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【摘 要】目的：探讨采用B超监测下切口妊娠介入术、双侧子宫动脉造影+栓塞术和B超监测下清宫术联合治疗切口妊娠患者的护理方法。方法：回顾性分析了2009年10月～2013年10月我科收治的9例采用B超监测下切口妊娠介入术、双侧子宫动脉造影+栓塞术和B超检测下清宫术联合治疗的切口妊娠患者的治疗和护理方法。结果：9例患者全没切除子宫，其中，1例在清宫过程中发生了大出血，经过积极对症处理后出血减少。结论：采用B超监测下切口妊娠介入术、双侧子宫动脉造影+栓塞术和B超监测下清宫术联合治疗切口妊娠是一种安全有效的治疗方法，但由于切口妊娠组织结构的特点，治疗过程中随时都可能发生大出血，所以对切口妊娠整个治疗过程中的病情观察和护理都至关重要。
【关键词】甲氨蝶呤；双侧子宫动脉栓塞术；清宫术；护理
【中图分类号】R426 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4089-02
【Abstract】objective to study the nursing of cesarean scar pregnancy（CSP） in treatment of Methotrexate （TX） injected into the blastocyst under type-B ultrasound guidance、 bilateral uterine arterial embolization（UAE） with angiography and complete curettage of uterine cavity under type-B ultrasound guidance.Methods Medical records of 9 cases who were in treatment of MTX injected into the blastocyst under type-B ultrasound guidance、UAE with angiography and complete curettage of uterine cavity with the application of ultrasound were studied retrospectively in our hospital between 2009 October and 2013 October. Results No one accepted surgical removal of the uterus. the blood loss of 8 cases was less during the treatment ， 1 case were bleeding during the treatment and received positive treatment ，then hemorrhage stopped.Conclusion the combined treatment of MTX injected into the Blastocyst under type-B ultrasound guidance、UAE with angiography and complete curettage of uterine cavity under type-B ultrasound guidance is safe and effective for CSP . As the special tissue ，CSP may bleed at any time . It’s important for CSP to make close illness observation and carefully nursing during the treatment .
【Keywords】Methotrexate；Bilateral uterine arterial embolization；Complete curettage of uterine cavity；Nursing
切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP） 是指受精卵滋养叶细胞种植于剖宫产术后的子宫切口瘢痕处，这是一种非常危险的妊娠类型，占异位妊娠的0.15%【1】。 剖宫产术后，患者再次妊娠，胎盘或绒毛等着床于子宫切口上，并随着发育而渐渐长入子宫肌层，甚至穿破子宫，导致子宫出血等严重并发症【2】。由于切口部位瘢痕组织多为无收缩功能的纤维结缔组织，流产或清宫术中血窦难以自行收缩关闭而导致致命性大出血或子宫破裂【3】.因此对切口妊娠的早发现、早期治疗和护理都至关重要。此次回顾性分析了我院2010年10月～2013年10月收治的9例切口妊娠的患者，本组患者均接受了B超监测下切口妊娠介入术、双侧子宫动脉造影+栓塞术和B超监测下清宫术联合治疗，并取得了良好的效果，现对其治疗和护理方法总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料2010年10月～2013年10月我科收治的切口妊娠患者9例，年龄26～36岁之间，平均年龄32岁；孕次2～7次，平均孕次4次；停经时间30天～90天，平均停经时间53天；距前次剖宫产时间1年～13年不等，平均时间为6年；孕囊距切口的平均位置为0.08cm。
1.2 治疗方式 患者均接受了B超监测下切口妊娠介入术，介入术后3～4天接受了双侧子宫动脉造影+栓塞术，观察护理3～7天后在B超监测下行清宫术，1例在清宫时发生了大出血，清宫术后还进行了宫腔球囊填塞术。
1.3结果 8例患者行清宫中出血量都较少（<30ml），1例患者在清宫术中发生了大出血，立即进行了宫腔球囊压迫术，术后出血少。所有患者均在术后复查血HCG值和B超正常、全身症状消失后康复出院 。
2 护理 2.1术前护理
2.1.1病情观察 密切观察患者神志面容、精神状态及有无腹痛等，观察阴道有无活动性出血，出血量、颜色、性状，有无血凝块，阴道分泌物有无臭味等，通过密切观察阴道出血量、仔细询问患者做好阴道出血量的评估，必要时对使用过的护理垫称重计量。每小时巡视一次病房，每4～6小时测一次血压，每天测量体温4次。如果发现异常立即报告医生并积极做好备血及术前准备，注意有无继发感染的相关体征如脉搏加快体温升高等。本组患者中有1例在切口妊娠介入术后第3天突然出血增多，立即在全麻下行剖宫产切口妊娠囊切除术。
2.1.2心理护理 子宫切口妊娠多为年轻女性，缺乏子宫切口妊娠的相关知识，均表现为焦虑和恐惧状态，担心治疗过程中发生大出血危及生命。对于本组需接受联合治疗的患者，住院时间长，疾病危险性大，做好住院期间的心理护理是非常重要的。护士应给患者讲解切口妊娠的相关知识，多次巡视病房，主动交流，关心安慰患者，积极回答患者提出的问题，了解家属对治疗的态度和家庭经济状况，根据不同年龄、职业、文化程度、性格做好相应的护理工作。护士术前向患者和家属详细解释所需治疗的必要性，介绍各种治疗方案的原理和优点，以及术后可能出现的反应及治疗效果，增强患者的信心。避免患者因精神紧张引起子宫痉挛造成术中子宫动脉插管困难。同时做好家属的支持工作，使患者及家属主动配合治疗。
2.1.3一般护理 保持病房安静、舒适，室温保持在22℃，相对湿度40%～60%，定期消毒开窗通风，嘱患者卧床休息，及时更换会阴垫，保持外阴清洁，告知患者及其家属应禁止性生活。进食优质蛋白、粗纤维及富含维生素的食物，注意保持大小便通畅，必要时使用开塞露，以免腹内压骤然升高引起大出血。
2.4术前准备 a.患者准备：详细了解病情，做好辅助检查，如血尿便常规，心、肺、肝、肾、功能，凝血功能检查，B超，碘过敏试验，建立静脉通道。清晨嘱患者排空尿便、穿着病号服、空腹状态下测量身高体重。术前一日嘱进少渣饮食，禁食产气食物。术前一日对入睡困难者适当给予镇静剂，保证有效休息。B超监测下切口妊娠介入术前排空膀胱，不需禁食；双侧子宫动脉造影+栓塞术前行双侧腹股沟及会阴部备皮；术前6小时禁食，4小时禁水；保持外阴清洁并留置导尿管； B超监测下清宫术术前4小时禁食、水，观察阴道流血情况。b.物品准备：备好术中所需的各种物品及常用的急救药品。
2.5术中护理 给予持续心电监护，密切观察患者生命体征，保持输液通畅。手术严格无菌操作，观察患者有无碘剂过敏，有无输液或输血反应。向患者解释注入甲氨蝶呤、对比剂、栓塞剂有可能出现轻微不适感觉，术后穿刺点用无菌纱布按压 ，无出血后方用弹力胶布加压包扎。适时提醒患者如何配合手术，减少躁动，避免子宫穿孔。由于子宫动脉栓塞后，组织缺血缺氧，子宫壁有不同程度的水肿，清宫手术的危险性相对较大，术中应严格记录出血量，观察出血情况，如有大出血，立即建立第二条静脉通路，通知备血，做好抢救准备。
2.6术后护理
2.6.1 B超检测下切口妊娠介入术后护理：术后应密切观察患者阴道出血量、颜色、性状，询问患者有无恶心、呕吐等自觉症状，同时动态监测血HCG， 遵医嘱及时抽取血常规和肝肾功能送检，密切观察患者有无口腔黏膜破溃、胃肠道反应等化疗药物的不良反应，及时向医生反馈，积极处理。一例患者行B超监测下切口妊娠介入术后出现了心慌、胸闷、气短、呕吐等化疗后呕吐反应和脊髓抑制表现，积极进行对症治疗后好转。
2.6.2双侧子宫动脉造影+栓塞术后护理 a、一般护理：因导管在血管内操作，有可能损伤血管壁导致穿孔，引起内出血，术后绝对卧床休息24小时 ，协助患者在床上进食、排便。给予心电监护10小时，每30分钟观察心率、血压、体温、呼吸1次，2小时后每1小时1次，平稳后每4小时1次。观察患者有无造影剂迟发反应，鼓励患者多饮水，以利造影剂的排出。b、穿刺点护理：密切观察穿刺部位有无渗血、皮下瘀斑、血肿或血栓形成，穿刺侧肢体制动24小时，股动脉穿刺处给予绷带加压包扎，术后压沙袋6小时。术后观察双侧足背动脉情况及足背皮肤的色泽、温度、感觉、肌力、肿胀程度等，注意观察有无5P征：疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白。每30分钟观察1次，连续6次，平稳后改为每4小时观察1次。术后72小时避免剧烈运动及下蹲，并向患者及家属说明制动的重要性，预防因止血不彻底、压迫止血不当、肢体移动，致穿刺处血块脱落引起皮下血肿或大出血。c 、术后并发症的护理，术后的并发症多较轻微，发生率低，术后应密切观察有无术后并发症的发生，主要表现为腰骶及下腹坠胀痛，便秘，尿潴留，闭经，泌尿生殖系感染等，多因栓塞部位缺血所致，对症治疗后可缓解。
2.6.3B超监测下清宫术后护理 清宫术后密切观察患者阴道有无流血及分泌物并记录血量颜色分泌物性状及气味等，术后每半小时观察患者的阴道流血情况并询问患者主观感受，询问患者有无头疼、头晕、寒战等症状；2小时后每一小时观察一次。遵医嘱正确使用抗生素，及时更换床单及会阴护理垫，每日用1：1的苯扎氯铵溶液擦洗会阴2次。
2.7出院指导 卫生指导：指导患者出院后休息3个月避免重体力劳动及盆浴，保持外阴清洁防止感染；严格避孕：术后1个月禁止性生活，有生育要求的8个月后可考虑再次怀孕，指导养成良好的卫生习惯，注意经期卫生、性生活卫生，预防盆腔感染；饮食指导：指导患者加强营养，少量多餐，鼓励多进食高热量、高蛋白质、低脂肪、高维生素、粗纤维的食物以增加营养并保持大便通畅；复查：每周返回门诊复查血清HCG 至正常，指导患者如出现突然下腹疼痛、阴道流血量增多等立即返院。
3 讨论
CSP是一种少见的、特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术后一种潜在的中远期并发症【3】。由于CSP组织结构的特殊性，无论是CSP的后期发展还是确诊后立即终止妊娠，都有可能发生大出血、子宫破裂等严重并发症【2，3】。因此对CSP的早期发现、治疗和护理都非常重要，在治疗的整个过程中，都有可能发生大出血，所以在整个治疗过程中对阴道流血量、患者精神状态、血压的观察是非常重要的，这要求护理人员除了具有丰富的理论知识，还应具有敏锐的临床观察和应对能力。目前CSP还没统一的治疗方案。本组患者均接受了B超监测下切口妊娠介入术的杀胚治疗（将氨甲喋呤直接注入到孕囊处），局部用药，提高了治疗效果，同时降低了药物全身不良反应的发生，减少了胚囊周围的血流；双侧子宫动脉造影+栓塞术（此手术通过阻断子宫动脉血流，是一种微创有效的治疗方法），减少了胚胎组织的血供，为下一步的清宫治疗提供了必要条件；B超检测下切口妊娠清宫术（B超引导下进行清宫处理，术中将吸管口对准孕囊能准确吸净胚囊组织），可避免盲目吸刮造成子宫损伤治疗，避免术后大出血的发生[3，4]。本组患者中8例患者清宫术后出血量都较少，有1例发生了大出血，但经过积极治疗后出血减少。及时准确治疗是子宫切口妊娠治疗成功的关键，精心护理是患者顺利康复的必要保障。
参考文献
[1] 张颖. 切口妊娠的相关研究进展[J]. 山东医药，2012，48：100-101.
[2] 贾瑞敏. 剖宫产术后切口妊娠临床诊断及治疗效果观察[J]. 中国妇幼保健，2012，36：5913-5914.
[3] 付志刚，李银萍，张晓磷，姚志，徐丽，王俊，赵云云. 介入栓塞术联合清宫术在治疗子宫切口妊娠中的应用价值[J]. 放射学实践，2013，02：200-203.
[4] 戴泽君，黄晓萍. 剖宫产术后瘢痕部位早期妊娠的诊治探讨[J]. 中国综合临床，2007，10：946-947.
【关键词】甲氨蝶呤；双侧子宫动脉栓塞术；清宫术；护理
【中图分类号】R426 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2014）07-4089-02
【Abstract】objective to study the nursing of cesarean scar pregnancy（CSP） in treatment of Methotrexate （TX） injected into the blastocyst under type-B ultrasound guidance、 bilateral uterine arterial embolization（UAE） with angiography and complete curettage of uterine cavity under type-B ultrasound guidance.Methods Medical records of 9 cases who were in treatment of MTX injected into the blastocyst under type-B ultrasound guidance、UAE with angiography and complete curettage of uterine cavity with the application of ultrasound were studied retrospectively in our hospital between 2009 October and 2013 October. Results No one accepted surgical removal of the uterus. the blood loss of 8 cases was less during the treatment ， 1 case were bleeding during the treatment and received positive treatment ，then hemorrhage stopped.Conclusion the combined treatment of MTX injected into the Blastocyst under type-B ultrasound guidance、UAE with angiography and complete curettage of uterine cavity under type-B ultrasound guidance is safe and effective for CSP . As the special tissue ，CSP may bleed at any time . It’s important for CSP to make close illness observation and carefully nursing during the treatment .
【Keywords】Methotrexate；Bilateral uterine arterial embolization；Complete curettage of uterine cavity；Nursing
切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP） 是指受精卵滋养叶细胞种植于剖宫产术后的子宫切口瘢痕处，这是一种非常危险的妊娠类型，占异位妊娠的0.15%【1】。 剖宫产术后，患者再次妊娠，胎盘或绒毛等着床于子宫切口上，并随着发育而渐渐长入子宫肌层，甚至穿破子宫，导致子宫出血等严重并发症【2】。由于切口部位瘢痕组织多为无收缩功能的纤维结缔组织，流产或清宫术中血窦难以自行收缩关闭而导致致命性大出血或子宫破裂【3】.因此对切口妊娠的早发现、早期治疗和护理都至关重要。此次回顾性分析了我院2010年10月～2013年10月收治的9例切口妊娠的患者，本组患者均接受了B超监测下切口妊娠介入术、双侧子宫动脉造影+栓塞术和B超监测下清宫术联合治疗，并取得了良好的效果，现对其治疗和护理方法总结如下。
1 临床资料
1.1一般资料2010年10月～2013年10月我科收治的切口妊娠患者9例，年龄26～36岁之间，平均年龄32岁；孕次2～7次，平均孕次4次；停经时间30天～90天，平均停经时间53天；距前次剖宫产时间1年～13年不等，平均时间为6年；孕囊距切口的平均位置为0.08cm。
1.2 治疗方式 患者均接受了B超监测下切口妊娠介入术，介入术后3～4天接受了双侧子宫动脉造影+栓塞术，观察护理3～7天后在B超监测下行清宫术，1例在清宫时发生了大出血，清宫术后还进行了宫腔球囊填塞术。
1.3结果 8例患者行清宫中出血量都较少（<30ml），1例患者在清宫术中发生了大出血，立即进行了宫腔球囊压迫术，术后出血少。所有患者均在术后复查血HCG值和B超正常、全身症状消失后康复出院 。
2 护理 2.1术前护理
2.1.1病情观察 密切观察患者神志面容、精神状态及有无腹痛等，观察阴道有无活动性出血，出血量、颜色、性状，有无血凝块，阴道分泌物有无臭味等，通过密切观察阴道出血量、仔细询问患者做好阴道出血量的评估，必要时对使用过的护理垫称重计量。每小时巡视一次病房，每4～6小时测一次血压，每天测量体温4次。如果发现异常立即报告医生并积极做好备血及术前准备，注意有无继发感染的相关体征如脉搏加快体温升高等。本组患者中有1例在切口妊娠介入术后第3天突然出血增多，立即在全麻下行剖宫产切口妊娠囊切除术。
2.1.2心理护理 子宫切口妊娠多为年轻女性，缺乏子宫切口妊娠的相关知识，均表现为焦虑和恐惧状态，担心治疗过程中发生大出血危及生命。对于本组需接受联合治疗的患者，住院时间长，疾病危险性大，做好住院期间的心理护理是非常重要的。护士应给患者讲解切口妊娠的相关知识，多次巡视病房，主动交流，关心安慰患者，积极回答患者提出的问题，了解家属对治疗的态度和家庭经济状况，根据不同年龄、职业、文化程度、性格做好相应的护理工作。护士术前向患者和家属详细解释所需治疗的必要性，介绍各种治疗方案的原理和优点，以及术后可能出现的反应及治疗效果，增强患者的信心。避免患者因精神紧张引起子宫痉挛造成术中子宫动脉插管困难。同时做好家属的支持工作，使患者及家属主动配合治疗。
2.1.3一般护理 保持病房安静、舒适，室温保持在22℃，相对湿度40%～60%，定期消毒开窗通风，嘱患者卧床休息，及时更换会阴垫，保持外阴清洁，告知患者及其家属应禁止性生活。进食优质蛋白、粗纤维及富含维生素的食物，注意保持大小便通畅，必要时使用开塞露，以免腹内压骤然升高引起大出血。
2.4术前准备 a.患者准备：详细了解病情，做好辅助检查，如血尿便常规，心、肺、肝、肾、功能，凝血功能检查，B超，碘过敏试验，建立静脉通道。清晨嘱患者排空尿便、穿着病号服、空腹状态下测量身高体重。术前一日嘱进少渣饮食，禁食产气食物。术前一日对入睡困难者适当给予镇静剂，保证有效休息。B超监测下切口妊娠介入术前排空膀胱，不需禁食；双侧子宫动脉造影+栓塞术前行双侧腹股沟及会阴部备皮；术前6小时禁食，4小时禁水；保持外阴清洁并留置导尿管； B超监测下清宫术术前4小时禁食、水，观察阴道流血情况。b.物品准备：备好术中所需的各种物品及常用的急救药品。
2.5术中护理 给予持续心电监护，密切观察患者生命体征，保持输液通畅。手术严格无菌操作，观察患者有无碘剂过敏，有无输液或输血反应。向患者解释注入甲氨蝶呤、对比剂、栓塞剂有可能出现轻微不适感觉，术后穿刺点用无菌纱布按压 ，无出血后方用弹力胶布加压包扎。适时提醒患者如何配合手术，减少躁动，避免子宫穿孔。由于子宫动脉栓塞后，组织缺血缺氧，子宫壁有不同程度的水肿，清宫手术的危险性相对较大，术中应严格记录出血量，观察出血情况，如有大出血，立即建立第二条静脉通路，通知备血，做好抢救准备。
2.6术后护理
2.6.1 B超检测下切口妊娠介入术后护理：术后应密切观察患者阴道出血量、颜色、性状，询问患者有无恶心、呕吐等自觉症状，同时动态监测血HCG， 遵医嘱及时抽取血常规和肝肾功能送检，密切观察患者有无口腔黏膜破溃、胃肠道反应等化疗药物的不良反应，及时向医生反馈，积极处理。一例患者行B超监测下切口妊娠介入术后出现了心慌、胸闷、气短、呕吐等化疗后呕吐反应和脊髓抑制表现，积极进行对症治疗后好转。
2.6.2双侧子宫动脉造影+栓塞术后护理 a、一般护理：因导管在血管内操作，有可能损伤血管壁导致穿孔，引起内出血，术后绝对卧床休息24小时 ，协助患者在床上进食、排便。给予心电监护10小时，每30分钟观察心率、血压、体温、呼吸1次，2小时后每1小时1次，平稳后每4小时1次。观察患者有无造影剂迟发反应，鼓励患者多饮水，以利造影剂的排出。b、穿刺点护理：密切观察穿刺部位有无渗血、皮下瘀斑、血肿或血栓形成，穿刺侧肢体制动24小时，股动脉穿刺处给予绷带加压包扎，术后压沙袋6小时。术后观察双侧足背动脉情况及足背皮肤的色泽、温度、感觉、肌力、肿胀程度等，注意观察有无5P征：疼痛、麻木、运动障碍、无脉、苍白。每30分钟观察1次，连续6次，平稳后改为每4小时观察1次。术后72小时避免剧烈运动及下蹲，并向患者及家属说明制动的重要性，预防因止血不彻底、压迫止血不当、肢体移动，致穿刺处血块脱落引起皮下血肿或大出血。c 、术后并发症的护理，术后的并发症多较轻微，发生率低，术后应密切观察有无术后并发症的发生，主要表现为腰骶及下腹坠胀痛，便秘，尿潴留，闭经，泌尿生殖系感染等，多因栓塞部位缺血所致，对症治疗后可缓解。
2.6.3B超监测下清宫术后护理 清宫术后密切观察患者阴道有无流血及分泌物并记录血量颜色分泌物性状及气味等，术后每半小时观察患者的阴道流血情况并询问患者主观感受，询问患者有无头疼、头晕、寒战等症状；2小时后每一小时观察一次。遵医嘱正确使用抗生素，及时更换床单及会阴护理垫，每日用1：1的苯扎氯铵溶液擦洗会阴2次。
2.7出院指导 卫生指导：指导患者出院后休息3个月避免重体力劳动及盆浴，保持外阴清洁防止感染；严格避孕：术后1个月禁止性生活，有生育要求的8个月后可考虑再次怀孕，指导养成良好的卫生习惯，注意经期卫生、性生活卫生，预防盆腔感染；饮食指导：指导患者加强营养，少量多餐，鼓励多进食高热量、高蛋白质、低脂肪、高维生素、粗纤维的食物以增加营养并保持大便通畅；复查：每周返回门诊复查血清HCG 至正常，指导患者如出现突然下腹疼痛、阴道流血量增多等立即返院。
3 讨论
CSP是一种少见的、特殊类型的异位妊娠，是剖宫产术后一种潜在的中远期并发症【3】。由于CSP组织结构的特殊性，无论是CSP的后期发展还是确诊后立即终止妊娠，都有可能发生大出血、子宫破裂等严重并发症【2，3】。因此对CSP的早期发现、治疗和护理都非常重要，在治疗的整个过程中，都有可能发生大出血，所以在整个治疗过程中对阴道流血量、患者精神状态、血压的观察是非常重要的，这要求护理人员除了具有丰富的理论知识，还应具有敏锐的临床观察和应对能力。目前CSP还没统一的治疗方案。本组患者均接受了B超监测下切口妊娠介入术的杀胚治疗（将氨甲喋呤直接注入到孕囊处），局部用药，提高了治疗效果，同时降低了药物全身不良反应的发生，减少了胚囊周围的血流；双侧子宫动脉造影+栓塞术（此手术通过阻断子宫动脉血流，是一种微创有效的治疗方法），减少了胚胎组织的血供，为下一步的清宫治疗提供了必要条件；B超检测下切口妊娠清宫术（B超引导下进行清宫处理，术中将吸管口对准孕囊能准确吸净胚囊组织），可避免盲目吸刮造成子宫损伤治疗，避免术后大出血的发生[3，4]。本组患者中8例患者清宫术后出血量都较少，有1例发生了大出血，但经过积极治疗后出血减少。及时准确治疗是子宫切口妊娠治疗成功的关键，精心护理是患者顺利康复的必要保障。
参考文献
[1] 张颖. 切口妊娠的相关研究进展[J]. 山东医药，2012，48：100-101.
[2] 贾瑞敏. 剖宫产术后切口妊娠临床诊断及治疗效果观察[J]. 中国妇幼保健，2012，36：5913-5914.
[3] 付志刚，李银萍，张晓磷，姚志，徐丽，王俊，赵云云. 介入栓塞术联合清宫术在治疗子宫切口妊娠中的应用价值[J]. 放射学实践，2013，02：200-203.
[4] 戴泽君，黄晓萍. 剖宫产术后瘢痕部位早期妊娠的诊治探讨[J]. 中国综合临床，2007，10：946-947.