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[摘要] 肛周脓肿为肛肠科的常见病、多发病，一般行常规脓肿一次性根治术后即可治愈，很少发展为盆腔脓肿。本文病例由于临床表现不典型，最后经盆腔MR检查方确诊为盆腔脓肿，行经直肠盆腔脓肿切开引流术，术后留置引流管冲洗，最后盆腔脓肿逐渐缩小，形成一条瘘管，形成肛瘘。
[关键词] 肛周脓肿；（男性）盆腔脓肿；盆腔MR检查；肛瘘
[中图分类号] R657.15 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）31-0124-01
盆腔脓肿多为盆腔炎性疾病发展而来，在临床上多见于女性，正因如此，若发生于男性则很容易被忽视或误诊，本文就此特殊病例，来分析发生于男性患者的原因及其发展过程，对如何更快、更准确地作出临床诊断及选择手术方式等方面进行经验总结，为临床工作者提供参考。
1病例资料
患者男性，50岁，以“肛旁肿物红肿热痛3 d”为主诉于2012年7月入院。入院时症见：肛旁肿物隆起，焮红、肿胀、灼热、疼痛明显，坐卧不安，难以忍受，大便质干硬，量中，色黄，日一行，排便时疼痛加重，无恶寒发热，无腹胀腹痛，纳闷略差，小便短赤。肛检（KC位）：肛旁7～9点距肛缘3 cm处局部红、肿，范围约6 cm×10 cm，表面焮红，有明显触痛，周边质硬，中央质软，略有波动感。因患者疼痛未行肛门指诊及镜检。辅助检查：WBC 16.66×109/L，RBC 6.31×1012/L，NE 86.2%，余术前常规全套（生化、肝功、凝血）及肿瘤标志物（CEA、CA50、CA199）均未见明显异常。心电图、胸片均正常。入院诊断：肛周脓肿。入院后排除手术禁忌证，次日在手术室于腰硬联合麻醉下行肛周脓肿一次性根治术，将7～9点位脓肿切开，探查见6点位另有一脓腔，均予挂橡皮挂线引流，两个脓腔相通，在两个脓腔中间浮挂橡皮挂线引流，术中共引出脓液110 mL。术后第2天，患者诉肛门左侧感肿痛，查体见肛门左侧红肿，向会阴部蔓延，范围约4 cm×7 cm，皮温明显升高，压痛明显，按之中央质软，略有波动感。考虑仍为肛周脓肿，当日下午在手术室腰硬联合麻醉下行肛周脓肿一次性根治术，术中见肛门左侧2～4点位脓肿形成，将脓肿切开，探查此脓腔与原6点位脓腔相通，予挂线，术中共引出脓液约90 mL。术后予二联抗炎（广谱抗生素 抗厌氧菌）、止血、营养支持及中药熏洗、换药等治疗，伤口仍持续有脓液流出，味臭，无发热，白细胞、中性粒细胞异常升高，术后第7天，患者诉左下腹胀痛，憋尿时左下腹胀痛特别明显，轻按左下腹自觉有脓液自肛门伤口处流出。查盆腔MR检查提示盆腔脓肿，压迫膀胱。B超示肝胆、脾胰、双肾、膀胱未见异常声像。故次日行经直肠盆腔脓肿切开引流术，留置三腔引流管于盆腔脓肿内，术后第2天，复查血象即正常。予甲硝唑经三腔引流管冲洗，可见脓液自原肛周脓肿伤口处流出，冲洗时患者自觉左下腹有凉意，轻按左下腹冲洗液流出更加通畅。反复冲洗，脓液逐渐减少，渐渐往外拔出引流管，脓腔逐渐缩小，形成一条瘘管，形成肛瘘。
2讨论
盆腔脓肿包括所有盆腔器官、组织形成的脓肿，一般好发于女性，多由急性盆腔炎发展而来[1]，男性发生此病比较少见。临床上，肛周脓肿多发展形成骨盆直肠窝脓肿、直肠后间隙脓肿，但脓液向前扩散，形成盆腔脓肿非常罕见。我们就此病例做了如下分析总结，与临床工作者共勉：①患者为何一直未出现发热症状？盆腹腔脓肿形成的病原体多为需氧菌、厌氧菌和性传播的病原体，通常是混合感染，故我们给予广谱抗生素 厌氧菌抗生素抗感染，这也许就是患者一直未出现发热的一方面原因。另外，有可能由于盆腔腹膜的面积较小，且吸收毒素能力较低，因此全身症状往往较轻，而以局部刺激症状为主，故仅后期出现下腹疼痛。在此提醒我们，即使无发热亦不能完全排除盆腔脓肿的诊断。②此例盆腔脓肿是如何发生的？患者最初肛周脓肿的诊断是很明确的，行切开引流术后，本应脓液逐渐减少，但患者持续有脓液流出，而且后期才出现的左下腹胀痛症状，行B超检查未发现其他脏器引起盆腔脓肿发生的原发灶，从这个角度分析，此案例中，肛周脓肿形成（后追问病史，患者回忆1周前即出现肛旁略有肿痛，但患者未予重视，且1周内旅游劳顿），病情延误，脓液向上穿过肛门周围筋膜，扩散到一侧坐骨直肠间隙，由于此间隙内充满脂肪组织，血液运行不畅，脓液很快经过肛管后深间隙扩散到对侧坐骨直肠间隙内，形成典型的坐骨直肠窝脓肿，脓液压力过大，突破肛提肌，并沿腹膜后间隙向上扩散到下腹部而形成盆腔脓肿。感染传播途径我们考虑为肛静脉-下腔静脉的静脉系统，经血液循环传播。
3 经验总结
①MR检查有良好的软组织分辨能力，对病灶定位、定性价值较高，因此盆腔MR检查对于高位脓肿的早期诊断非常有意义，值得临床推广。②一旦盆腔脓肿形成，抗生素常难以凑效，易反复发作[2]。所以，盆腔脓肿形成后应积极采取手术清除脓肿，以防对组织产生进一步的破坏[3]。此例患者，经盆腔MR检查发现脓肿与腹壁位置贴近，本来设想经腹放置引流管，但考虑经腹操作有可能损伤膀胱，且经直肠手术操作容易、方便，引流效果好，所以最终采取经直肠盆腔脓腔切开引流术。最后事实也证明如此。但有一点需要指出，无论采取经腹或者经直肠术式，都有可能形成肛瘘，但此存在一定概率。
[参考文献]
[1] 陈颐，黄健玲. 中西医结合治疗急性盆腔脓肿30例临床分析[J]. 时珍国医国药，2006，17（12）：2640-2641.
[2] 黄雅琴，阮雅文，陶萍萍. 综合治疗盆腔脓肿13例[J]. 中国计划生育学杂志，2004，25（1）：45.
[3] 周洁，陈小知，孙静，等. 盆腔脓肿的诊治探讨[J]. 实用医学杂志，2004，20（12）：1422-1424.
（收稿日期：2012-08-02）
[关键词] 肛周脓肿；（男性）盆腔脓肿；盆腔MR检查；肛瘘
[中图分类号] R657.15 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2012）31-0124-01
盆腔脓肿多为盆腔炎性疾病发展而来，在临床上多见于女性，正因如此，若发生于男性则很容易被忽视或误诊，本文就此特殊病例，来分析发生于男性患者的原因及其发展过程，对如何更快、更准确地作出临床诊断及选择手术方式等方面进行经验总结，为临床工作者提供参考。
1病例资料
患者男性，50岁，以“肛旁肿物红肿热痛3 d”为主诉于2012年7月入院。入院时症见：肛旁肿物隆起，焮红、肿胀、灼热、疼痛明显，坐卧不安，难以忍受，大便质干硬，量中，色黄，日一行，排便时疼痛加重，无恶寒发热，无腹胀腹痛，纳闷略差，小便短赤。肛检（KC位）：肛旁7～9点距肛缘3 cm处局部红、肿，范围约6 cm×10 cm，表面焮红，有明显触痛，周边质硬，中央质软，略有波动感。因患者疼痛未行肛门指诊及镜检。辅助检查：WBC 16.66×109/L，RBC 6.31×1012/L，NE 86.2%，余术前常规全套（生化、肝功、凝血）及肿瘤标志物（CEA、CA50、CA199）均未见明显异常。心电图、胸片均正常。入院诊断：肛周脓肿。入院后排除手术禁忌证，次日在手术室于腰硬联合麻醉下行肛周脓肿一次性根治术，将7～9点位脓肿切开，探查见6点位另有一脓腔，均予挂橡皮挂线引流，两个脓腔相通，在两个脓腔中间浮挂橡皮挂线引流，术中共引出脓液110 mL。术后第2天，患者诉肛门左侧感肿痛，查体见肛门左侧红肿，向会阴部蔓延，范围约4 cm×7 cm，皮温明显升高，压痛明显，按之中央质软，略有波动感。考虑仍为肛周脓肿，当日下午在手术室腰硬联合麻醉下行肛周脓肿一次性根治术，术中见肛门左侧2～4点位脓肿形成，将脓肿切开，探查此脓腔与原6点位脓腔相通，予挂线，术中共引出脓液约90 mL。术后予二联抗炎（广谱抗生素 抗厌氧菌）、止血、营养支持及中药熏洗、换药等治疗，伤口仍持续有脓液流出，味臭，无发热，白细胞、中性粒细胞异常升高，术后第7天，患者诉左下腹胀痛，憋尿时左下腹胀痛特别明显，轻按左下腹自觉有脓液自肛门伤口处流出。查盆腔MR检查提示盆腔脓肿，压迫膀胱。B超示肝胆、脾胰、双肾、膀胱未见异常声像。故次日行经直肠盆腔脓肿切开引流术，留置三腔引流管于盆腔脓肿内，术后第2天，复查血象即正常。予甲硝唑经三腔引流管冲洗，可见脓液自原肛周脓肿伤口处流出，冲洗时患者自觉左下腹有凉意，轻按左下腹冲洗液流出更加通畅。反复冲洗，脓液逐渐减少，渐渐往外拔出引流管，脓腔逐渐缩小，形成一条瘘管，形成肛瘘。
2讨论
盆腔脓肿包括所有盆腔器官、组织形成的脓肿，一般好发于女性，多由急性盆腔炎发展而来[1]，男性发生此病比较少见。临床上，肛周脓肿多发展形成骨盆直肠窝脓肿、直肠后间隙脓肿，但脓液向前扩散，形成盆腔脓肿非常罕见。我们就此病例做了如下分析总结，与临床工作者共勉：①患者为何一直未出现发热症状？盆腹腔脓肿形成的病原体多为需氧菌、厌氧菌和性传播的病原体，通常是混合感染，故我们给予广谱抗生素 厌氧菌抗生素抗感染，这也许就是患者一直未出现发热的一方面原因。另外，有可能由于盆腔腹膜的面积较小，且吸收毒素能力较低，因此全身症状往往较轻，而以局部刺激症状为主，故仅后期出现下腹疼痛。在此提醒我们，即使无发热亦不能完全排除盆腔脓肿的诊断。②此例盆腔脓肿是如何发生的？患者最初肛周脓肿的诊断是很明确的，行切开引流术后，本应脓液逐渐减少，但患者持续有脓液流出，而且后期才出现的左下腹胀痛症状，行B超检查未发现其他脏器引起盆腔脓肿发生的原发灶，从这个角度分析，此案例中，肛周脓肿形成（后追问病史，患者回忆1周前即出现肛旁略有肿痛，但患者未予重视，且1周内旅游劳顿），病情延误，脓液向上穿过肛门周围筋膜，扩散到一侧坐骨直肠间隙，由于此间隙内充满脂肪组织，血液运行不畅，脓液很快经过肛管后深间隙扩散到对侧坐骨直肠间隙内，形成典型的坐骨直肠窝脓肿，脓液压力过大，突破肛提肌，并沿腹膜后间隙向上扩散到下腹部而形成盆腔脓肿。感染传播途径我们考虑为肛静脉-下腔静脉的静脉系统，经血液循环传播。
3 经验总结
①MR检查有良好的软组织分辨能力，对病灶定位、定性价值较高，因此盆腔MR检查对于高位脓肿的早期诊断非常有意义，值得临床推广。②一旦盆腔脓肿形成，抗生素常难以凑效，易反复发作[2]。所以，盆腔脓肿形成后应积极采取手术清除脓肿，以防对组织产生进一步的破坏[3]。此例患者，经盆腔MR检查发现脓肿与腹壁位置贴近，本来设想经腹放置引流管，但考虑经腹操作有可能损伤膀胱，且经直肠手术操作容易、方便，引流效果好，所以最终采取经直肠盆腔脓腔切开引流术。最后事实也证明如此。但有一点需要指出，无论采取经腹或者经直肠术式，都有可能形成肛瘘，但此存在一定概率。
[参考文献]
[1] 陈颐，黄健玲. 中西医结合治疗急性盆腔脓肿30例临床分析[J]. 时珍国医国药，2006，17（12）：2640-2641.
[2] 黄雅琴，阮雅文，陶萍萍. 综合治疗盆腔脓肿13例[J]. 中国计划生育学杂志，2004，25（1）：45.
[3] 周洁，陈小知，孙静，等. 盆腔脓肿的诊治探讨[J]. 实用医学杂志，2004，20（12）：1422-1424.
（收稿日期：2012-08-02）