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摘要：目的：研究对非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的麻醉。方法：选取2014年2月～2014年10月共收治非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术患者20例，结合患者采用的手术方式进行麻醉。结果：麻醉成功率为100%，患者给予好评。结论：非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术通过心尖部或股动脉入径，经导管系统将生物瓣膜输送到病变部位，然后利用球囊扩张压迫进行瓣膜置换的一种微创手术。该手术方式可以行三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、主动脉瓣的瓣膜置换手术，但目前临床上主要用于主动脉瓣的置换。非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术是一种相当复杂的手术，需要介入医生、手术室护士、麻醉医师、心脏超声科医生等人员的密切配合。
关键词：心脏瓣膜置换术；麻醉；处理
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0170-01
心脏瓣膜病变是心脏病中比较常见的一种疾病，目前其治疗方式主要是依赖于外科手术治疗。尽管传统的心脏瓣膜置换手术比较成熟[1]，但是许多伴有严重合并症的老年患者因不能耐受手术而无法得到有效治疗，严重影响其生活质量。非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术是一种最新的心脏瓣膜微创手术方式，该手术避免了体外循环、开胸、主动脉夹闭、心脏停搏等创伤性操作，使上述不能耐受手术的老年患者同样能进行换瓣手术治疗，同时还显著缩短住院时间，有效改善其生活质量。
1 资料和方法
1.1 一般资料男10例，女10例，年龄40～76岁，均有不同程度的心肌炎、冠心病、肺心病及先心病。
1.2方法
1.2.1术前准备 医生需完善各项相关生化指标及血流动力学等。术前进行常规主动脉弓、双侧股动脉及髂动脉血管超声检查[2]，明确有无动脉粥样硬化斑块及血管扭曲；行心脏彩色多普勒超声检查，明确有无室壁瘤及心包病变，有助于手术入径的选择。术前常规准备肝素5000U，于主动脉生物瓣释放前维持激活凝血时间（ACT）>250秒。麻醉诱导前需留置l6G静脉针，局部麻醉下行桡动脉穿刺。术中需诱发快速型室性心律失常导致低血压，术前常规准备强心药物、血管活性药物、抗心律失常药物及除颤仪。术前还需充分的水化治疗特别是对已明确肾功能不全的老年患者，以防术中对比剂对肾功能的损害。
1.2.2全身麻醉 因为行非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的患者多数为伴有严重并发症不能耐受传统换瓣手术的老年患者，所以许多国外医疗中心选用局部区域阻滞麻醉联合深度镇静以避免全身麻醉术后的并发症，但往往不能提供良好的手术需求。患者的体动往往造成术中瓣膜释放位置的漂移；因为周围手术环境条件的限制不能及时有效地处理堵塞气道；一旦导管内换瓣手术失败行体外循环，局部区域阻滞麻醉无法满足体外循环的需要；特别是在局部区域阻滞麻醉下，无法行TEE监测，而持续TEE监测在整个手术过程中至关重要。因此，非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术首选气管插管的全身麻醉。
1.2.3术后监护 手术完成后拔除气管导管，送回重症监护室。经股动脉非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的伤口很小，术后口服镇痛药物。但是经心尖部非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的伤口相对较大，术后肋间神经阻滞复合镇痛泵镇痛即可。非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术麻醉的关键在于在麻醉诱导时应尽量降低冠状动脉灌注压及避免心动过速。在诱导快速型室性心律失常时还需尽量维持体循环灌注压。在行主动脉瓣膜释放时需严格抑制心脏射血防止主动脉瓣漂移，与此同时还需预防呼吸伪影影响心脏显影。
1.3统计学分析 对本文所得实验数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ?检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
麻醉成功率为100%，患者给予好评。非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术通过心尖部或股动脉入径，经导管系统将生物瓣膜输送到病变部位，然后利用球囊扩张压迫进行瓣膜置换的一种微创手术。该手术方式可以行三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、主动脉瓣的瓣膜置换手术，但目前临床上主要用于主动脉瓣的置换。非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术是一种相当复杂的手术，需要介入医生、手术室护士、麻醉医师、心脏超声科医生等人员的密切配合。
3 讨论
非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术手术方式经股动脉非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术 在右侧股动脉处穿刺置入12F血管鞘，导引钢丝及20～23mm尖端球囊导管经血管鞘进入动脉，在TEE和X线透视的引导下到达主动脉瓣环处后，体外起搏器经右室起搏导线起搏心跳至200次/分以上，直至心脏无射血、动脉波形消失，立刻在主动脉瓣环处扩张球囊约10秒，与此同时关闭呼吸机以去除呼吸对心脏显影的影响及减少球囊扩张主动脉瓣时的移位[3]。经心尖部非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术 在左侧第5肋间做一10cm左右小切口，打开心包，充分暴露左室心尖部。在心室表面放置起搏导线，左室心尖部行荷包缝合。于荷包处置入穿刺针及导引钢丝，在X线透视和TEE的引导之下，将导引钢丝通过左心室、主动脉瓣置入降主动脉。
参考文献
[1] 梁友君，范海鸥，林丽珠，等 . 28例重症心脏瓣膜置换术的麻醉处理 [J]. 广西医科大学学报， 2012，29（03）.
[2] 杜关贤 . 重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护方法探讨[M] . 基层医学论坛， 2006， 10（03）.
[3] 张昊 . 重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护方法探讨 [J]. 山东医学高等专科学校学报， 2010， 32（05）.
关键词：心脏瓣膜置换术；麻醉；处理
【中图分类号】R614 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0170-01
心脏瓣膜病变是心脏病中比较常见的一种疾病，目前其治疗方式主要是依赖于外科手术治疗。尽管传统的心脏瓣膜置换手术比较成熟[1]，但是许多伴有严重合并症的老年患者因不能耐受手术而无法得到有效治疗，严重影响其生活质量。非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术是一种最新的心脏瓣膜微创手术方式，该手术避免了体外循环、开胸、主动脉夹闭、心脏停搏等创伤性操作，使上述不能耐受手术的老年患者同样能进行换瓣手术治疗，同时还显著缩短住院时间，有效改善其生活质量。
1 资料和方法
1.1 一般资料男10例，女10例，年龄40～76岁，均有不同程度的心肌炎、冠心病、肺心病及先心病。
1.2方法
1.2.1术前准备 医生需完善各项相关生化指标及血流动力学等。术前进行常规主动脉弓、双侧股动脉及髂动脉血管超声检查[2]，明确有无动脉粥样硬化斑块及血管扭曲；行心脏彩色多普勒超声检查，明确有无室壁瘤及心包病变，有助于手术入径的选择。术前常规准备肝素5000U，于主动脉生物瓣释放前维持激活凝血时间（ACT）>250秒。麻醉诱导前需留置l6G静脉针，局部麻醉下行桡动脉穿刺。术中需诱发快速型室性心律失常导致低血压，术前常规准备强心药物、血管活性药物、抗心律失常药物及除颤仪。术前还需充分的水化治疗特别是对已明确肾功能不全的老年患者，以防术中对比剂对肾功能的损害。
1.2.2全身麻醉 因为行非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的患者多数为伴有严重并发症不能耐受传统换瓣手术的老年患者，所以许多国外医疗中心选用局部区域阻滞麻醉联合深度镇静以避免全身麻醉术后的并发症，但往往不能提供良好的手术需求。患者的体动往往造成术中瓣膜释放位置的漂移；因为周围手术环境条件的限制不能及时有效地处理堵塞气道；一旦导管内换瓣手术失败行体外循环，局部区域阻滞麻醉无法满足体外循环的需要；特别是在局部区域阻滞麻醉下，无法行TEE监测，而持续TEE监测在整个手术过程中至关重要。因此，非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术首选气管插管的全身麻醉。
1.2.3术后监护 手术完成后拔除气管导管，送回重症监护室。经股动脉非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的伤口很小，术后口服镇痛药物。但是经心尖部非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术的伤口相对较大，术后肋间神经阻滞复合镇痛泵镇痛即可。非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术麻醉的关键在于在麻醉诱导时应尽量降低冠状动脉灌注压及避免心动过速。在诱导快速型室性心律失常时还需尽量维持体循环灌注压。在行主动脉瓣膜释放时需严格抑制心脏射血防止主动脉瓣漂移，与此同时还需预防呼吸伪影影响心脏显影。
1.3统计学分析 对本文所得实验数据均采用SPSS 12.0统计学软件进行检验，所得计量资料采用t检验，所得计数资料采用χ?检验，以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
麻醉成功率为100%，患者给予好评。非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术通过心尖部或股动脉入径，经导管系统将生物瓣膜输送到病变部位，然后利用球囊扩张压迫进行瓣膜置换的一种微创手术。该手术方式可以行三尖瓣、肺动脉瓣、二尖瓣、主动脉瓣的瓣膜置换手术，但目前临床上主要用于主动脉瓣的置换。非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术是一种相当复杂的手术，需要介入医生、手术室护士、麻醉医师、心脏超声科医生等人员的密切配合。
3 讨论
非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术手术方式经股动脉非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术 在右侧股动脉处穿刺置入12F血管鞘，导引钢丝及20～23mm尖端球囊导管经血管鞘进入动脉，在TEE和X线透视的引导下到达主动脉瓣环处后，体外起搏器经右室起搏导线起搏心跳至200次/分以上，直至心脏无射血、动脉波形消失，立刻在主动脉瓣环处扩张球囊约10秒，与此同时关闭呼吸机以去除呼吸对心脏显影的影响及减少球囊扩张主动脉瓣时的移位[3]。经心尖部非体外循环下经皮导管内心脏瓣膜置换术 在左侧第5肋间做一10cm左右小切口，打开心包，充分暴露左室心尖部。在心室表面放置起搏导线，左室心尖部行荷包缝合。于荷包处置入穿刺针及导引钢丝，在X线透视和TEE的引导之下，将导引钢丝通过左心室、主动脉瓣置入降主动脉。
参考文献
[1] 梁友君，范海鸥，林丽珠，等 . 28例重症心脏瓣膜置换术的麻醉处理 [J]. 广西医科大学学报， 2012，29（03）.
[2] 杜关贤 . 重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护方法探讨[M] . 基层医学论坛， 2006， 10（03）.
[3] 张昊 . 重症心脏瓣膜置换术的麻醉与心肌保护方法探讨 [J]. 山东医学高等专科学校学报， 2010， 32（05）.