论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨医养结合失能老人压力性损伤发生的原因及管理方法。方法：采用自制统计表，对连续10个月入住我医养中心的22例带入压力性损伤的老年患者进行压力性损伤相关问题调查，分析压力性损伤的相关因素，研究相关护理治疗方案。结果：我院采取相应治疗方案后，已成功治愈16例，治愈率为73%;好转5例，其中3例好转后回家休养，2例正在治疗中，1例92岁老人没来得及治疗就已经死亡。压力性损伤的治愈率明显呈上升趋势。结论：对长期卧床和失禁老人的带入压力性损伤加强管理，老年患者不同时期，采取不同的消毒液、不同的去腐生肌药物和护理方法，治愈压力性损伤具有重要的临床意义。（300-500字）
关键词：医养结合;失能;老人;压力性损伤;管理
压力性损伤：是局部皮肤和（或）皮下组织的局限性损害，通常在骨突出，作为压力，或剪切力和（或）摩擦综合作用的结果。一些相关因素或混杂因素也与压力性损伤有关，但是，这些因素所起的作用和意义仍有待进一步的研究[2]。以往用于描述压力性损伤的词汇包括压力性损伤，压力性溃疡，褥疮，压迫性坏死及缺血性溃疡。泛太平洋地区指南用压力性损伤替代了压力性损伤这个词汇。要注意区分压力性损伤与失禁性皮炎所造成的皮肤损伤。
1.对象
1.1.由于医养结合机构长期照护的老年人罹患多种疾病、生活不能自理，常常造成压力性损伤的发生。为了提高老年人的生存质量，促进医养结合更好的发展，科学地对老年患者实施压力性损伤管理，我们医养中心于2018年8月开始对入住带入压力性损伤的老年患者实施压力性损伤管理，积极评估患者全身状况，提高护理人员的无菌观念和伤口管理方法、压力性损伤预防意识，取得了良好的效果。
1.2.以2018年8月—2019年6月我科收治的老年带入压力性损伤患者为研究对象。纳入标准：年龄53-92岁之间，无独立行走能力。符合条件的60岁以下患者2例，其中61-69岁6例，70-79岁7例，80-89岁5例，90岁以上2例。其中失智老人6例，昏迷老人9例，股骨颈骨折5例，脑血管病患者15例。
2.方法
2.1.评估伤口 对于新入院的老年患者，由接诊患者按照Norton评估量表修订版压力性损伤分级评估表[1]，对其进行入院评估，根据《泛太平洋地区压力性损伤的防治和管理临床实践指南2012》建议使用NPUAP/EPUAP（2009）的分期系统作为基础来识别确定压力性损伤的范围大小和分期。填表上报护理部，护士长监控，责任护士监控三级管理模式。综合循环衰竭患者、呼吸衰竭患者、脑卒中患者、骨折患者、颅脑外科术后患者、多发创伤患者、尿便失禁患者、肿瘤患者、老年患者等的压力性损伤护理方案，在病情允许的情况下与外科医生配合实施清创手术。
2.2.局部伤口处理 请外科主任会诊，首先进行清创处理，清除坏死组织，控制感染和异味。
2.2.1.利用组织剪等锐器分次清除局部坏死组织[3]，注意保护组织内血管破坏止血，剩余少量坏死组织利用药物自溶，使用无菌辅料覆盖伤口，每日更换一次，避免再次受压和感染，注意避免出血和疼痛。
2.2.2.局部抗感染处理：清创后局部使用碳纤维含银敷料填充，根据渗液量浸透外敷料情况决定更换频率和时间，保证利于伤口愈合的湿性环境。经实践证明利用生理盐水进行伤口消毒有利于伤口愈合速度的加快。严格无菌操作，视伤口情况定期冲洗伤口并换药。
2.2.3.促进新肉芽组织的生长：通过以上清创和自溶方法彻底祛除坏死组织后，只需用生理盐水冲洗伤口，并使用生长因子进一步促进新肉芽组织的生长，伤口使用无菌辅料或硅凝胶辅料减压贴覆盖保护（推荐使用硅凝胶辅料），5天左右换药一次，视伤口情况而定。
2.2.3.定期评价压疮进展：每次换药评估伤口潜行，至少5天测量压疮面积、深度和渗液量变化，评价压疮处理的效果。
2.3.全身干预
2.3.1.病情觀察：检查患者的血常规、血糖、凝血功能、肝肾功能，监测尿量、皮肤、水肿及生命体征变化。
2.3.2.注意患者的全身营养状况：是否贫血，是否低蛋白血症，加强营养，每天补充足够的红枣、红豆、瘦肉等高蛋白质、高营养、高能量食物，无法进食患者可以采取鼻饲法少量多次给予，增加机体抵抗力和组织修复能力，必要时给予纠正贫血和低蛋白血症的药物治疗。
2.3.3.评估患者的意识和配合程度：（1）对于身体虚弱，无自主能力的给予定时翻身，避免骨隆突处长时间受压，根据病情和全身状况来决定侧翻身的度数（30度、45度、90度），必要时使用一个或多个翻身枕和（或）翻身垫避免拖、推动作;（2）对于长期卧床的患者，每天至少做3次以上的肢体被动训练，每次至少30分钟，促进全身血液循环;（3）对于失智症配合度较差的患者，多巡视，多沟通，多宣教，必要时合理使用约束带和床周围保护软垫，骶尾部、腿部和脚腕处也可适应环形软垫;（4）对于精神障碍、乱抓乱动的患者要使用透气性能良好的腹带等方式固定伤口外敷料。
2.3.4.选择合适的减压床垫和轮椅坐垫：根据患者病情及局部受压情况，为患者使用动态充气气垫床和尺寸合适的轮椅专用气垫，以防患者活动受限而发生新的压力性损伤和已有压力性损伤的进行性加重。
2.2.5.保持全身皮肤清洁：每日温水擦澡一次，棉柔毛巾擦干，涂抹润肤油，使皮肤保留水分，增强皮肤保护功能，对于大小便失禁的患者，采取合适的控制失禁措施，避免伤口的再次感染;保持床单位和贴身衣物的清洁干燥，另外特殊体质应选用防过敏胶布。
2.2.6.病室环境：将患者安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，定期对病室进行空气消毒，预防感染。
2.2.7.健康教育：为患者提供出院后的延续性护理，需要患者和家属共同接受健康教育，避免造成压力性损伤的因素：压力、摩擦力、剪切力、理化因素的刺激。使用石膏固定病人，观察肢端皮肤颜色对于长期需要照护的患者，向家属讲清压力性损伤预防的方法，定期随访，协助监管指导家属照护患者。
3.结果：
通过对22例住院老年患者进行带入压力性损伤的护理治疗，16例患者已完全治愈，5例患者好转，1例患者虽然好转，但因为基础病复杂没来得及治愈已死亡。
4.讨论
压力性损伤严重影响了因慢性疾病长期卧床的老年患者的身心健康，肢体的活动机能，老人的生活质量，由于压力性损伤导致的腐臭味，更严重影响了老年患者生活的尊严，增加了患者的经济负担。本组患者，通过减少患者局部坏死组织清创、局部抗感染、全身营养补充、减少组织压力及受压时间、加强患者皮肤管理及健康宣教等压力性损伤的管理，大大提高了压力性损伤患者的治愈率，有效降低了患者压力性损伤的再次发生的机率。因此，通过对老年患者采取针对性的压力性损伤管理措施，治疗和预防压力性损伤具有重要的临床意义。
参考文献：
[1]蒋琪霞/压疮护理学、人民卫生出版社2018年6月第一版第4次印刷
[2]泛太平洋地区压力性损伤的预防和处理临床实践指南（2012）[29]
[3]蒋琪霞，徐格林，刘新峰.神经内科患者压疮不同清创方法的效果[J].中华护理杂志，2009，44（3）：197-200.
关键词：医养结合;失能;老人;压力性损伤;管理
压力性损伤：是局部皮肤和（或）皮下组织的局限性损害，通常在骨突出，作为压力，或剪切力和（或）摩擦综合作用的结果。一些相关因素或混杂因素也与压力性损伤有关，但是，这些因素所起的作用和意义仍有待进一步的研究[2]。以往用于描述压力性损伤的词汇包括压力性损伤，压力性溃疡，褥疮，压迫性坏死及缺血性溃疡。泛太平洋地区指南用压力性损伤替代了压力性损伤这个词汇。要注意区分压力性损伤与失禁性皮炎所造成的皮肤损伤。
1.对象
1.1.由于医养结合机构长期照护的老年人罹患多种疾病、生活不能自理，常常造成压力性损伤的发生。为了提高老年人的生存质量，促进医养结合更好的发展，科学地对老年患者实施压力性损伤管理，我们医养中心于2018年8月开始对入住带入压力性损伤的老年患者实施压力性损伤管理，积极评估患者全身状况，提高护理人员的无菌观念和伤口管理方法、压力性损伤预防意识，取得了良好的效果。
1.2.以2018年8月—2019年6月我科收治的老年带入压力性损伤患者为研究对象。纳入标准：年龄53-92岁之间，无独立行走能力。符合条件的60岁以下患者2例，其中61-69岁6例，70-79岁7例，80-89岁5例，90岁以上2例。其中失智老人6例，昏迷老人9例，股骨颈骨折5例，脑血管病患者15例。
2.方法
2.1.评估伤口 对于新入院的老年患者，由接诊患者按照Norton评估量表修订版压力性损伤分级评估表[1]，对其进行入院评估，根据《泛太平洋地区压力性损伤的防治和管理临床实践指南2012》建议使用NPUAP/EPUAP（2009）的分期系统作为基础来识别确定压力性损伤的范围大小和分期。填表上报护理部，护士长监控，责任护士监控三级管理模式。综合循环衰竭患者、呼吸衰竭患者、脑卒中患者、骨折患者、颅脑外科术后患者、多发创伤患者、尿便失禁患者、肿瘤患者、老年患者等的压力性损伤护理方案，在病情允许的情况下与外科医生配合实施清创手术。
2.2.局部伤口处理 请外科主任会诊，首先进行清创处理，清除坏死组织，控制感染和异味。
2.2.1.利用组织剪等锐器分次清除局部坏死组织[3]，注意保护组织内血管破坏止血，剩余少量坏死组织利用药物自溶，使用无菌辅料覆盖伤口，每日更换一次，避免再次受压和感染，注意避免出血和疼痛。
2.2.2.局部抗感染处理：清创后局部使用碳纤维含银敷料填充，根据渗液量浸透外敷料情况决定更换频率和时间，保证利于伤口愈合的湿性环境。经实践证明利用生理盐水进行伤口消毒有利于伤口愈合速度的加快。严格无菌操作，视伤口情况定期冲洗伤口并换药。
2.2.3.促进新肉芽组织的生长：通过以上清创和自溶方法彻底祛除坏死组织后，只需用生理盐水冲洗伤口，并使用生长因子进一步促进新肉芽组织的生长，伤口使用无菌辅料或硅凝胶辅料减压贴覆盖保护（推荐使用硅凝胶辅料），5天左右换药一次，视伤口情况而定。
2.2.3.定期评价压疮进展：每次换药评估伤口潜行，至少5天测量压疮面积、深度和渗液量变化，评价压疮处理的效果。
2.3.全身干预
2.3.1.病情觀察：检查患者的血常规、血糖、凝血功能、肝肾功能，监测尿量、皮肤、水肿及生命体征变化。
2.3.2.注意患者的全身营养状况：是否贫血，是否低蛋白血症，加强营养，每天补充足够的红枣、红豆、瘦肉等高蛋白质、高营养、高能量食物，无法进食患者可以采取鼻饲法少量多次给予，增加机体抵抗力和组织修复能力，必要时给予纠正贫血和低蛋白血症的药物治疗。
2.3.3.评估患者的意识和配合程度：（1）对于身体虚弱，无自主能力的给予定时翻身，避免骨隆突处长时间受压，根据病情和全身状况来决定侧翻身的度数（30度、45度、90度），必要时使用一个或多个翻身枕和（或）翻身垫避免拖、推动作;（2）对于长期卧床的患者，每天至少做3次以上的肢体被动训练，每次至少30分钟，促进全身血液循环;（3）对于失智症配合度较差的患者，多巡视，多沟通，多宣教，必要时合理使用约束带和床周围保护软垫，骶尾部、腿部和脚腕处也可适应环形软垫;（4）对于精神障碍、乱抓乱动的患者要使用透气性能良好的腹带等方式固定伤口外敷料。
2.3.4.选择合适的减压床垫和轮椅坐垫：根据患者病情及局部受压情况，为患者使用动态充气气垫床和尺寸合适的轮椅专用气垫，以防患者活动受限而发生新的压力性损伤和已有压力性损伤的进行性加重。
2.2.5.保持全身皮肤清洁：每日温水擦澡一次，棉柔毛巾擦干，涂抹润肤油，使皮肤保留水分，增强皮肤保护功能，对于大小便失禁的患者，采取合适的控制失禁措施，避免伤口的再次感染;保持床单位和贴身衣物的清洁干燥，另外特殊体质应选用防过敏胶布。
2.2.6.病室环境：将患者安置在空气新鲜、阳光充足的病室内，注意保暖，定期对病室进行空气消毒，预防感染。
2.2.7.健康教育：为患者提供出院后的延续性护理，需要患者和家属共同接受健康教育，避免造成压力性损伤的因素：压力、摩擦力、剪切力、理化因素的刺激。使用石膏固定病人，观察肢端皮肤颜色对于长期需要照护的患者，向家属讲清压力性损伤预防的方法，定期随访，协助监管指导家属照护患者。
3.结果：
通过对22例住院老年患者进行带入压力性损伤的护理治疗，16例患者已完全治愈，5例患者好转，1例患者虽然好转，但因为基础病复杂没来得及治愈已死亡。
4.讨论
压力性损伤严重影响了因慢性疾病长期卧床的老年患者的身心健康，肢体的活动机能，老人的生活质量，由于压力性损伤导致的腐臭味，更严重影响了老年患者生活的尊严，增加了患者的经济负担。本组患者，通过减少患者局部坏死组织清创、局部抗感染、全身营养补充、减少组织压力及受压时间、加强患者皮肤管理及健康宣教等压力性损伤的管理，大大提高了压力性损伤患者的治愈率，有效降低了患者压力性损伤的再次发生的机率。因此，通过对老年患者采取针对性的压力性损伤管理措施，治疗和预防压力性损伤具有重要的临床意义。
参考文献：
[1]蒋琪霞/压疮护理学、人民卫生出版社2018年6月第一版第4次印刷
[2]泛太平洋地区压力性损伤的预防和处理临床实践指南（2012）[29]
[3]蒋琪霞，徐格林，刘新峰.神经内科患者压疮不同清创方法的效果[J].中华护理杂志，2009，44（3）：197-200.