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【摘 要】目的：观察中西医结合治疗腹部手术后早期炎性肠梗阻的疗效。方法：将42例患者随机分为2组，治疗组21例用中西医结合治疗：西医保守治疗+中药汤剂+芒硝外敷；对照组21例用西医保守治疗。结果：对照组治愈11例，治愈率为52.38%，有效率80.95%，平均治愈时间为288.72±81.32h；治疗组治愈16例，治愈率为76.19%，有效率95.24%，平均治愈时间为264.56±56.52h，差异有显著性（P<0.05）。结论：中西医结合治疗腹部手术后早期炎性肠梗阻可缩短住院时间，疗效显著。
【关键词】术后早期炎性肠梗阻；诊断；中西医结合治疗
术后早期炎性肠梗阻（eary postoperation inflammatory ileus，EPII）是近年来逐渐被人们所认识的一种特殊类型的肠梗阻，是在术后早期由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻[1]。在术后肠梗阻的发病中约占90%，如果对本病认识不足，处理不当，则将产生严重的并发症。我院采用术后饮加芒硝外敷治疗EPII，效果显著，并与单纯西医非手术治疗作对照观察，结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例，治疗组21例中，男12例，女10例，年龄16岁～72岁，平均年龄43岁。对照组21例中，男12例，女性9例，年龄18岁～68岁，平均年龄42岁。手术类型：治疗组：急性化脓性阑尾炎术后3例、胃十二指肠溃疡穿孔术后4例、闭合性小肠损伤术后3例、闭合性肠系膜损伤3例、右半结肠癌术后4例、胆囊切除术后2例，直肠癌根治术后2例；对照组：急性化脓性阑尾炎术后4例、胃十二指肠溃疡穿孔术后5例、闭合性小肠损伤术后3例、闭合性肠系膜损伤3例、右半结肠癌术后4例、胆囊切除术后1例，直肠癌根治术后1例。
1.2 临床表现
术后5 d～12 d肠蠕动功能恢复后再次出现肛门停止排气排便或肠蠕动减弱症状，有明显肠梗阻表现，腹胀、呕吐重于腹痛。查体腹部多为全腹膨隆，无胃肠型及蠕动波，触诊坚韧感，有范围较广的压痛，触不到包块或肠襻；听诊肠鸣音减弱或消失，一般无气过水声。X线检查肠管扩张充气，部分有液平面，CT检查可见肠壁水肿增厚、肠襻成团。
1.3 治疗方法：对照组：单纯采用西医非手术治疗：禁食、持续胃肠减压；维持水、电解质及酸碱平衡；完全胃肠外营养支持；应用H2受体拮抗剂及生长抑素以减少消化液分泌；根据病情需要使用抗生素，短期应用5-6天，症状缓解后停用。治疗组：在对照组治疗基础上应用自拟术后饮加芒硝外敷治疗。自拟术后饮组成：大黄（后下）12g、芒硝（冲服）10g、厚朴12g、枳实10g、桃仁10g、党参15g、白术10g、金银花10g、黄连12g、木香10g，可依据病情分别决定各用量。用药方式：胃管注入及保留灌肠：每日1剂，加水浓煎200ml，其中100ml由胃管注入，注药后夹闭胃管2h再放开。另100ml用于灌肠，中药汤剂温度一般为38-40℃，温度过高易损伤肠粘膜引起粘膜红肿，甚至形成溃疡，温度过低则刺激肠蠕动加快，致病人腹部不适，保留时间短，达不到疗效[2]，肛管插入深度应为25-30cm。中药外敷：芒硝、冰片混合研粗末约500克制成散剂装入沙布袋外敷腹部，24小时更换一次。每天排出稀便2-3次，肠梗阻症状和体征解除且饮食恢复正常三天以上，症状无复发为停用中药指征。治疗时密切观察病情变化，7天后，肠梗阻不能缓解或在治疗过程中明显出现机械性肠梗阻及绞窄性肠梗阻征象时立即中转手术治疗。
1.4一般情况比较：比较两组研究对象的治愈率、总有效率、肛门排气恢复时间、排便恢复时间、发病后住院时间和两组5天内胃肠减压量变化。
1.5 两组疗效判断标准
治愈：腹痛、腹胀或呕吐症状消失；肛门有排气排便或肠鸣音恢复正常；24h胃管引流液小于400ml，不含胆汁；立位X片示：气液平消失或B超、CT检查无肠梗阻征象。
好转：腹痛、腹胀或呕吐症状缓解；肛门有排气排便；立位X片、B超或CT检查肠梗阻征象好转。
无效：经非手术治疗后临床症状、体征加重，立位X片、B超或CT检查肠梗阻征象未好转，中转手术或临床死亡。
1.6 统计方法 采用SPSS16统计学软件分析处理，计量资料 ±S表示，组间比较用t检验，计量资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组临床疗效比较
42例患者经不同方法治疗后，两组相比，总有效率治疗组20例（95.24%），明显高于对照组17例（80.95%）。两组比较有显著差异性（P<0.05）。
2.2两组肠梗组改善时间和治疗时间
两组比较有显著差异性（P<0.05），如表2。
2.3 两组治疗后胃液引流量比较
治疗组结果明显优于对照组，差异显著，P<0.05。两组比较如表3
3 讨论
3.1 术后早期炎性肠梗阻病因病理：目前认为术后早期炎性肠梗阻是由小肠、结肠间浸润的白细胞介导的炎症反应引起；腹部手术创伤或腹腔內炎性反应等因素导致肠壁水肿，渗出增加，引起白细胞聚集，诱发腹腔炎症反应，引起肠管间麻痹、炎性反应、水肿和粘连，最后导致肠梗阻，其中炎性反应造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因。Schwarz等[3]认为手术操作引起肠壁通透性增加，细菌易位造成白细胞集聚引起炎症反应，加重术后肠梗阻。经中西医综合系统地治疗，可促进炎症的消退、渗出液的吸收，肠壁水肿也逐渐减轻，肠功能才能得以逐渐恢复。文献报道[1]，该病采用非手术治疗的有效率在87.5%～98%。本研究中西医结合治疗组总有效率为95.24%。术后早期炎性肠梗阻应坚持采用系统的非手术治疗原则，治疗过程中应密切观察病情变化，防止误将机械性肠梗阻诊断为炎性肠梗阻，一旦出现肠绞窄的迹象，应立即进行手术治疗。对照组中1例中转手术而治愈。 3.2 现代中医对腹部手术后胃肠功能紊乱的病因有多方面的认识，周冉[4]认为术后患者正气虚弱，气血亏损，脾失健运，清阳不升，浊阴不降，水湿内阻，气机不畅，而致腹部胀满疼痛。王刚[5]等认为术后胃肠范围内减弱的主要病机是以胃气不降，腑气不通为标，以气虚、血虚、气滞、血瘀为本，属本虚标实证。许正国等[6]采用基础治疗加用清肠汤胃管注入及保留灌肠治疗EPII，疗效满意。王冬芽等[7]在传统保守治疗的基础上加用腹部外敷四黄散治疗EPII，安全有效。李刚[8]等运用通腑泻热方辅助治疗EPII大大减少患者住院时间，降低血中肿瘤坏死因子a（TNF-a）、白细胞介素1（IL-1）水平，具有免疫调理和减轻胃肠的炎性反应及损伤作用。陈德莲[9]将120例术后患者作为观察组用大承气汤保留灌肠，另120例术后患者用0.2%肥皂水保留灌肠。结果：观察组肠鸣音及肛门排气时间与对照组比较明显提前。EPII作为肠梗组的一种特殊类型，病因病机主要可归纳为以下两点：（1）手术导致患者气血耗伤，脾胃虚弱，气虚则运化无力，导致腑气不通；（2）手术和炎症等对身体的打击，破坏了气机的正常运行，使升降功能失调，腑气通行不畅，出现胃肠运动功能障碍。根据本病病机、中药特性和临床经验，自拟术后饮方剂，其组成：大黄（后下）12g、芒硝（冲服）10g、厚朴12g、枳实10g、桃仁10g、党参15g、白术10g、金银花10g、黄连12g、木香10g，可依据病情分别决定用量。本方剂具有通里攻下、理气止痛、活血化淤等功效。其主要成分有抗炎、促进肠蠕动、改善肠壁血液循环、保护肠黏膜屏障、防止细菌易位的作用。芒硝、冰片混合研粗末制成散剂装入沙布袋外敷腹部，能起到活血化瘀、清热软坚、消肿止痛的作用。从本研究结果来看，治疗组疗效明显优于对照组，采用中西医结合非手术治疗EPII，可明显缩短治疗时间，提高治愈率，疗效确切，是治疗术后早期炎性肠梗阻较为有效的方法。
参考文献：
[1] 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻【J】 中国实用外科杂志. 2006，26（1）：38-39.
[2] 关瑞锋，黄双利. 中药灌肠方法的改进. 牡丹江学院学报，2003，24（5）：54-55
[3]Schwarz NT， Beer Stolx D， Simmons Rl， et al. Pathogenesis of paralyticileus： intestinal manipulation opens a transient pathway between the intestinal lumen and the leukocytic infiltrate of the jejunal muscularis[J]. Ann Surg，2002，235（1）：31-40.
[4] 周冉.益通汤治疗普外术后综合症.四川中医，2005，23（8）：77.
[5] 王刚，姜锡斌等.腹部术后胃肠功能减弱的中医药防治概况.山东中医杂志，2001，20（3）：186-188.
[6] 许正国，孟昭旭，张立光，等.清肠汤治疗术后早期炎性肠梗阻临床观察【J】 中国中医急症，2011，20（5）：700.
[7] 王冬芽，曾云根，周青，等.腹部外敷四黃散治疗早期炎性肠梗阻12例效果观【J】 山东医药，2011，51（10）：12.
[8] 李刚，谢晓，华于晶，等. 通腑泻热方辅助治疗术后早期炎性肠梗阻临床观察【J】 新中医，2011，43（4）：39.
[9] 陈德莲.大承气汤灌肠促使术后胃肠功能恢复的临床观察，广西中医药，2005，8（1）：29-30.
【关键词】术后早期炎性肠梗阻；诊断；中西医结合治疗
术后早期炎性肠梗阻（eary postoperation inflammatory ileus，EPII）是近年来逐渐被人们所认识的一种特殊类型的肠梗阻，是在术后早期由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻[1]。在术后肠梗阻的发病中约占90%，如果对本病认识不足，处理不当，则将产生严重的并发症。我院采用术后饮加芒硝外敷治疗EPII，效果显著，并与单纯西医非手术治疗作对照观察，结果报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组42例，治疗组21例中，男12例，女10例，年龄16岁～72岁，平均年龄43岁。对照组21例中，男12例，女性9例，年龄18岁～68岁，平均年龄42岁。手术类型：治疗组：急性化脓性阑尾炎术后3例、胃十二指肠溃疡穿孔术后4例、闭合性小肠损伤术后3例、闭合性肠系膜损伤3例、右半结肠癌术后4例、胆囊切除术后2例，直肠癌根治术后2例；对照组：急性化脓性阑尾炎术后4例、胃十二指肠溃疡穿孔术后5例、闭合性小肠损伤术后3例、闭合性肠系膜损伤3例、右半结肠癌术后4例、胆囊切除术后1例，直肠癌根治术后1例。
1.2 临床表现
术后5 d～12 d肠蠕动功能恢复后再次出现肛门停止排气排便或肠蠕动减弱症状，有明显肠梗阻表现，腹胀、呕吐重于腹痛。查体腹部多为全腹膨隆，无胃肠型及蠕动波，触诊坚韧感，有范围较广的压痛，触不到包块或肠襻；听诊肠鸣音减弱或消失，一般无气过水声。X线检查肠管扩张充气，部分有液平面，CT检查可见肠壁水肿增厚、肠襻成团。
1.3 治疗方法：对照组：单纯采用西医非手术治疗：禁食、持续胃肠减压；维持水、电解质及酸碱平衡；完全胃肠外营养支持；应用H2受体拮抗剂及生长抑素以减少消化液分泌；根据病情需要使用抗生素，短期应用5-6天，症状缓解后停用。治疗组：在对照组治疗基础上应用自拟术后饮加芒硝外敷治疗。自拟术后饮组成：大黄（后下）12g、芒硝（冲服）10g、厚朴12g、枳实10g、桃仁10g、党参15g、白术10g、金银花10g、黄连12g、木香10g，可依据病情分别决定各用量。用药方式：胃管注入及保留灌肠：每日1剂，加水浓煎200ml，其中100ml由胃管注入，注药后夹闭胃管2h再放开。另100ml用于灌肠，中药汤剂温度一般为38-40℃，温度过高易损伤肠粘膜引起粘膜红肿，甚至形成溃疡，温度过低则刺激肠蠕动加快，致病人腹部不适，保留时间短，达不到疗效[2]，肛管插入深度应为25-30cm。中药外敷：芒硝、冰片混合研粗末约500克制成散剂装入沙布袋外敷腹部，24小时更换一次。每天排出稀便2-3次，肠梗阻症状和体征解除且饮食恢复正常三天以上，症状无复发为停用中药指征。治疗时密切观察病情变化，7天后，肠梗阻不能缓解或在治疗过程中明显出现机械性肠梗阻及绞窄性肠梗阻征象时立即中转手术治疗。
1.4一般情况比较：比较两组研究对象的治愈率、总有效率、肛门排气恢复时间、排便恢复时间、发病后住院时间和两组5天内胃肠减压量变化。
1.5 两组疗效判断标准
治愈：腹痛、腹胀或呕吐症状消失；肛门有排气排便或肠鸣音恢复正常；24h胃管引流液小于400ml，不含胆汁；立位X片示：气液平消失或B超、CT检查无肠梗阻征象。
好转：腹痛、腹胀或呕吐症状缓解；肛门有排气排便；立位X片、B超或CT检查肠梗阻征象好转。
无效：经非手术治疗后临床症状、体征加重，立位X片、B超或CT检查肠梗阻征象未好转，中转手术或临床死亡。
1.6 统计方法 采用SPSS16统计学软件分析处理，计量资料 ±S表示，组间比较用t检验，计量资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1两组临床疗效比较
42例患者经不同方法治疗后，两组相比，总有效率治疗组20例（95.24%），明显高于对照组17例（80.95%）。两组比较有显著差异性（P<0.05）。
2.2两组肠梗组改善时间和治疗时间
两组比较有显著差异性（P<0.05），如表2。
2.3 两组治疗后胃液引流量比较
治疗组结果明显优于对照组，差异显著，P<0.05。两组比较如表3
3 讨论
3.1 术后早期炎性肠梗阻病因病理：目前认为术后早期炎性肠梗阻是由小肠、结肠间浸润的白细胞介导的炎症反应引起；腹部手术创伤或腹腔內炎性反应等因素导致肠壁水肿，渗出增加，引起白细胞聚集，诱发腹腔炎症反应，引起肠管间麻痹、炎性反应、水肿和粘连，最后导致肠梗阻，其中炎性反应造成的肠蠕动减弱是梗阻的主要原因。Schwarz等[3]认为手术操作引起肠壁通透性增加，细菌易位造成白细胞集聚引起炎症反应，加重术后肠梗阻。经中西医综合系统地治疗，可促进炎症的消退、渗出液的吸收，肠壁水肿也逐渐减轻，肠功能才能得以逐渐恢复。文献报道[1]，该病采用非手术治疗的有效率在87.5%～98%。本研究中西医结合治疗组总有效率为95.24%。术后早期炎性肠梗阻应坚持采用系统的非手术治疗原则，治疗过程中应密切观察病情变化，防止误将机械性肠梗阻诊断为炎性肠梗阻，一旦出现肠绞窄的迹象，应立即进行手术治疗。对照组中1例中转手术而治愈。 3.2 现代中医对腹部手术后胃肠功能紊乱的病因有多方面的认识，周冉[4]认为术后患者正气虚弱，气血亏损，脾失健运，清阳不升，浊阴不降，水湿内阻，气机不畅，而致腹部胀满疼痛。王刚[5]等认为术后胃肠范围内减弱的主要病机是以胃气不降，腑气不通为标，以气虚、血虚、气滞、血瘀为本，属本虚标实证。许正国等[6]采用基础治疗加用清肠汤胃管注入及保留灌肠治疗EPII，疗效满意。王冬芽等[7]在传统保守治疗的基础上加用腹部外敷四黄散治疗EPII，安全有效。李刚[8]等运用通腑泻热方辅助治疗EPII大大减少患者住院时间，降低血中肿瘤坏死因子a（TNF-a）、白细胞介素1（IL-1）水平，具有免疫调理和减轻胃肠的炎性反应及损伤作用。陈德莲[9]将120例术后患者作为观察组用大承气汤保留灌肠，另120例术后患者用0.2%肥皂水保留灌肠。结果：观察组肠鸣音及肛门排气时间与对照组比较明显提前。EPII作为肠梗组的一种特殊类型，病因病机主要可归纳为以下两点：（1）手术导致患者气血耗伤，脾胃虚弱，气虚则运化无力，导致腑气不通；（2）手术和炎症等对身体的打击，破坏了气机的正常运行，使升降功能失调，腑气通行不畅，出现胃肠运动功能障碍。根据本病病机、中药特性和临床经验，自拟术后饮方剂，其组成：大黄（后下）12g、芒硝（冲服）10g、厚朴12g、枳实10g、桃仁10g、党参15g、白术10g、金银花10g、黄连12g、木香10g，可依据病情分别决定用量。本方剂具有通里攻下、理气止痛、活血化淤等功效。其主要成分有抗炎、促进肠蠕动、改善肠壁血液循环、保护肠黏膜屏障、防止细菌易位的作用。芒硝、冰片混合研粗末制成散剂装入沙布袋外敷腹部，能起到活血化瘀、清热软坚、消肿止痛的作用。从本研究结果来看，治疗组疗效明显优于对照组，采用中西医结合非手术治疗EPII，可明显缩短治疗时间，提高治愈率，疗效确切，是治疗术后早期炎性肠梗阻较为有效的方法。
参考文献：
[1] 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻【J】 中国实用外科杂志. 2006，26（1）：38-39.
[2] 关瑞锋，黄双利. 中药灌肠方法的改进. 牡丹江学院学报，2003，24（5）：54-55
[3]Schwarz NT， Beer Stolx D， Simmons Rl， et al. Pathogenesis of paralyticileus： intestinal manipulation opens a transient pathway between the intestinal lumen and the leukocytic infiltrate of the jejunal muscularis[J]. Ann Surg，2002，235（1）：31-40.
[4] 周冉.益通汤治疗普外术后综合症.四川中医，2005，23（8）：77.
[5] 王刚，姜锡斌等.腹部术后胃肠功能减弱的中医药防治概况.山东中医杂志，2001，20（3）：186-188.
[6] 许正国，孟昭旭，张立光，等.清肠汤治疗术后早期炎性肠梗阻临床观察【J】 中国中医急症，2011，20（5）：700.
[7] 王冬芽，曾云根，周青，等.腹部外敷四黃散治疗早期炎性肠梗阻12例效果观【J】 山东医药，2011，51（10）：12.
[8] 李刚，谢晓，华于晶，等. 通腑泻热方辅助治疗术后早期炎性肠梗阻临床观察【J】 新中医，2011，43（4）：39.
[9] 陈德莲.大承气汤灌肠促使术后胃肠功能恢复的临床观察，广西中医药，2005，8（1）：29-30.