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摘要：探讨围术期右心功能不全的诊断与鉴别诊断措施。方法：对12例围术期右心功能不全患者的临床资料进行回顾分析。结果：心功能的血流动力学监测和其他辅助检查，可以从不同角度反映出患者右心功能的状态和功能改变的特点，为右心功能不全的诊断提供临床依据。结论：诊断右心功能不全，首先应该对患者的疾病特点和病程做出全面的分析和判斷。对于先天性心脏病患者，应注重心室、心脏结构和肺血管发育是否存在可导致心功能异常和心脏负荷增加的病理基础，术后血流动力学改变特点，以及对心脏功能的影响等重要因素的分析和判断。先天性心脏病复杂畸形术后患者，心脏功能对因手术导致的血流动力学改变需要一个适应过程。
关键词：围术期；右心功能不全；诊断
[中图分类号]R4
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0167-02
引言
在某些心脏功能异常患者的病史和治疗过程中，右心功能不全可以是独立存在的病理过程，也可以是心脏功能不全的继发性损害。目前，通过血流动力学监测和超声心动图等检查手段，结合患者的临床表现，应该能够对右心的功能状态作出正确的判断。在某些以单纯右心功能不全为主要临床表现，以及合并或阶段性出现右心功能不全的治疗过程中，应该对右心功能不全作出明确和有针对性的诊断，以区别于笼统的心功能不全。只有诊断正确，才能选择和制订有效的治疗方案，有针对性地治疗，获得良好的临床治疗效果。下面就12例围术期右心功能不全患者的临床资料分析如下：
1 一般资料
回顾分析12例围术期右心功能不全患者的临床资料，其中男5例，女7例，年龄6-65岁。其中，晚期心力衰竭8例，肺血管疾病患者4例。
2 诊断与鉴别诊断
心功能的血流动力学监测和其他辅助检查，可以从不同角度反映出患者右心功能的状态和功能改变的特点，为右心功能不全的诊断提供临床依据。
2.1中心静脉压
中心静脉压是直接反映右心负荷和功能状态的重要综合指标。右心功能不全患者中心静脉压明显增高，一般多在14mmHg以上。不明原因的中心静脉压异常增高，对于发病和治疗过程中存在右心负荷增加的病理基础或致病因素，应该高度重视右心功能不全的存在。
中心静脉压异常升高既是右心功能不全的表现，也是此阶段维持右心功能必要的前提条件。对手术前、术后左心功能正常，不合并肺血管发育异常和肺动脉高压的患者，右心功能不全的病因可能与右心室心肌或三尖瓣功能异常密切相关。此时，维持偏高的中心静脉压，可以增加肺循环血回流到左心，以保证心脏有足够的心排出量。对于具备这样临床特点的患者，右心功能不全的临床症状一般较轻，右心功能多处在代偿范围之内。在临床治疗中，无论采取哪些治疗措施，应以是否获得中心静脉压的有效降低作为判断临床疗效的基本依据。
2.2三尖瓣反流
超声心动图监测三尖瓣反流，可以及时准确地提示右心阻力负荷增加的程度，以及右心功能的代偿状态。如果三尖瓣本身没有异常病变，但出现了明确的三尖瓣反流，一般预示右心阻力负荷的增加已导致了右心容量负荷过重或失代偿。
2.3肺动脉压通过导管直接测定或通过超声估测肺动脉压力，可以为右心负荷过重提供诊断和鉴别诊断依据。肺动脉高压可以是右心功能不全独立的致病因素。了解患者术前肺循环血流动力学特点，尤其是压力和阻力指标，对术前评价和术后预测右心功能有明确的临床意义。肺动脉收缩压大于45mmHg的术后患者，尤其是在心脏移植术后早期，发生右心功能不全的危险性将明显增加。
2.4肺循环阻力
通过导管法测定术前或术后肺循环阻力，不仅可以了解患者术前心功能状态与右心后负荷间相互影响，而且有助于评估术后右心阻力负荷状态，预测发生右心功能障碍的危险程度，指导确定治疗重点，观察治疗效果。导管法测定的肺循环阻力与肺动脉压力成正比，与心排出量成反比。因此，当心脏功能严重低下时，肺循环阻力因血流动力性因素可能被高估。如果患者通过治疗能有效地改善心脏功能和降低肺动脉压力，那么术后肺循环阻力即可明显下降。如心脏移植术患者，术前增高的肺循环阻力在术后的早期就可以明显降低，部分患者甚至可以恢复到正常水平。
2.5血压
如果患者左心功能大致正常，而以单纯右心功能不全为临床表现时，在病程的早期阶段，患者的血压可以维持在正常水平。只有在右心严重超负荷时血压才处于低水平或波动，甚至出现一过性的血压显著下降。虽然血压偏低，但较少出现严重的组织灌注不足的临床表现，如出现严重的代谢性酸中毒和肢体末梢血流灌注不佳等情况，在病程的早期，血管活性药物对提高血压尚有一定的调节作用，但在右心严重超负荷阶段，血管活性药物的效果显著降低。
2.6胸腔、腹腔渗液
慢性右心功能不全患者可以有程度不同的胸腔和腹腔液体渗出和下肢水肿等临床表现。术后早期出现的右心功能障碍则以右侧胸腔积液更为常见。患者可以同时伴有腹腔脏器淤血和肢体可凹性水肿。出现上述临床表现的病理生理基础是由于右心功能低下和右心负荷增加，导致和加重了静脉血液回流障碍。随着心脏功能的改善和恢复，胸腔、腹腔液体渗出和肢体水肿均可明显好转并最终消退。这一病理生理过程可以作为心脏功能改善和预后判断的临床指标，指导制订和调整治疗方案。
3 结果
一般情况下，右心对容量和阻力负荷逐渐和缓慢增加的代偿能力比较强，不会轻易出现右心功能不全。即使由于长期心脏功能障碍导致右心负荷增加，一旦心脏功能得以改善，右心功能也随之会有明显的改善和恢复。但对肺循环血流动力学剧烈改变，导致右心阻力负荷在短时间内的急剧增加，右心的适应和代偿能力则相对较弱，发生右心功能不全的概率和严重程度将会明显增加。
4 结论
由于肺循环阻力增加和肺动脉高压导致的急性右心功能不全患者可以出现右束支传导阻滞心电图改变，表明严重增加的右心负荷已导致心肌收缩功能的降低或损害。这一心电图改变虽然在先天性心脏病患者手术治疗的围术期较为常见，但要与手术因素导致的心肌损伤性心电图改变相鉴别。由于右心功能不全导致的右束支传导阻滞，在心功能改善和右心负荷降低后，增宽的QRS波间期可以明显缩短，部分患者异常的心电图甚至可以完全恢复正常。
关键词：围术期；右心功能不全；诊断
[中图分类号]R4
[文献标识码]A
[文章编号]1672-8602（2015）04-0167-02
引言
在某些心脏功能异常患者的病史和治疗过程中，右心功能不全可以是独立存在的病理过程，也可以是心脏功能不全的继发性损害。目前，通过血流动力学监测和超声心动图等检查手段，结合患者的临床表现，应该能够对右心的功能状态作出正确的判断。在某些以单纯右心功能不全为主要临床表现，以及合并或阶段性出现右心功能不全的治疗过程中，应该对右心功能不全作出明确和有针对性的诊断，以区别于笼统的心功能不全。只有诊断正确，才能选择和制订有效的治疗方案，有针对性地治疗，获得良好的临床治疗效果。下面就12例围术期右心功能不全患者的临床资料分析如下：
1 一般资料
回顾分析12例围术期右心功能不全患者的临床资料，其中男5例，女7例，年龄6-65岁。其中，晚期心力衰竭8例，肺血管疾病患者4例。
2 诊断与鉴别诊断
心功能的血流动力学监测和其他辅助检查，可以从不同角度反映出患者右心功能的状态和功能改变的特点，为右心功能不全的诊断提供临床依据。
2.1中心静脉压
中心静脉压是直接反映右心负荷和功能状态的重要综合指标。右心功能不全患者中心静脉压明显增高，一般多在14mmHg以上。不明原因的中心静脉压异常增高，对于发病和治疗过程中存在右心负荷增加的病理基础或致病因素，应该高度重视右心功能不全的存在。
中心静脉压异常升高既是右心功能不全的表现，也是此阶段维持右心功能必要的前提条件。对手术前、术后左心功能正常，不合并肺血管发育异常和肺动脉高压的患者，右心功能不全的病因可能与右心室心肌或三尖瓣功能异常密切相关。此时，维持偏高的中心静脉压，可以增加肺循环血回流到左心，以保证心脏有足够的心排出量。对于具备这样临床特点的患者，右心功能不全的临床症状一般较轻，右心功能多处在代偿范围之内。在临床治疗中，无论采取哪些治疗措施，应以是否获得中心静脉压的有效降低作为判断临床疗效的基本依据。
2.2三尖瓣反流
超声心动图监测三尖瓣反流，可以及时准确地提示右心阻力负荷增加的程度，以及右心功能的代偿状态。如果三尖瓣本身没有异常病变，但出现了明确的三尖瓣反流，一般预示右心阻力负荷的增加已导致了右心容量负荷过重或失代偿。
2.3肺动脉压通过导管直接测定或通过超声估测肺动脉压力，可以为右心负荷过重提供诊断和鉴别诊断依据。肺动脉高压可以是右心功能不全独立的致病因素。了解患者术前肺循环血流动力学特点，尤其是压力和阻力指标，对术前评价和术后预测右心功能有明确的临床意义。肺动脉收缩压大于45mmHg的术后患者，尤其是在心脏移植术后早期，发生右心功能不全的危险性将明显增加。
2.4肺循环阻力
通过导管法测定术前或术后肺循环阻力，不仅可以了解患者术前心功能状态与右心后负荷间相互影响，而且有助于评估术后右心阻力负荷状态，预测发生右心功能障碍的危险程度，指导确定治疗重点，观察治疗效果。导管法测定的肺循环阻力与肺动脉压力成正比，与心排出量成反比。因此，当心脏功能严重低下时，肺循环阻力因血流动力性因素可能被高估。如果患者通过治疗能有效地改善心脏功能和降低肺动脉压力，那么术后肺循环阻力即可明显下降。如心脏移植术患者，术前增高的肺循环阻力在术后的早期就可以明显降低，部分患者甚至可以恢复到正常水平。
2.5血压
如果患者左心功能大致正常，而以单纯右心功能不全为临床表现时，在病程的早期阶段，患者的血压可以维持在正常水平。只有在右心严重超负荷时血压才处于低水平或波动，甚至出现一过性的血压显著下降。虽然血压偏低，但较少出现严重的组织灌注不足的临床表现，如出现严重的代谢性酸中毒和肢体末梢血流灌注不佳等情况，在病程的早期，血管活性药物对提高血压尚有一定的调节作用，但在右心严重超负荷阶段，血管活性药物的效果显著降低。
2.6胸腔、腹腔渗液
慢性右心功能不全患者可以有程度不同的胸腔和腹腔液体渗出和下肢水肿等临床表现。术后早期出现的右心功能障碍则以右侧胸腔积液更为常见。患者可以同时伴有腹腔脏器淤血和肢体可凹性水肿。出现上述临床表现的病理生理基础是由于右心功能低下和右心负荷增加，导致和加重了静脉血液回流障碍。随着心脏功能的改善和恢复，胸腔、腹腔液体渗出和肢体水肿均可明显好转并最终消退。这一病理生理过程可以作为心脏功能改善和预后判断的临床指标，指导制订和调整治疗方案。
3 结果
一般情况下，右心对容量和阻力负荷逐渐和缓慢增加的代偿能力比较强，不会轻易出现右心功能不全。即使由于长期心脏功能障碍导致右心负荷增加，一旦心脏功能得以改善，右心功能也随之会有明显的改善和恢复。但对肺循环血流动力学剧烈改变，导致右心阻力负荷在短时间内的急剧增加，右心的适应和代偿能力则相对较弱，发生右心功能不全的概率和严重程度将会明显增加。
4 结论
由于肺循环阻力增加和肺动脉高压导致的急性右心功能不全患者可以出现右束支传导阻滞心电图改变，表明严重增加的右心负荷已导致心肌收缩功能的降低或损害。这一心电图改变虽然在先天性心脏病患者手术治疗的围术期较为常见，但要与手术因素导致的心肌损伤性心电图改变相鉴别。由于右心功能不全导致的右束支传导阻滞，在心功能改善和右心负荷降低后，增宽的QRS波间期可以明显缩短，部分患者异常的心电图甚至可以完全恢复正常。