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摘要：目的 探讨手足口病合并急性迟缓性瘫痪（AFP）的临床特点及病原学分析。方法 回顾性分析我院2010年12月～2013年12月收治的27例HFMD并发AFP的临床资料及流行病学，并对患儿瘫痪肢体功能恢复情况进行了3月的随访。结果 本组患儿多发于5岁以下，1～2岁为主，瘫痪于发病的4～11天出现，其中10例瘫痪时体温已降至正常，肢体瘫痪呈非对称性，可累及单个或多个肢体。24例为EV71感染。血常规白细胞及中性升高，CSF白细胞及蛋白升高。MRI示病变可累及脑桥、中脑延髓以及胸、腰段脊髓，随访3个月显示，24例患儿痊愈，2例患儿在康复中，1例患儿死亡。 结论 脊髓受累的节段越长，瘫痪程度越重，恢复越慢；EV71是HFMD合并AFP的主要病原。早期给予综合治疗措施，有助于康复。
关键词：手足口病；急性迟缓性瘫痪；EV71
手足口病（HFMD）是由肠道病毒（EV）引起的急性传染病，多见于儿童。急性迟缓性瘫痪（AFP）是手足口病导致神经系统受损的表现之一，是以急性起病、肌张力减弱、肌力下降和健反射减弱或消失为主要特征的一组综合征[1]。为提高对该病的认识，采用回顾分析方法对我院2010年12月～2013年12月收治的27例HFMD并AFP探讨其临床特点，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组27例患儿，其中男15例，女12例。发病年龄7个月～5岁。其中小于1岁2例，1～2岁12例，2～3岁8例，3～4岁4例，年龄最大5岁1例。均符合卫生部发布的《手足口病诊疗指南（2010年版）》[2]重症病例诊断标准。
1.2 方法
1.2.1相关检查
（1）病原学检查：对27例患儿于入院当天或次日给予采集粪便送检及咽拭子，检测EV71-DNA、CoxA16-DNA，除外脊髓灰质炎病毒感染。（2）血常规、生化常规以及脑脊液分别在入院，出现瘫痪和出院前检查。（3）脑电图和影像学检查，并根据病情复查。
1.2.2治疗方法
入院后27例患儿均给予甘露醇降颅压，丙种球蛋白、甲基强的松龙、神经节苷脂，以及维生素C及B1、B2。
1.2.3康复训练
于发病2周后给予康复训练，采用推拿、按摩、针灸治疗，上肢瘫痪取穴以手阳明经穴为主，兼用局部经穴，下肢瘫痪取胃经，胆经和局部穴相结合；理疗，采用中频脉冲电治疗，低频脉冲电治疗，出院后随访3个月，评估瘫痪肢体功能。
2 结果
2.1AFP的临床特征
2.1.1前驱期症状
27例患儿均有发热、呈单峰热，峰值（39.32±0.46），热程（6.13±1.25）d均合并有手足口皮疹，精神、饮食差。其中烦躁7例，嗜睡6例，头疼呕吐5例，抽搐4例，尿潴留3例，昏迷2例。
2.1.2 瘫痪特点
瘫痪于发病（4.38±2.56）d出现，2-3d达高峰，其中17例瘫痪时仍发热，10例瘫痪时体温已降到正常。瘫痪情况。
2.1.3肢体功能恢复情况
本组27例患儿有3例死亡，余24例患儿在病程的4-9d，体温下降后瘫痪四肢自远端开始，肌力、肌张力逐渐恢复。其中20 例单侧肢体瘫痪患儿，在病程6-14d，肌力从O已恢复到IV级。4例双侧肢体瘫痪患儿在病程15d已恢复至III级。2例24d时恢复到IV。1例四肢瘫痪患儿在20-30d肌力逐渐恢复到IV.
2.2实验室检查
2.2.1病原学检查
本组27例患儿取EV71型-DNA检测咽拭子标本15例，粪便标本12例进行病原学检测，结果24例呈阳性（88.9%）。咽拭子CoxA16-DNA检测标本21例，皆阴性。
2.2.1血常规、血生化
27例患儿中，治疗前白细胞计数均大于10.0X109/L（最高为27.68X109/L），中性粒细胞升高22例。治疗后白细胞计数恢复正常17例，白细胞及分类皆正常的7例。
2.2.3脑脊液（CSF）检查
本组27例患儿均检查CSF。其中糖，氯化物皆正常。有24例白细胞升高（15-382）X106/L，7例蛋白轻度升高（0.51-0.86）g/L。仅单项蛋白轻度增高为4例（平均0.72g/L），3例正常。
2.2.4神经电生理检查
18例检查脑电图，病初期基本节律慢化，出院前均恢复正常。6例检查运动神经传导速度，其中4例患侧肢体神经传导速度减慢，健侧正常。3例面部神经重频刺激试验，2例左侧面神经呈神经性病损改变。1例右侧面神经呈神经性病损伤。
2.2.5核磁（MRI）检查
本组有24例在病程的2-8d查头颅MRI，其中7例未见异常，17例脑桥、中脑延髓背侧异常信号（且有7例合并小脑齿状核异常信号）。10例患儿在肢体瘫痪后第2-15d检查脊髓MRI，其中4例有胸、腰段脊髓内异常信号影，以脊髓前角明显。3例有马尾神经根强化，2例有软脊膜强化，1例未见异常。有9例同时出现脑干和脊髓异常，2例在瘫痪第6天查颈髓MRI未见异常，瘫痪第15天查颈髓C2-C6异常信号。
2.3转归
本组27例患儿经治疗以及康复训练后，死亡1例，其他患儿体温恢复正常，精神、饮食佳，19例痊愈出院。3例病情明显好转出院，肌力较前提高3级，肢体功能活动度达到正常范围的50-90%。4例好转出院，肌力较前提高1-2级，肢体功能活动度达到正常生理范围的50%以下，仍需定期到医院做康复治疗，3个月随访结果显示，24例患儿痊愈，2例患儿仍在康复中。
3.讨论
AFP是HFMD导致神经系统受损的主要表现之一，常见以脊髓灰质炎样麻痹及古兰-巴雷综合征形式出现[1]。而引起HFMD的最常见病原为EV71，EV71同脊髓灰质炎病毒相似，对脊髓前角细胞具有一定嗜组织性，是最常见的引起AFP的非脊髓灰质炎肠道病毒[3-4]。自1998年世界卫生组织在全球启动消灭脊髓灰质炎携带以来，越来越多的国家和地区实现了阻断脊髓灰质炎病毒传播即“无脊灰状态”的目标。这是一般AFP的主要原因，其中常见为AFP的临床特点是多发于5岁以下儿童，1-2岁为主，早期均有发热，呈单峰热，手、足、肛周及口腔有典型皮疹；出现瘫痪症状前有精神差、烦躁、嗜睡、呕吐、抽搐、尿潴留等。瘫痪在病程的第4-11d出现，2-3d达高峰。瘫痪后4-15d逐渐恢复，1-3个月内大部分痊愈，个别恢复慢。肢体瘫痪非对称性，可累及单个或多个肢体，累及肢体的瘫痪程度多不同。无明显感觉异常。
实验室检查：血常规结果为白细胞计数及中性粒细胞升高。CSF出现白细胞计数及蛋白升高。本组27例患儿大便或肛拭子送检，有24例EV71呈阳性（88.9%）。MRI检查在瘫痪初期亦可正常，瘫痪后期出现异常。AFP缺乏特效治疗，本组病例采取了综合治疗措施，保证了大多数患儿的尽早恢复。因此，重症HFMD合并AFP患儿的临床表现多样、复杂，临床除观察患儿手、足、口部皮疹症状外，还应结合实验室和影像学检查结果，及时行病原学分析，力争早诊断、早隔离、早抢救及早治疗，防治AFP的发生，最大限度地降低病死率、致残率，最大限度地减少后遗症的发生。
参考文献：
[1]周伯平，李成荣.肠道病毒71型手足口病[M].北京：人民卫生出版社，2009：70-71，241.
[2]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2010：1-7.
[3]Growdon J H，Fink J S，Lsselbacher K J，et al.Paralysis and movement disorder[M]. New York：Me Graw-Hill Book Company，1994：115-125.
[4]张成，李彬，冯小三，等.肠道病毒EV71感染重症手足口病6例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（33）：8281.
作者简介：吕雪萍（1969-），女，副主任医师，硕士学位，研究方向为儿科呼吸系统及新生儿疾病。
关键词：手足口病；急性迟缓性瘫痪；EV71
手足口病（HFMD）是由肠道病毒（EV）引起的急性传染病，多见于儿童。急性迟缓性瘫痪（AFP）是手足口病导致神经系统受损的表现之一，是以急性起病、肌张力减弱、肌力下降和健反射减弱或消失为主要特征的一组综合征[1]。为提高对该病的认识，采用回顾分析方法对我院2010年12月～2013年12月收治的27例HFMD并AFP探讨其临床特点，现报告如下。
1.资料与方法
1.1 一般资料
本组27例患儿，其中男15例，女12例。发病年龄7个月～5岁。其中小于1岁2例，1～2岁12例，2～3岁8例，3～4岁4例，年龄最大5岁1例。均符合卫生部发布的《手足口病诊疗指南（2010年版）》[2]重症病例诊断标准。
1.2 方法
1.2.1相关检查
（1）病原学检查：对27例患儿于入院当天或次日给予采集粪便送检及咽拭子，检测EV71-DNA、CoxA16-DNA，除外脊髓灰质炎病毒感染。（2）血常规、生化常规以及脑脊液分别在入院，出现瘫痪和出院前检查。（3）脑电图和影像学检查，并根据病情复查。
1.2.2治疗方法
入院后27例患儿均给予甘露醇降颅压，丙种球蛋白、甲基强的松龙、神经节苷脂，以及维生素C及B1、B2。
1.2.3康复训练
于发病2周后给予康复训练，采用推拿、按摩、针灸治疗，上肢瘫痪取穴以手阳明经穴为主，兼用局部经穴，下肢瘫痪取胃经，胆经和局部穴相结合；理疗，采用中频脉冲电治疗，低频脉冲电治疗，出院后随访3个月，评估瘫痪肢体功能。
2 结果
2.1AFP的临床特征
2.1.1前驱期症状
27例患儿均有发热、呈单峰热，峰值（39.32±0.46），热程（6.13±1.25）d均合并有手足口皮疹，精神、饮食差。其中烦躁7例，嗜睡6例，头疼呕吐5例，抽搐4例，尿潴留3例，昏迷2例。
2.1.2 瘫痪特点
瘫痪于发病（4.38±2.56）d出现，2-3d达高峰，其中17例瘫痪时仍发热，10例瘫痪时体温已降到正常。瘫痪情况。
2.1.3肢体功能恢复情况
本组27例患儿有3例死亡，余24例患儿在病程的4-9d，体温下降后瘫痪四肢自远端开始，肌力、肌张力逐渐恢复。其中20 例单侧肢体瘫痪患儿，在病程6-14d，肌力从O已恢复到IV级。4例双侧肢体瘫痪患儿在病程15d已恢复至III级。2例24d时恢复到IV。1例四肢瘫痪患儿在20-30d肌力逐渐恢复到IV.
2.2实验室检查
2.2.1病原学检查
本组27例患儿取EV71型-DNA检测咽拭子标本15例，粪便标本12例进行病原学检测，结果24例呈阳性（88.9%）。咽拭子CoxA16-DNA检测标本21例，皆阴性。
2.2.1血常规、血生化
27例患儿中，治疗前白细胞计数均大于10.0X109/L（最高为27.68X109/L），中性粒细胞升高22例。治疗后白细胞计数恢复正常17例，白细胞及分类皆正常的7例。
2.2.3脑脊液（CSF）检查
本组27例患儿均检查CSF。其中糖，氯化物皆正常。有24例白细胞升高（15-382）X106/L，7例蛋白轻度升高（0.51-0.86）g/L。仅单项蛋白轻度增高为4例（平均0.72g/L），3例正常。
2.2.4神经电生理检查
18例检查脑电图，病初期基本节律慢化，出院前均恢复正常。6例检查运动神经传导速度，其中4例患侧肢体神经传导速度减慢，健侧正常。3例面部神经重频刺激试验，2例左侧面神经呈神经性病损改变。1例右侧面神经呈神经性病损伤。
2.2.5核磁（MRI）检查
本组有24例在病程的2-8d查头颅MRI，其中7例未见异常，17例脑桥、中脑延髓背侧异常信号（且有7例合并小脑齿状核异常信号）。10例患儿在肢体瘫痪后第2-15d检查脊髓MRI，其中4例有胸、腰段脊髓内异常信号影，以脊髓前角明显。3例有马尾神经根强化，2例有软脊膜强化，1例未见异常。有9例同时出现脑干和脊髓异常，2例在瘫痪第6天查颈髓MRI未见异常，瘫痪第15天查颈髓C2-C6异常信号。
2.3转归
本组27例患儿经治疗以及康复训练后，死亡1例，其他患儿体温恢复正常，精神、饮食佳，19例痊愈出院。3例病情明显好转出院，肌力较前提高3级，肢体功能活动度达到正常范围的50-90%。4例好转出院，肌力较前提高1-2级，肢体功能活动度达到正常生理范围的50%以下，仍需定期到医院做康复治疗，3个月随访结果显示，24例患儿痊愈，2例患儿仍在康复中。
3.讨论
AFP是HFMD导致神经系统受损的主要表现之一，常见以脊髓灰质炎样麻痹及古兰-巴雷综合征形式出现[1]。而引起HFMD的最常见病原为EV71，EV71同脊髓灰质炎病毒相似，对脊髓前角细胞具有一定嗜组织性，是最常见的引起AFP的非脊髓灰质炎肠道病毒[3-4]。自1998年世界卫生组织在全球启动消灭脊髓灰质炎携带以来，越来越多的国家和地区实现了阻断脊髓灰质炎病毒传播即“无脊灰状态”的目标。这是一般AFP的主要原因，其中常见为AFP的临床特点是多发于5岁以下儿童，1-2岁为主，早期均有发热，呈单峰热，手、足、肛周及口腔有典型皮疹；出现瘫痪症状前有精神差、烦躁、嗜睡、呕吐、抽搐、尿潴留等。瘫痪在病程的第4-11d出现，2-3d达高峰。瘫痪后4-15d逐渐恢复，1-3个月内大部分痊愈，个别恢复慢。肢体瘫痪非对称性，可累及单个或多个肢体，累及肢体的瘫痪程度多不同。无明显感觉异常。
实验室检查：血常规结果为白细胞计数及中性粒细胞升高。CSF出现白细胞计数及蛋白升高。本组27例患儿大便或肛拭子送检，有24例EV71呈阳性（88.9%）。MRI检查在瘫痪初期亦可正常，瘫痪后期出现异常。AFP缺乏特效治疗，本组病例采取了综合治疗措施，保证了大多数患儿的尽早恢复。因此，重症HFMD合并AFP患儿的临床表现多样、复杂，临床除观察患儿手、足、口部皮疹症状外，还应结合实验室和影像学检查结果，及时行病原学分析，力争早诊断、早隔离、早抢救及早治疗，防治AFP的发生，最大限度地降低病死率、致残率，最大限度地减少后遗症的发生。
参考文献：
[1]周伯平，李成荣.肠道病毒71型手足口病[M].北京：人民卫生出版社，2009：70-71，241.
[2]中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南[M].北京：人民卫生出版社，2010：1-7.
[3]Growdon J H，Fink J S，Lsselbacher K J，et al.Paralysis and movement disorder[M]. New York：Me Graw-Hill Book Company，1994：115-125.
[4]张成，李彬，冯小三，等.肠道病毒EV71感染重症手足口病6例分析[J].中国误诊学杂志，2009，9（33）：8281.
作者简介：吕雪萍（1969-），女，副主任医师，硕士学位，研究方向为儿科呼吸系统及新生儿疾病。