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【摘要】目的：探讨微创经皮肾穿刺输尿管镜下钬激光碎石术治疗输尿管上段结石合并肾结石的疗效及其优越性。方法：采用钬激光微创经皮肾穿刺碎石术治疗144例输尿管上段结石合并肾结石，统计碎石取石时间、结石取净率、手术并发症及住院时间。结果：所有患者均一期单通道取石，结石清除率90.6%，平均取石时间为55（45—70）分钟，均未出现严重并发症，平均住院时间9（7—13）d。结论：微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石合并肾结石，结石清除率高，安全性高，侵袭性小，并可同时处理输尿管软组织病变，值得临床推广。
【关键词】经皮肾穿刺；钬激光碎石术；输尿管结石；肾结石
Minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser for upper ureteric calculi complicated with renal calculi.
Yue-Liang、yanjing-yuan、Li-Cheng、Wang-Bo、wangyong-sheng、Liu-liquan , (Meishan City, Sichuan Province People's Hospital Department of Urology, Sichuan Meishan 620010)
【Abstract】Objective: To investigate the effect of minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser on the patients with upper ureteric calculi complicated with renal calculi.Materials : Totally 144 patients with upper ureteric calculi complicated with renal calculi admitted to Meishan people’s Hospital were treated by minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser, and the duration of stone surgery, the stone clearance rate, the days of hospitalization and the complications were assessed, used as the main indices in evaluation of the therapeutic effect. Results: All the patients were treated in a single session by single channel with no severe complication, the stone clearance rate was 90.6%, the average duration of stone surgery was 55（45~70） minutes, and the average hospital stay was 9（7~13）days.Conclusions: Minimally invasively percutaneous nephrolithot omy with holmium laser for upper ureteric calculi complicated with renal calculi has advantage of less invasive and complication, high stone clearance rate and earlier return to work, and the soft tissue lesions of the ureter can be treated at the same time. It is safe and effective, which should be the first treatment.
【Key word】Minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser; upper ureteric calculi; renal calculi.
随着微创外科的发展，微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）成为治疗上尿路结石的理想方法。我科2008年10月—2011年8月应用钬激光微创经皮肾穿刺碎石术治疗输尿管上段结石合并肾结石144例，疗效满意。现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料本组输尿管上段结石合并肾结石144例，男87例、女57例，年龄24—68岁，平均41岁，其中输尿管上段单发结石合并同例肾脏单发结石84例，合并同侧肾脏多发结石60例，15例曾行开放手术，28例曾行体外震波碎石术（ESWL），所有患者术前均行B超、尿路平片（KUB）、静脉肾盂造影（LVU）或CT检查了解结石及泌尿系统情况，结石均位于第四腰椎上缘水平以上，最小为1.0×1.1cm，最大1.4×2.5cm，并发同侧中度肾积水106例，重度肾积水38例，术前均行中段尿检查，无明显感染再行手术。
1.2手术方法手术开始前半小时常规静滴广谱抗生素，在持续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行。先取截石位，患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管至受阻，自尿道向膀胱内置入F16气囊导尿管，固定输尿管导管于导尿管上。再取俯卧位，腹部略垫高，穿刺点常选在第11肋间向肾中盏穿刺，术中B超或经输尿管导管注入造影剂后C臂X线机定位，以18G肾穿刺针穿刺。斑马导丝引导下扩张皮肾通道至16F，留置16F Peel-away鞘，建立皮肾取石通道，输尿管镜经皮肾通道进入肾集合系统，直视下观察找到结石后，用美国科医人公司生产的钬激光机碎石。先碎肾结石，再碎输尿管上段结石，利用液压灌注泵冲出小结石，稍大结石用鳄嘴钳取出，合并输尿管较大息肉及肾盂输尿管连接部狭窄等同期处理。取净结石后常规留置F5双J管及F14-16肾造瘘管并夹闭24小时。术后常规应用抗生素预防感染，3d后复查KUB，术后4—7d拔除肾造瘘管，7—13d出院，术后3—4周拔除双J管。
2结果
本组患者均行一期穿刺取石，19例合并同侧肾脏多发结石行二次经皮肾镜取石，16例术后辅助ESWL，结石清除率90.6%，手术时间45—70分钟，平均55分钟，术中估计出血量20—50ml，无术后继发大出血，肾造瘘管留置时间为4—7d，平均6d，住院时间7—13天，平均9天，术后3—4周拔除双J管。11例术后并发高热，经引流、抗感染治疗1周后治愈，6例拔除肾造瘘管后明显漏尿，KUB发现双J管向下滑脱，输尿管镜下逆行重置双J管引流3天后出院。
3讨论
随着经皮肾镜、输尿管镜取石术经验的积累和操作的熟练，微创经皮肾镜取石术正逐步成为治疗复杂性上尿路结石的有效方法〔1〕。不同的报告都显示了其对2cm以上结石的良好治疗效果〔2—3〕，。本组144例患者均行一期MPCNL，对于合并多发肾结石，一期取石后的残留结石可行二期再次取石或ESWL。
输尿管上段结石＞1cm，局部停留时间较长，一般不能自行排出；且常伴有中重度肾积水，扩张积水的输尿管易扭曲成角，结石下方炎性肉芽增生，息肉形成引起的输尿管炎性狭窄等因素，常导致经尿道输尿管镜难于进镜碎石或在操作中部分结石上移至肾内而致手术失败，即使操作成功，因结石较大，输尿管镜行程长，反复经尿道输尿管镜取石易造成尿道、输尿管损伤；对于曾行开放手术者，因组织粘连，再次开放手术难度大；腹腔镜下输尿管切开取石术对输尿管上段结石具有与MPCNL相似的结石清除成功率〔5〕，但不能同时处理合并肾结石，且需在腰部至少戳三个“孔”，并需切开输尿管，创伤较大；开放手术创伤更大，患者较为痛苦；ESWL碎石术净石率不高，对合并肾结石只能分期处理，不能同时处理输尿管息肉等软组织病变，对较大结石，效果较差；传统的PCNL存在扩张通道大、术中易出血、粗的肾镜难进入腰3及以下输尿管及肾盏等不足。MPCNL与上述方法相比，创伤小，操作简单，手术并发症少，明显提高结石治疗的成功率。
本组病人采用MPCNL钬激光碎石术，具有手术时间短、结石清除率高、并发症少、术后病人恢复快等优点。恰当的手术适应症，准确的穿刺定位，采用有效的碎石技巧，缩短手术时间是提高手术成功、减少并发症的关键。笔者认为：①输尿管结石大于1.0cm，位于第四腰椎上缘以上，有利于输尿管镜经皮肾通道抵达结石。②穿刺定位可采用B超或X线定位，积水不明显者，宜采用X线定位，术中可经先期置入的输尿管导管注入造影剂，使肾盂充盈，清晰显示肾盂及各盏，并可形成“人工肾积水”，有利于穿刺成功。穿刺点选择的原则是考虑被穿中的肾盏能最大限度地观察各肾盏并通过幅度不长的摆动，输尿管硬镜能抵达输尿管中上段，通常选择第11肋间肩胛下线与腋后线间，与水平成30—60°角向肾中盏穿刺，斑马导丝尽可能放入输尿管内。③根据不同的结石采用“蚕食”和“钻孔”的方法进行碎石，对较大结石可直接用鳄嘴钳取出，加快取石速度。④Peel-away鞘头端置于肾盂输尿管交界处或直接罩住结石，可防止碎石在水压的冲击下逆行进入肾盏，减少结石残留，且有利于加快碎石。
总之，对于输尿管上段结石合并同侧肾结石，尤其是输尿管上段结石较大、位于第四腰椎上缘以上、被炎性肉芽包裹，以及结石下方输尿管息肉形成，合并有下段输尿管扭曲、狭窄，曾行开放手术治疗，ESWL治疗无效的患者，采用MPCNL钬激光碎石术具有手术时间短、净石率高、并发症少、术后恢复快、安全可靠等优越性，值得临床推广应用。
参考文献
［1］刘星明，任胜强，邬旭明，等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：88—89
［2］李逊，曾国华.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25：169—171
［3］曾国华，李逊.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志，2003，24：671—672
［4］Hemal A K, Goel A Goel R, Minimally invasive retroperit neoscopic ureterolithotomy [J].Jurol, 2003, 160:480—482
【关键词】经皮肾穿刺；钬激光碎石术；输尿管结石；肾结石
Minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser for upper ureteric calculi complicated with renal calculi.
Yue-Liang、yanjing-yuan、Li-Cheng、Wang-Bo、wangyong-sheng、Liu-liquan , (Meishan City, Sichuan Province People's Hospital Department of Urology, Sichuan Meishan 620010)
【Abstract】Objective: To investigate the effect of minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser on the patients with upper ureteric calculi complicated with renal calculi.Materials : Totally 144 patients with upper ureteric calculi complicated with renal calculi admitted to Meishan people’s Hospital were treated by minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser, and the duration of stone surgery, the stone clearance rate, the days of hospitalization and the complications were assessed, used as the main indices in evaluation of the therapeutic effect. Results: All the patients were treated in a single session by single channel with no severe complication, the stone clearance rate was 90.6%, the average duration of stone surgery was 55（45~70） minutes, and the average hospital stay was 9（7~13）days.Conclusions: Minimally invasively percutaneous nephrolithot omy with holmium laser for upper ureteric calculi complicated with renal calculi has advantage of less invasive and complication, high stone clearance rate and earlier return to work, and the soft tissue lesions of the ureter can be treated at the same time. It is safe and effective, which should be the first treatment.
【Key word】Minimally invasively percutaneous nephrolithotomy with holmium laser; upper ureteric calculi; renal calculi.
随着微创外科的发展，微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）成为治疗上尿路结石的理想方法。我科2008年10月—2011年8月应用钬激光微创经皮肾穿刺碎石术治疗输尿管上段结石合并肾结石144例，疗效满意。现报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料本组输尿管上段结石合并肾结石144例，男87例、女57例，年龄24—68岁，平均41岁，其中输尿管上段单发结石合并同例肾脏单发结石84例，合并同侧肾脏多发结石60例，15例曾行开放手术，28例曾行体外震波碎石术（ESWL），所有患者术前均行B超、尿路平片（KUB）、静脉肾盂造影（LVU）或CT检查了解结石及泌尿系统情况，结石均位于第四腰椎上缘水平以上，最小为1.0×1.1cm，最大1.4×2.5cm，并发同侧中度肾积水106例，重度肾积水38例，术前均行中段尿检查，无明显感染再行手术。
1.2手术方法手术开始前半小时常规静滴广谱抗生素，在持续硬脊膜外腔阻滞麻醉下进行。先取截石位，患侧输尿管逆行插入F5输尿管导管至受阻，自尿道向膀胱内置入F16气囊导尿管，固定输尿管导管于导尿管上。再取俯卧位，腹部略垫高，穿刺点常选在第11肋间向肾中盏穿刺，术中B超或经输尿管导管注入造影剂后C臂X线机定位，以18G肾穿刺针穿刺。斑马导丝引导下扩张皮肾通道至16F，留置16F Peel-away鞘，建立皮肾取石通道，输尿管镜经皮肾通道进入肾集合系统，直视下观察找到结石后，用美国科医人公司生产的钬激光机碎石。先碎肾结石，再碎输尿管上段结石，利用液压灌注泵冲出小结石，稍大结石用鳄嘴钳取出，合并输尿管较大息肉及肾盂输尿管连接部狭窄等同期处理。取净结石后常规留置F5双J管及F14-16肾造瘘管并夹闭24小时。术后常规应用抗生素预防感染，3d后复查KUB，术后4—7d拔除肾造瘘管，7—13d出院，术后3—4周拔除双J管。
2结果
本组患者均行一期穿刺取石，19例合并同侧肾脏多发结石行二次经皮肾镜取石，16例术后辅助ESWL，结石清除率90.6%，手术时间45—70分钟，平均55分钟，术中估计出血量20—50ml，无术后继发大出血，肾造瘘管留置时间为4—7d，平均6d，住院时间7—13天，平均9天，术后3—4周拔除双J管。11例术后并发高热，经引流、抗感染治疗1周后治愈，6例拔除肾造瘘管后明显漏尿，KUB发现双J管向下滑脱，输尿管镜下逆行重置双J管引流3天后出院。
3讨论
随着经皮肾镜、输尿管镜取石术经验的积累和操作的熟练，微创经皮肾镜取石术正逐步成为治疗复杂性上尿路结石的有效方法〔1〕。不同的报告都显示了其对2cm以上结石的良好治疗效果〔2—3〕，。本组144例患者均行一期MPCNL，对于合并多发肾结石，一期取石后的残留结石可行二期再次取石或ESWL。
输尿管上段结石＞1cm，局部停留时间较长，一般不能自行排出；且常伴有中重度肾积水，扩张积水的输尿管易扭曲成角，结石下方炎性肉芽增生，息肉形成引起的输尿管炎性狭窄等因素，常导致经尿道输尿管镜难于进镜碎石或在操作中部分结石上移至肾内而致手术失败，即使操作成功，因结石较大，输尿管镜行程长，反复经尿道输尿管镜取石易造成尿道、输尿管损伤；对于曾行开放手术者，因组织粘连，再次开放手术难度大；腹腔镜下输尿管切开取石术对输尿管上段结石具有与MPCNL相似的结石清除成功率〔5〕，但不能同时处理合并肾结石，且需在腰部至少戳三个“孔”，并需切开输尿管，创伤较大；开放手术创伤更大，患者较为痛苦；ESWL碎石术净石率不高，对合并肾结石只能分期处理，不能同时处理输尿管息肉等软组织病变，对较大结石，效果较差；传统的PCNL存在扩张通道大、术中易出血、粗的肾镜难进入腰3及以下输尿管及肾盏等不足。MPCNL与上述方法相比，创伤小，操作简单，手术并发症少，明显提高结石治疗的成功率。
本组病人采用MPCNL钬激光碎石术，具有手术时间短、结石清除率高、并发症少、术后病人恢复快等优点。恰当的手术适应症，准确的穿刺定位，采用有效的碎石技巧，缩短手术时间是提高手术成功、减少并发症的关键。笔者认为：①输尿管结石大于1.0cm，位于第四腰椎上缘以上，有利于输尿管镜经皮肾通道抵达结石。②穿刺定位可采用B超或X线定位，积水不明显者，宜采用X线定位，术中可经先期置入的输尿管导管注入造影剂，使肾盂充盈，清晰显示肾盂及各盏，并可形成“人工肾积水”，有利于穿刺成功。穿刺点选择的原则是考虑被穿中的肾盏能最大限度地观察各肾盏并通过幅度不长的摆动，输尿管硬镜能抵达输尿管中上段，通常选择第11肋间肩胛下线与腋后线间，与水平成30—60°角向肾中盏穿刺，斑马导丝尽可能放入输尿管内。③根据不同的结石采用“蚕食”和“钻孔”的方法进行碎石，对较大结石可直接用鳄嘴钳取出，加快取石速度。④Peel-away鞘头端置于肾盂输尿管交界处或直接罩住结石，可防止碎石在水压的冲击下逆行进入肾盏，减少结石残留，且有利于加快碎石。
总之，对于输尿管上段结石合并同侧肾结石，尤其是输尿管上段结石较大、位于第四腰椎上缘以上、被炎性肉芽包裹，以及结石下方输尿管息肉形成，合并有下段输尿管扭曲、狭窄，曾行开放手术治疗，ESWL治疗无效的患者，采用MPCNL钬激光碎石术具有手术时间短、净石率高、并发症少、术后恢复快、安全可靠等优越性，值得临床推广应用。
参考文献
［1］刘星明，任胜强，邬旭明，等.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性输尿管上段结石[J].临床泌尿外科杂志，2006，21（2）：88—89
［2］李逊，曾国华.微创经皮肾穿刺造瘘术治疗上尿路疾病[J].中华泌尿外科杂志，2004，25：169—171
［3］曾国华，李逊.微创经皮肾镜取石术治疗输尿管上段结石[J].中华泌尿外科杂志，2003，24：671—672
［4］Hemal A K, Goel A Goel R, Minimally invasive retroperit neoscopic ureterolithotomy [J].Jurol, 2003, 160:480—482