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【摘要】 目的：探讨腹壁切口疝的原因、治疗方法及预防措施。方法：对2003.6～2010.12间收治的腹壁切口疝患者临床资料进行回顾性分析。结果：发生腹壁切口疝的高危因素依次为：腹壁纵行切口，切口感染，切口过大，缝合技术欠佳、高龄、糖尿病、肥胖、低蛋白血症、腹内压增高，使用糖皮质激素等。48例腹壁切口疝患者均给予人工材料修补。术后行个体化负压引流及适度加压处置，术后随访6～36个月，无复发和其它不适。结论：腹壁切口疝无张力修补术后，行个体化负压引流及适度加压包扎，可避免切口积血、积液、感染等情况的发生，缩短病期，减轻痛苦，对术后的恢复及手术效果的保证有着重要作用。
【关键词】腹壁切口疝;无张力疝修补术;负压引流
【中图分类号】R416 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0120-02
腹壁切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，发生率在2％～11％[1]，占腹外疝的第3位，约占腹外疝总数的1.5％，其发生原因是多方面的，一旦发生随时间的延长面增大，无自愈可能，手术是唯一治疗方法。作者总结我院2003.6～2010.12间收治的48例切口疝病人临床资料报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料48例患者中，男性30例，女性18例，年龄25～72岁，体重50～88kg平均70kg。伴慢性支气管炎18例，前列腺增生12例，肥胖6例，慢性便秘12例。参照中华医学会外科学会疝与腹壁外科学组腹壁切口疝手术治疗方案（草案）[2]分类标准，本组病人中切口疝15例，大切口疝30例，巨大切口疝3例。
1.2 既往手术名称：胃癌根治术10例、胆囊切除和（或）胆总管切开取石引流术11例、粘边性肠梗阻松解术6例，结肠癌根治术5例，外伤性肝破裂修补术2例、外伤性脾破裂脾切除术后4例、阑尾切除术10例。
1.3 切口情况：行腹部正中切口20例，经右腹直肌切口15例、左侧旁正中切口8例，麦氏切口5例，切口长度大于10cm38例。
1.4 术前准备。结合切口疝发病原因，手术前详细询问病史，查找切口疝原因，制定出有针对性治疗计划，改善全身情况，消除切口疝的诱发、促发因素。本组病人均采集病史，解除腹内增高因素，改善全身情况，行胸部X线检查、肺功能测定、血气分析、停止吸烟、控制血糖，大、巨大切口疝采用还原疝内容物后腹带包扎2周，无明显呼吸困难后手术，术前常置胃管，清洁灌肠，手术期使用广谱抗菌素。
1.5 手术方式：修补材料采用我国北京天助畅运医疗技术有限公司生产的复合补片（Easyprosthesis疝修补片平片），麻醉采用肌松较好的腰硬联合麻醉或全麻，手术步骤：做原手术切口周围椭圆形切口，先在手术切口上部往深处分离，达到腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜，清除疝囊周围脂肪组织，显露疝囊及疝环部分，切开疝囊颈部还纳其内容物入腹腔，在伸入腹腔内手指保护下扩大腹膜切口分离粘连，全周地切除疝环周围疤痕组织，露出正常外观的腹壁各层组织，大网膜覆盖切口下，关闭疝囊或腹膜，裁剪合适大小补片平铺于腹膜外肌腱膜后，补片四周间断缝合固定（注意补片必须展平），补片上方另戳孔置引流管，彻底冲洗术野，切口上下端按层次缝合，中间缺损大不能缝合者不勉强，间断缝合关闭筋膜、皮肤。
1.6 术后处理：①置胃管至肛门排气、排便后；②密切监测呼吸功能；③应用有效抗生素，使用7～10天，积极预防感染；④腹部切口用小枕加压固定2周以上；⑤引流管拔除，一般术后7～10天，视具体引流情况而定，<10～20ml/24h即可拔除>；⑥术后3周可轻度活动，2月后恢复一般活动[3]。
2 结果
48例病人无严重并发症，均痊愈出院，随诊6～36个月无一例复发。
3 讨论
腹壁切口疝的发生机制是由于各种原因造成的腹壁切口愈合不良形成缺损，使该部位腹壁变得薄弱。腹壁内脏器在腹内压力的作用下由薄弱处凸出，从而形成切口疝。切口疝一旦发生无自愈可能，且由于疝内容物常与疝囊壁粘连，易发生肠梗阻。当发展成巨大切口疝时，严重影响患者生活与工作，也给手术修复带来困难，因此有必要对其发生原因进行探讨，并找出预防措施。
3.1 切口疝形的原因:
3.1.1 解剖因素：切口疝多发生前腹壁纵行切口，前腹壁多层肌肉、筋膜、鞘膜纤维的纤维方向多为横向、纵行切口必然要切断，在缝合这些组织时，缝线处在筋膜纤维的缝隙之间易滑脱。当腹壁收缩时，缝合的组织受到横向张力可导致缝线将纤维组织分离，甚至导致伤口哆裂，另外纵切口因肋间神经和腹壁神经被切断，腹直肌强度降低。其次切口疝位于腹正中切口居多，可能与正中切口层次少且缺乏肌肉保护有关。
3.1.2 疾病因素：①年老体弱及恶性肿瘤患者常有贫血，低蛋白血症，组织愈合能力差；②糖尿病患者体内处理葡萄糖能力差，蛋白质及脂肪消耗较多，白细胞游走功能低下，易于感染，致切口愈合能力低下，也易诱发切口疝；肥胖者腹壁脂肪层厚缝合筋膜层难度大，同时切口感染、积液的风险高，又因腹壁肌肉相对较薄弱愈合过程易致切口疝的发生；多次手术患者腹壁组织特别是腹直肌破坏、萎缩，致使腹壁薄弱，而外伤患者如合并有腹壁的挫伤、缺损、肌肉及筋膜断裂、腹壁血肿等破坏了腹壁的完整性增加了切口疝的发生。
3.1.3 腹内压增高：老年患者常合并有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、便秘、尿路梗阻等引起腹内压增高的慢性疾病，术后剧烈咳嗽、咳痰、呕吐，均可导致腹内压增高，易至缝线撕脱或组织撕裂，从而诱发切口疝。
3.1.4 缝合技术：①缝合技术是否到位，直接关系切口的愈合情况。目前外科医师对于关腹环节不重视，手术关键步骤结束后，关腹留给低年资住院医师或实习医师，而且不做必要指导，缝合层次有错，对合不当，或缝合过于稀疏，致嵌入其它组织或缝合腹膜时留有缺口；②术中麻醉欠佳，缝合时强行拉拢切口缘，易致组织撕裂；③缝合边距太小，易致组织撕裂；④手术损伤欠细致，止血不彻底而使切口内发生血肿。
3.1.5 切口感染：严重的切口感染是造成切口疝的重要因素，据统计，切口一期愈合，疝的发生率小于1％，一旦切口感染疝发生率可达10％。Deitel等[4]提出与切口疝发生有关的最常见因素是切口感染。Bachnall等[5]报道，择期手术切口感染切口疝的危险性比没有切口感染者高5倍。
3.1.6 切口方向：切口疝多发于前腹壁纵行切口本组有40例（83.3％）。
3.1.7 切口裂开，切口裂开是形成切口疝的基本原因，切口疝是切口裂开的后期结果。
3.2 切口疝的预防:
3.2.1 术前根据患者具体情况，改善营养，纠正贫血，低蛋白血症，解除尿路梗阻，纠正高血糖，控制肺部感染及慢性支气管炎，咳嗽等导致腹内压增高的因素；
3.2.2 腹部直切口疝的发生率高于横切口及肋缘下切口，在保证术野显露良好的情况下，可酌情选择手术切口，尽量避开多次手术的切口及有腹壁缺损的切口，不对外伤口延长进行手术。
3.2.3 术中应有满意的麻醉和良好的肌松，缝合边距不能太小，不应<1cm；切口缝合时应解剖清楚，准确对合，缝合方式得当；结扎线要收紧，以防止切割撕裂腹壁组织；对切口有可能或认为有可能裂开者可预防性缝合减张缝线；缝线过密过紧，可影响边缘组织的供血甚至坏死，应予注意。
3.2.4 术中严格无菌操作，保证切口创面完善止血，减少渗出；应避免电凝过深、过多；缝合前清洁伤口；做到严密缝合，不残留死腔，防止积液；对切口易渗血或皮下脂肪丰富的肥胖患者，因易发生切口渗液存留，可行皮下置橡皮片引流，术后24～36h拔除；腹腔引流管不经切口引出，有利于切口一期愈合。
3.2.5 在切口疝的预防措施中，特别是手术结束而使患者在麻醉将醒至完全清醒时，在拔除气管插管前的吸痰和拔管时均能刺激气管，导致剧烈干呕及呛咳，形成较高的腹压造成切口牵引促使切口疝的发生，作者在上述期间加强了切口保护后，切口疝的发生明显减少。
3.2.6 术后应防止肺部感染，保护大小便通畅；及时处理腹胀，减少切口张力，常规使用腹带保护切口，并嘱护士及家属在患者咳嗽时加强伤口保护，经常翻身拍背，止呕，顺利完成第一次自行大小便排出，是减少切口疝发生的有效手段，同时需用适当抗生素预防感染。
总之，腹壁切口疝的发生给患者造成了精神和肉体上的痛苦，临床实践中对具有发生切口疝的患者采取有针对性的预防措施可有效降低其发生率，减少医疗纠纷。
参考文献
[1] Mudge M,Hughes CE.lncisonal hernia:a 10 - year prospective study of medicine and attitudes,Br.Jsing, 1985,72(1):70～72
[2] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，成人腹股沟疝，股疝和腹部切口疝手术治疗方案（2003年稿），中华外科杂志，2004.42（14）：835
[3] 黎台寿、吴孟超主编手术学全集普通外科卷，北京：人民军医出版社，1998：153
[4] 王福顺、祝学光等，切口疝发生原因探讨，普外临床，1997，1：56
作者单位：471900 河南省洛阳市偃师市第四人民医院
【关键词】腹壁切口疝;无张力疝修补术;负压引流
【中图分类号】R416 【文献标识码】B 【文章编号】1005-0515(2011)05-0120-02
腹壁切口疝是发生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，发生率在2％～11％[1]，占腹外疝的第3位，约占腹外疝总数的1.5％，其发生原因是多方面的，一旦发生随时间的延长面增大，无自愈可能，手术是唯一治疗方法。作者总结我院2003.6～2010.12间收治的48例切口疝病人临床资料报道如下：
1 临床资料
1.1 一般资料48例患者中，男性30例，女性18例，年龄25～72岁，体重50～88kg平均70kg。伴慢性支气管炎18例，前列腺增生12例，肥胖6例，慢性便秘12例。参照中华医学会外科学会疝与腹壁外科学组腹壁切口疝手术治疗方案（草案）[2]分类标准，本组病人中切口疝15例，大切口疝30例，巨大切口疝3例。
1.2 既往手术名称：胃癌根治术10例、胆囊切除和（或）胆总管切开取石引流术11例、粘边性肠梗阻松解术6例，结肠癌根治术5例，外伤性肝破裂修补术2例、外伤性脾破裂脾切除术后4例、阑尾切除术10例。
1.3 切口情况：行腹部正中切口20例，经右腹直肌切口15例、左侧旁正中切口8例，麦氏切口5例，切口长度大于10cm38例。
1.4 术前准备。结合切口疝发病原因，手术前详细询问病史，查找切口疝原因，制定出有针对性治疗计划，改善全身情况，消除切口疝的诱发、促发因素。本组病人均采集病史，解除腹内增高因素，改善全身情况，行胸部X线检查、肺功能测定、血气分析、停止吸烟、控制血糖，大、巨大切口疝采用还原疝内容物后腹带包扎2周，无明显呼吸困难后手术，术前常置胃管，清洁灌肠，手术期使用广谱抗菌素。
1.5 手术方式：修补材料采用我国北京天助畅运医疗技术有限公司生产的复合补片（Easyprosthesis疝修补片平片），麻醉采用肌松较好的腰硬联合麻醉或全麻，手术步骤：做原手术切口周围椭圆形切口，先在手术切口上部往深处分离，达到腹直肌前鞘或腹外斜肌腱膜，清除疝囊周围脂肪组织，显露疝囊及疝环部分，切开疝囊颈部还纳其内容物入腹腔，在伸入腹腔内手指保护下扩大腹膜切口分离粘连，全周地切除疝环周围疤痕组织，露出正常外观的腹壁各层组织，大网膜覆盖切口下，关闭疝囊或腹膜，裁剪合适大小补片平铺于腹膜外肌腱膜后，补片四周间断缝合固定（注意补片必须展平），补片上方另戳孔置引流管，彻底冲洗术野，切口上下端按层次缝合，中间缺损大不能缝合者不勉强，间断缝合关闭筋膜、皮肤。
1.6 术后处理：①置胃管至肛门排气、排便后；②密切监测呼吸功能；③应用有效抗生素，使用7～10天，积极预防感染；④腹部切口用小枕加压固定2周以上；⑤引流管拔除，一般术后7～10天，视具体引流情况而定，<10～20ml/24h即可拔除>；⑥术后3周可轻度活动，2月后恢复一般活动[3]。
2 结果
48例病人无严重并发症，均痊愈出院，随诊6～36个月无一例复发。
3 讨论
腹壁切口疝的发生机制是由于各种原因造成的腹壁切口愈合不良形成缺损，使该部位腹壁变得薄弱。腹壁内脏器在腹内压力的作用下由薄弱处凸出，从而形成切口疝。切口疝一旦发生无自愈可能，且由于疝内容物常与疝囊壁粘连，易发生肠梗阻。当发展成巨大切口疝时，严重影响患者生活与工作，也给手术修复带来困难，因此有必要对其发生原因进行探讨，并找出预防措施。
3.1 切口疝形的原因:
3.1.1 解剖因素：切口疝多发生前腹壁纵行切口，前腹壁多层肌肉、筋膜、鞘膜纤维的纤维方向多为横向、纵行切口必然要切断，在缝合这些组织时，缝线处在筋膜纤维的缝隙之间易滑脱。当腹壁收缩时，缝合的组织受到横向张力可导致缝线将纤维组织分离，甚至导致伤口哆裂，另外纵切口因肋间神经和腹壁神经被切断，腹直肌强度降低。其次切口疝位于腹正中切口居多，可能与正中切口层次少且缺乏肌肉保护有关。
3.1.2 疾病因素：①年老体弱及恶性肿瘤患者常有贫血，低蛋白血症，组织愈合能力差；②糖尿病患者体内处理葡萄糖能力差，蛋白质及脂肪消耗较多，白细胞游走功能低下，易于感染，致切口愈合能力低下，也易诱发切口疝；肥胖者腹壁脂肪层厚缝合筋膜层难度大，同时切口感染、积液的风险高，又因腹壁肌肉相对较薄弱愈合过程易致切口疝的发生；多次手术患者腹壁组织特别是腹直肌破坏、萎缩，致使腹壁薄弱，而外伤患者如合并有腹壁的挫伤、缺损、肌肉及筋膜断裂、腹壁血肿等破坏了腹壁的完整性增加了切口疝的发生。
3.1.3 腹内压增高：老年患者常合并有慢性支气管炎、肺气肿、哮喘、便秘、尿路梗阻等引起腹内压增高的慢性疾病，术后剧烈咳嗽、咳痰、呕吐，均可导致腹内压增高，易至缝线撕脱或组织撕裂，从而诱发切口疝。
3.1.4 缝合技术：①缝合技术是否到位，直接关系切口的愈合情况。目前外科医师对于关腹环节不重视，手术关键步骤结束后，关腹留给低年资住院医师或实习医师，而且不做必要指导，缝合层次有错，对合不当，或缝合过于稀疏，致嵌入其它组织或缝合腹膜时留有缺口；②术中麻醉欠佳，缝合时强行拉拢切口缘，易致组织撕裂；③缝合边距太小，易致组织撕裂；④手术损伤欠细致，止血不彻底而使切口内发生血肿。
3.1.5 切口感染：严重的切口感染是造成切口疝的重要因素，据统计，切口一期愈合，疝的发生率小于1％，一旦切口感染疝发生率可达10％。Deitel等[4]提出与切口疝发生有关的最常见因素是切口感染。Bachnall等[5]报道，择期手术切口感染切口疝的危险性比没有切口感染者高5倍。
3.1.6 切口方向：切口疝多发于前腹壁纵行切口本组有40例（83.3％）。
3.1.7 切口裂开，切口裂开是形成切口疝的基本原因，切口疝是切口裂开的后期结果。
3.2 切口疝的预防:
3.2.1 术前根据患者具体情况，改善营养，纠正贫血，低蛋白血症，解除尿路梗阻，纠正高血糖，控制肺部感染及慢性支气管炎，咳嗽等导致腹内压增高的因素；
3.2.2 腹部直切口疝的发生率高于横切口及肋缘下切口，在保证术野显露良好的情况下，可酌情选择手术切口，尽量避开多次手术的切口及有腹壁缺损的切口，不对外伤口延长进行手术。
3.2.3 术中应有满意的麻醉和良好的肌松，缝合边距不能太小，不应<1cm；切口缝合时应解剖清楚，准确对合，缝合方式得当；结扎线要收紧，以防止切割撕裂腹壁组织；对切口有可能或认为有可能裂开者可预防性缝合减张缝线；缝线过密过紧，可影响边缘组织的供血甚至坏死，应予注意。
3.2.4 术中严格无菌操作，保证切口创面完善止血，减少渗出；应避免电凝过深、过多；缝合前清洁伤口；做到严密缝合，不残留死腔，防止积液；对切口易渗血或皮下脂肪丰富的肥胖患者，因易发生切口渗液存留，可行皮下置橡皮片引流，术后24～36h拔除；腹腔引流管不经切口引出，有利于切口一期愈合。
3.2.5 在切口疝的预防措施中，特别是手术结束而使患者在麻醉将醒至完全清醒时，在拔除气管插管前的吸痰和拔管时均能刺激气管，导致剧烈干呕及呛咳，形成较高的腹压造成切口牵引促使切口疝的发生，作者在上述期间加强了切口保护后，切口疝的发生明显减少。
3.2.6 术后应防止肺部感染，保护大小便通畅；及时处理腹胀，减少切口张力，常规使用腹带保护切口，并嘱护士及家属在患者咳嗽时加强伤口保护，经常翻身拍背，止呕，顺利完成第一次自行大小便排出，是减少切口疝发生的有效手段，同时需用适当抗生素预防感染。
总之，腹壁切口疝的发生给患者造成了精神和肉体上的痛苦，临床实践中对具有发生切口疝的患者采取有针对性的预防措施可有效降低其发生率，减少医疗纠纷。
参考文献
[1] Mudge M,Hughes CE.lncisonal hernia:a 10 - year prospective study of medicine and attitudes,Br.Jsing, 1985,72(1):70～72
[2] 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组，成人腹股沟疝，股疝和腹部切口疝手术治疗方案（2003年稿），中华外科杂志，2004.42（14）：835
[3] 黎台寿、吴孟超主编手术学全集普通外科卷，北京：人民军医出版社，1998：153
[4] 王福顺、祝学光等，切口疝发生原因探讨，普外临床，1997，1：56
作者单位：471900 河南省洛阳市偃师市第四人民医院