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建立全科医生制度是当前我国医药卫生体制改革的重要制度创新之一，是增强我国医疗卫生人才队伍建设的重大举措和制度保障。我国正处于社会主义初级阶段，对医疗需求不断扩大，但目前我国医疗卫生体系基础薄弱，特别是广大中西部地区和老少边穷地区的基层乡镇和社区医疗卫生基础设施比较落后，合格的全科医生数量较少，难以适应广大人民群众的医疗卫生需求，成为近些年来困扰医改的重要难题。
一、建立全科医生制度的主要问题和挑战
（一）全科医生的教育培养
首先，我国目前主流的医学教育模式与全科医学的培养模式差距甚远，需要进一步改革和完善，与国际水平接轨。当前我国的全科医学模式是以疾病为中心，更多的是偏重于专科医学的培养方式，全科医学的教学模式也附属于专科医学。这种以疾病为中心的全科医学模式所带来的后果是培养的全科医学人才不能满足实际全科医生制度的需求，也不能最大的发挥所培养的全科医生的潜能，将他们所有的精力激发到全科医学的学习，研究和服务上，最终会导致人才培养的资源错置，产生全科医学人才供求的结构性矛盾。
其次，我国各地社区卫生服务内容和方式都不统一，导致全科医生培训内容缺乏针对性。有调查发现，各地培训中，授课的老师大多是二级以上医院的专科医生，缺乏全科方面的知识培训，培训时间也较短。这与我国的医学教育模式、医疗结构有关，目前我国以专科教育模式为主，医疗资源向三级医院集中。本应处于金字塔底座的基层医疗卫生人员，一直未能建立科学规范的培训体系和制度，导致低水平重复培训多，政府投入的效果不太明显。
最后，要建立全科医生制度，急需的是建立在全科医学的认知模式下的全科医学人才的评价体系、培养体系、生涯发展体系，当然也应该有一个更加系统、规范、科学的全科医学人才的职务体系。在这样的体系中，全科医生的收入会大幅提高，而不是现在依靠政府按照不低于或者略高于政府公务员的水平支付全科医生的收入。
（二）全科医生的使用
我国的全科医生制度刚刚处于起步阶段，在我国绝大部分地区，基层社区医生的收费是按照治疗费用收费的，即使有签约服务的地区也实行的是一种软签约，即只对全科医生有约束力而对被签约方没有约束力，这种签约只是一种服务承诺书，不是服务契约合同，因此不利于全科医生开展工作，也不利于全科医生“按人头获取费用”，从而造成全科医生和全科医生义务和权利的不对等，使全科医生处于被动地位，抑制全科医生的发展。同时，各地区社区医院对签约服务的具体内容也没有相应的统一标准，很多社区医院依然保持着医生坐堂看病的医院形态。
同时，全科医生首诊制度的缺失大大削弱了全科医生对社区居民的能动作用，进而弱化了全科医生制度对基层居民的实际成效。签约服务的居民患病后在社区医院首诊，全科医生根据实际情况选择是否分诊医疗，转入其他中心医院进行深入治疗。这种首诊制度有效发挥了全科医生的基础医疗作用，有利于优化医疗资源配置，缓解中心医院医疗资源紧张局势，也相应提高了签约服务全科医生的执业收入。但在现阶段，我国绝大多数地区没能实行强制的首诊制度，患病的基层居民并不将当地的社区医院作为第一选择，无法实现定点医疗。
目前，我国中心医院的专科医生和社区医院的全科医生的收入相差很大，导致全科医生人才培养受阻，迫使更多的医学人才流入中心医院成为专科医生，使全科医生制度的实行缺乏医学人才的支持。
（三）全科医生的监管
在全科医生制度建立初期，要规范和统一全科医生执业的准入标准。全科医生的执业水平确切关系到患者的身体健康，不能完善和严格执行全科医生的准入标准，会带来很多医疗意外。因此，相关监管部门要严格执行全科医生准入制度，规范签约医师的管理制度。
随着全科医生制度的深入，保障全科医生执业顺利进行需要监管部门发布相关法律法规和文件，具体需要制定签约医师的准入标准、制定多点执业、全科医师转岗及岗位培训、离退休人员到基层服务、契约服务协议、全科医师团队及服务规范、全科医师签约收费标准、服务包内容、劳动报酬、兼职兼薪、医保基金结算、医疗保险及公共卫生支付方式、双向转诊规范、考核方案等文件，以保障全科医生制度的有效实施。
二、建立全科医生制度的对策建议
（一）多方式培养全科医生
全科医生人才的培养是能否成功实行全科医生制度的关键因素。培养全科医生不仅要大力完善临床医学基础教育，改革临床医学（全科方向）专业学位研究生教育；而且要通过对在岗医生转岗培训、强化定向培养以及鼓励二、三级医院医生到基层服务等措施，加大培养适用全科医生的力度。更重要的是，在培养全科医生的过程中要依托中心医院，发挥中心医院的优势，采取多种方式建立社区医院和中心医院的关联；积极推进大医院支援社区活动，鼓励省市大医院与社区卫生服务机构签订帮助协议，组织大医院的医生定期深入社区卫生服务机构出诊、查房、双向转诊等服务，并为社区卫生服务机构免费培训学员，进一步扩大社区卫生服务机构在居民中的影响；采取新的方式与中心医院联合办学，选择一定量的社区卫生服务机构的医护人员，建立一对一的导师制培训制度，对学员进行为期半年左右的一对一导师制培训。
（二）多渠道激励全科医生走向基层
建立全科医生制度，核心是调动医务人员的积极性，为社区居民提供更多的基本医疗卫生服务。全科医生制度的主要载体是在基层执业的全科医生，我国能否建立健全的全科医生制度关键取决于全科医生人才的引进，全科医生队伍的建立，对于优质医疗资源向基层转移至关重要。但目前基层社区卫生服务机构的全科医生依然面临很大缺口。社会认同感低，职业发展路径不清晰、缺乏晋升机制，缺乏有效的激励约束机制和科学的绩效考评制度，是目前基层医疗卫生机构难以吸引和稳定人才的主要原因。为此，我们必须建立多渠道的人才引进机制，各地区要将引导全科医生作为建立全科医生工作重心，要不拘于一格，以多种方式激励全科医生深入基层执业和服务。 （三）完善全科医生的监管制度
首先，监管能使全科医生的医疗服务建立在患者的最根本利益基础上，使全科医生全心全意为社区居民服务；其次，对全科医生的监管有利于优胜劣汰，使优秀的全科医生得到监管部门的认可，从而得到社区居民的认可，也有利于激励那些不合格的全科医生努力提高自己的执业水平，满足社区居民的医疗服务需求。
（四）正确定位中央和地方各自的角色
我国在1994年分税制改革后，地方政府的财权得到了有力的提升，地方政府对全科医生制度的建立将发挥也能够发挥更重要的作用。在建立全科医生制度方面，在增加中央政府对全科医生制度事业的投入的同时，也应该鼓励和发挥地方政府的作用，处理好中央政府和地方政府之间的关系，正确定位中央和地方各自的角色。全科医生制度的有效实施和发展需要中央政府调动发改、卫生、人力资源和社会保障、财政、物价等多部门共同协作，而目前各部门的相应配套政策尚不完善，各部门需要定位好自己的职责，对地方政府的全科医生制度改革给予积极的指导和帮助。
（五）力促政府和市场有效配合
政府和市场作为两种不同的力量，对全科医生制度的建立和完善都是至关重要的。全科医生在基层社区执业的重要内容是对社区居民进行签约服务，签约服务能否高覆盖高质量的完成，是决定全科医生制度稳定发展的关键因素。而在签约服务中发挥好政府和市场的作用至关重要。在全科医生建立初期，政府有责任也有义务推行鼓励居民进行签约的激励措施，大力促进基层居民与社区全科医生进行签约，但如果完全依靠政府，这种签约就有可能沦为形式主义。将全科医生的薪资待遇与其签约服务的数量、质量和满意度进行挂钩，发挥市场的调节作用，使签约服务真正为基层居民创造价值，创造服务，指引全科医生提供个性化、针对性和有效性的服务，这样才能真正为基层居民创造效用，为患病居民排忧解难，使签约服务落到实处，使全科医生沉到基层，体现全科医生制度的优越性。
（六）协调城乡医疗资源的不均
建国初期，国家在医疗卫生总量偏低、政府财政投入严重不足的情况下将财力、物力向城市倾斜，使城市占有的医疗资源远远大于农村。在实际改革中，中央和地方政府要分清城乡的医疗资源差距，建立全科医生流动机制，利用城市地区医疗资源的优越性弥补农村地区医疗资源的缺乏，平衡和协调城乡差距。可以考虑执行城市医院医生在晋升职称前到基层累计服务一年的规定，相关监管部门要做好组织、管理和考核工作。建立健全城市医院与基层医疗卫生机构的对口支援制度和双向交流机制，县级以上医院要通过远程医疗、远程教学等方式加强对基层的技术指导和培训。同时，要制定管理办法，支持医院医生（包括退休医生）采取多种方式到基层医疗卫生机构提供服务，并可获得合理报酬。
（七）统筹中心医院和社区医院的关系
全科医生制度是卫生医疗体系的重要一环，但并不是全部。大病或重症患者需要转院到中心医院寻求专科医生的就医治疗，实行全科医生制度的地区要做好社区诊所向中心医院的过渡，逐步建立基层首诊和分级医疗管理制度，明确出入院标准和双向转诊机制。要让社区居民相信和依赖全科医生制度和社区医院，必须解决好社区医院向中心医院的过渡，统筹中心医院和社区医院的关系，使社区居民没有后顾之忧，安心放心地在社区医院就诊和治疗。社区卫生服务机构可以通过多种方式和中心医院或专科医院采取合作，大医院也可以利用自己的医疗资源优势构建签约服务的技术资源支撑平台。
（于晓莉，国家发展改革委宏观经济研究院助理研究员，经济学博士）
一、建立全科医生制度的主要问题和挑战
（一）全科医生的教育培养
首先，我国目前主流的医学教育模式与全科医学的培养模式差距甚远，需要进一步改革和完善，与国际水平接轨。当前我国的全科医学模式是以疾病为中心，更多的是偏重于专科医学的培养方式，全科医学的教学模式也附属于专科医学。这种以疾病为中心的全科医学模式所带来的后果是培养的全科医学人才不能满足实际全科医生制度的需求，也不能最大的发挥所培养的全科医生的潜能，将他们所有的精力激发到全科医学的学习，研究和服务上，最终会导致人才培养的资源错置，产生全科医学人才供求的结构性矛盾。
其次，我国各地社区卫生服务内容和方式都不统一，导致全科医生培训内容缺乏针对性。有调查发现，各地培训中，授课的老师大多是二级以上医院的专科医生，缺乏全科方面的知识培训，培训时间也较短。这与我国的医学教育模式、医疗结构有关，目前我国以专科教育模式为主，医疗资源向三级医院集中。本应处于金字塔底座的基层医疗卫生人员，一直未能建立科学规范的培训体系和制度，导致低水平重复培训多，政府投入的效果不太明显。
最后，要建立全科医生制度，急需的是建立在全科医学的认知模式下的全科医学人才的评价体系、培养体系、生涯发展体系，当然也应该有一个更加系统、规范、科学的全科医学人才的职务体系。在这样的体系中，全科医生的收入会大幅提高，而不是现在依靠政府按照不低于或者略高于政府公务员的水平支付全科医生的收入。
（二）全科医生的使用
我国的全科医生制度刚刚处于起步阶段，在我国绝大部分地区，基层社区医生的收费是按照治疗费用收费的，即使有签约服务的地区也实行的是一种软签约，即只对全科医生有约束力而对被签约方没有约束力，这种签约只是一种服务承诺书，不是服务契约合同，因此不利于全科医生开展工作，也不利于全科医生“按人头获取费用”，从而造成全科医生和全科医生义务和权利的不对等，使全科医生处于被动地位，抑制全科医生的发展。同时，各地区社区医院对签约服务的具体内容也没有相应的统一标准，很多社区医院依然保持着医生坐堂看病的医院形态。
同时，全科医生首诊制度的缺失大大削弱了全科医生对社区居民的能动作用，进而弱化了全科医生制度对基层居民的实际成效。签约服务的居民患病后在社区医院首诊，全科医生根据实际情况选择是否分诊医疗，转入其他中心医院进行深入治疗。这种首诊制度有效发挥了全科医生的基础医疗作用，有利于优化医疗资源配置，缓解中心医院医疗资源紧张局势，也相应提高了签约服务全科医生的执业收入。但在现阶段，我国绝大多数地区没能实行强制的首诊制度，患病的基层居民并不将当地的社区医院作为第一选择，无法实现定点医疗。
目前，我国中心医院的专科医生和社区医院的全科医生的收入相差很大，导致全科医生人才培养受阻，迫使更多的医学人才流入中心医院成为专科医生，使全科医生制度的实行缺乏医学人才的支持。
（三）全科医生的监管
在全科医生制度建立初期，要规范和统一全科医生执业的准入标准。全科医生的执业水平确切关系到患者的身体健康，不能完善和严格执行全科医生的准入标准，会带来很多医疗意外。因此，相关监管部门要严格执行全科医生准入制度，规范签约医师的管理制度。
随着全科医生制度的深入，保障全科医生执业顺利进行需要监管部门发布相关法律法规和文件，具体需要制定签约医师的准入标准、制定多点执业、全科医师转岗及岗位培训、离退休人员到基层服务、契约服务协议、全科医师团队及服务规范、全科医师签约收费标准、服务包内容、劳动报酬、兼职兼薪、医保基金结算、医疗保险及公共卫生支付方式、双向转诊规范、考核方案等文件，以保障全科医生制度的有效实施。
二、建立全科医生制度的对策建议
（一）多方式培养全科医生
全科医生人才的培养是能否成功实行全科医生制度的关键因素。培养全科医生不仅要大力完善临床医学基础教育，改革临床医学（全科方向）专业学位研究生教育；而且要通过对在岗医生转岗培训、强化定向培养以及鼓励二、三级医院医生到基层服务等措施，加大培养适用全科医生的力度。更重要的是，在培养全科医生的过程中要依托中心医院，发挥中心医院的优势，采取多种方式建立社区医院和中心医院的关联；积极推进大医院支援社区活动，鼓励省市大医院与社区卫生服务机构签订帮助协议，组织大医院的医生定期深入社区卫生服务机构出诊、查房、双向转诊等服务，并为社区卫生服务机构免费培训学员，进一步扩大社区卫生服务机构在居民中的影响；采取新的方式与中心医院联合办学，选择一定量的社区卫生服务机构的医护人员，建立一对一的导师制培训制度，对学员进行为期半年左右的一对一导师制培训。
（二）多渠道激励全科医生走向基层
建立全科医生制度，核心是调动医务人员的积极性，为社区居民提供更多的基本医疗卫生服务。全科医生制度的主要载体是在基层执业的全科医生，我国能否建立健全的全科医生制度关键取决于全科医生人才的引进，全科医生队伍的建立，对于优质医疗资源向基层转移至关重要。但目前基层社区卫生服务机构的全科医生依然面临很大缺口。社会认同感低，职业发展路径不清晰、缺乏晋升机制，缺乏有效的激励约束机制和科学的绩效考评制度，是目前基层医疗卫生机构难以吸引和稳定人才的主要原因。为此，我们必须建立多渠道的人才引进机制，各地区要将引导全科医生作为建立全科医生工作重心，要不拘于一格，以多种方式激励全科医生深入基层执业和服务。 （三）完善全科医生的监管制度
首先，监管能使全科医生的医疗服务建立在患者的最根本利益基础上，使全科医生全心全意为社区居民服务；其次，对全科医生的监管有利于优胜劣汰，使优秀的全科医生得到监管部门的认可，从而得到社区居民的认可，也有利于激励那些不合格的全科医生努力提高自己的执业水平，满足社区居民的医疗服务需求。
（四）正确定位中央和地方各自的角色
我国在1994年分税制改革后，地方政府的财权得到了有力的提升，地方政府对全科医生制度的建立将发挥也能够发挥更重要的作用。在建立全科医生制度方面，在增加中央政府对全科医生制度事业的投入的同时，也应该鼓励和发挥地方政府的作用，处理好中央政府和地方政府之间的关系，正确定位中央和地方各自的角色。全科医生制度的有效实施和发展需要中央政府调动发改、卫生、人力资源和社会保障、财政、物价等多部门共同协作，而目前各部门的相应配套政策尚不完善，各部门需要定位好自己的职责，对地方政府的全科医生制度改革给予积极的指导和帮助。
（五）力促政府和市场有效配合
政府和市场作为两种不同的力量，对全科医生制度的建立和完善都是至关重要的。全科医生在基层社区执业的重要内容是对社区居民进行签约服务，签约服务能否高覆盖高质量的完成，是决定全科医生制度稳定发展的关键因素。而在签约服务中发挥好政府和市场的作用至关重要。在全科医生建立初期，政府有责任也有义务推行鼓励居民进行签约的激励措施，大力促进基层居民与社区全科医生进行签约，但如果完全依靠政府，这种签约就有可能沦为形式主义。将全科医生的薪资待遇与其签约服务的数量、质量和满意度进行挂钩，发挥市场的调节作用，使签约服务真正为基层居民创造价值，创造服务，指引全科医生提供个性化、针对性和有效性的服务，这样才能真正为基层居民创造效用，为患病居民排忧解难，使签约服务落到实处，使全科医生沉到基层，体现全科医生制度的优越性。
（六）协调城乡医疗资源的不均
建国初期，国家在医疗卫生总量偏低、政府财政投入严重不足的情况下将财力、物力向城市倾斜，使城市占有的医疗资源远远大于农村。在实际改革中，中央和地方政府要分清城乡的医疗资源差距，建立全科医生流动机制，利用城市地区医疗资源的优越性弥补农村地区医疗资源的缺乏，平衡和协调城乡差距。可以考虑执行城市医院医生在晋升职称前到基层累计服务一年的规定，相关监管部门要做好组织、管理和考核工作。建立健全城市医院与基层医疗卫生机构的对口支援制度和双向交流机制，县级以上医院要通过远程医疗、远程教学等方式加强对基层的技术指导和培训。同时，要制定管理办法，支持医院医生（包括退休医生）采取多种方式到基层医疗卫生机构提供服务，并可获得合理报酬。
（七）统筹中心医院和社区医院的关系
全科医生制度是卫生医疗体系的重要一环，但并不是全部。大病或重症患者需要转院到中心医院寻求专科医生的就医治疗，实行全科医生制度的地区要做好社区诊所向中心医院的过渡，逐步建立基层首诊和分级医疗管理制度，明确出入院标准和双向转诊机制。要让社区居民相信和依赖全科医生制度和社区医院，必须解决好社区医院向中心医院的过渡，统筹中心医院和社区医院的关系，使社区居民没有后顾之忧，安心放心地在社区医院就诊和治疗。社区卫生服务机构可以通过多种方式和中心医院或专科医院采取合作，大医院也可以利用自己的医疗资源优势构建签约服务的技术资源支撑平台。
（于晓莉，国家发展改革委宏观经济研究院助理研究员，经济学博士）