，膈神经在起始时靠近颈6、7横突前结节下行，然后走在肌间沟三角的上半部沿前斜角肌外侧缘表面下行到肌中部开始转向内侧。所以肌间沟麻醉时，按传统的穿刺方法伤及膈神经的概率是很高的。因为传统的穿刺点是环状软骨（平C6）的水平线，其位置正是膈神经与臂丛上干距离最近的部位。为避免损伤此神经建议肌间沟麻醉时应选择肌间沟旁阻滞，可远离膈神经。交感干和颈上神经节是紧贴颈椎体前面走行的交感神经，神经干和神经节位置较深，距神经干的距离相对较远，除非穿刺过深否则损伤的几率很小。凡临床引起霍纳综合征的原因皆因穿刺过深和方向不正确，临床麻醉时应引起重视。有关穿刺深度，本研究测得皮肤到肌间沟臂丛上干的距离平均为1.32±0.4cm，占颈围的3.2±0.8%，在颈围32.5-43.0cm范围内推算，皮肤至上干深度的回归方程是y=0.06x-1.09（y=穿刺深度，x=颈围）依次可推算穿刺深度【7】。
参考文献：
[1]薛富善主编 临床局部麻醉技术 第一版 人民军医出版社，2005，173-177. [2]Hyodoh K，Hyodoh H.Brachial Plexus：Normal Anatomy And Pathological Condition.Curr Probl Diagn Radio.2002，31：179-188.
[3]徐铭军，刘玉兰，詹丽春等.肌间沟臂丛扇形阻滞法的临床观察.临床麻醉杂志.2003，（9）：245-246.
[4]李大鹏，赵斌，赵永昌，董丽娟，臂丛神经阻滞损伤肺尖致气胸1例，临床麻醉学杂志，2010年 第8期
[5]费红，敖新华，鲁俊.肌间沟臂丛阻滞致气胸两例.临床误诊误治，2000，13（1）
[6]刘先波，韦云芳，李成宏.臂丛神经阻滞致气胸3例.武警医学，2013，24（4）
[7]柯国平，肌间沟阻滞麻醉穿刺深度与臂丛上干的回归方程.数学与医学杂志，2000；13：238