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【摘要】目的：比较0.25%、0.5%、0.75%浓度的利多卡因行星状神经节阻滞的有效性和安全性。方法：对需要进行星状神经节阻滞治疗的150例患者，随机分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，每组各50例，分别以浓度为0.25%、0.5%、0.75%，容量均为10ml的利多卡因，采用第六颈椎（C6）平面气管旁入路法行单侧星状神经节阻滞。观察患者阻滞效果、起效和持续时间、并发症和对重要生命体征的影响。结果：Ⅱ、Ⅲ组有效率比Ⅰ组明显高（P<0.05）。三组间阻滞起效时间比较无统计学意义，Ⅱ、Ⅲ组持续时间比较差异无统计学意义，Ⅰ组持续时间较Ⅱ、Ⅲ组短；150例中出现一过性上肢异常感觉12次（8%），声音嘶哑18例（12%），咽部不适感31例（20.67%），头晕2例（1.3%）。全部病例中无一例局麻药中毒、臂丛神经阻滞、全脊髓麻醉等并发症出现；各组间在星状神经节阻滞（SGB）前后心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率比较无统计学意义。结论：0.5%利多卡因的阻滞有效率、起效时间、持续时间与0.75%利多卡因相当，副作用少，安全性高，建议采用0.5%利多卡因。
【关键词】星状神经节；阻滞；利多卡因；浓度
【中图分类号】R614.4【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）08-0054-03
星状神经节阻滞（Stellate Ganglion Block ，SGB）在疼痛治疗中被广泛使用，目前常规用药为1%利多卡因，有临床报道使用低浓度利多卡因也可取得良效[1]，但浓度大小与阻滞效果、起效时间、持续时间、并发症及对生命体征的影响的关系如何，有关此类临床报道尚不多，本文采用同容量，浓度分别为0.25%、0.5%、0.75%三种不同浓度利多卡因对150例患者分组进行SGB，探讨其效果及安全性。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年9月至2013年12月适合接受SGB治疗的患者150例，其中男71例，女79例，年龄22～65岁；病种为颈椎病34人，病程（23±11）月；耳鸣44人，病程（15±9）月；偏头痛16人，病程（31±14）月；过敏性鼻炎29人，病程（36±16）月；肩周炎27人，病程（9±5）月。将患者随机分为 3组，每组50例。Ⅰ组：男23例，女27例，平均年龄 （39±9）岁，平均体重（59±6）kg，平均身高（161±7）cm；Ⅱ组：男26例，女24例，平均年龄 （44±8）岁， 平均体重（62±5）kg，平均身高（163±8）cm；Ⅲ组：男22例，女28例， 平均年龄 （48±9）岁， 平均体重（61±4）kg，平均身高（161±9）cm。三组患者年龄、体重、身高比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法阻滞方法：患者连接心电监护仪，监测HR， BP， ECG和SPO2。患者取仰卧位，头居正中，肩下垫薄枕，使颈部稍向后伸展，常规皮肤消毒，术者左手在气管旁约平环状软骨处，用指尖将颈动脉鞘、胸锁乳突肌胸骨头推向外与气管分开，并向深处探查触摸C6横突前结节，触及C6前结节，将手指尖压在骨面上，保持颈动脉鞘向外侧牵开，右手持注射器，向C6横突基底处垂直进针，触到骨质后稍退针约1～2mm，回吸无血、气、脑脊液后试注入1ml局麻药，如无异常则将其余药液分2次注入，如注射器回吸有血，则退出针头取另一侧重新定位穿刺。注药完毕出针，棉球按压针孔10min。
注入的药物浓度和剂量：采用一次性3.8×0.5mm针头、10ml注射器，规格为100mg：5ml鹽酸利多卡因注射液（上海复星朝晖药业有限公司，批号：20120436），Ⅰ组：利多卡因1.25ml+0.9%氯化钠8.75ml，Ⅱ组：利多卡因2.5ml+0.9%氯化钠7.5ml，Ⅲ组：利多卡因3.75ml+0.9%氯化钠6.25ml，三组浓度依次为：0.25%、0.5%、0.75%，液体容量均为10ml。
1.3观察指标①判断阻滞效果 SGB有效的标志是出现Horner’s征或阻滞侧颜面、上肢皮温升高、无汗。皮温判断通过术者手指中节背侧皮肤触摸患者颜面、上肢皮肤感知并行双侧对比。阻滞有效率为各组阻滞有效的例数占本组总例数的百分比。②起效时间。从注药开始至出现上述症状体征的时间；③持续时间。上述症状体征的持续时间；④并发症；⑤星状神经节阻滞治疗前和阻滞后10min患者血压、呼吸、心率、血氧饱和度变化。
1.4统计学分析应用SPSS18.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2 检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1三组有效率、起效时间、维持时间指标比较Ⅱ、Ⅲ组间有效率比较无统计学差异，与Ⅰ组比较Ⅱ、Ⅲ组的有效率明显增高（P<0.05）。三组间阻滞起效时间比较差异无统计学意义（P>0.05），Ⅱ、Ⅲ组持续时间比较差异无统计学意义（P>0.05），Ⅰ组持续时间较Ⅱ、Ⅲ组短差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2三组并发症比较150例SGB出现并发症有声音嘶哑、咽部不适感、头晕、一过性上肢异常感觉， Ⅲ组出现头晕2例，全部病例中无一例局麻药中毒、臂丛神经阻滞、全脊髓麻醉等并发症出现。各组间在声嘶、咽部不适感、上肢异常感觉的并发症比较无统计学差异（P>0.05）。见表2。
2.3三组SGB前后生命体征比较各组间在SGB前与SGB后10min的心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率比较无统计学差异（P>0.05）。见表3。
3讨论
SGB通过可逆性阻滞神经节，使其节前和节后纤维暂时性失去功能，解除星状神经节的过度紧张及功能亢进状态，扩张血管、改善血液循环、缓解疼痛，调节内分泌、免疫、心血管等系统，从而对多种疾病产生治疗作用[2]。临床上SGB常用药物为利多卡因，因其具有毒性较低、起效快，浸润性强，半衰期适中、不易过敏，容易判断效果等特点。 临床上多使用的浓度为1%利多卡因进行SGB，有报道[3]称喉返神经阻滞、膈神经、臂丛神经阻滞、麻醉药毒性反应时有发生，严重者有药物误入椎动脉或通过神经根外延的硬膜囊进入蛛网膜下腔时出现呼吸循环功能障碍，造成抢救极为棘手。局麻药的最低麻醉浓度与神经纤维的粗细有关，有时只需要极低的浓度就能起到阻滞作用[4]。交感神经节前纤维为有髓鞘的B纤维，直径小于3μm，节后纤维是无髓鞘的C纤维，直径仅有0.3～1.3μm，因此，用于浸润麻醉或静注区域阻滞的0.25%～0.5%浓度的利多卡因即可阻断交感神经的传导，达到治疗目的，并降低并发症的出现率及减轻其严重程度[5]。有报道[6]将生理盐水6～10ml注入星状神经节周围，也可产生一定阻滞效果，可能与局部刺激、压迫等阻滞了星状神经节的功能有关。本组临床证实0.25%浓度的利多卡因SGB霍纳征有效率虽不及其他两组但仍可出现。
局麻药引起的相关不良反应除了与操作技术有关还与局麻药的剂量呈正相关。本组SGB无一例出现严重并发症[7]，分析发生并发症的机制可能为：声嘶为喉返神经阻滞的表现，针尖过于靠近内侧或退针过多将药液注入椎前筋膜所致，但较低浓度利多卡因组声嘶的持续时间均较短[8]；咽部不适感可能由于液体容量较大和筋膜的限制扩散作用，液团造成周围组织的压迫和移位所致，三组所用液体容量均为10ml，故三组间比较出现咽部不适感的症状无明显差异[9]。上肢异常感觉为针尖刺入过深进入横突间，刺激到脊神经所致，一旦出现此反应则立即退针重新穿刺寻找骨质感；此两种并发症为穿刺技术因素所致，故三组间比较无明显差异。与局麻药相关的并发症是0.75%利多卡因组的2例头晕，在排除体位及精神因素，可能为颈部血管丰富，局麻药吸收过快或渗入血管引起[10]。
综上所述，使用三种浓度的利多卡因均可阻滞星状神经节，对生命体征无显著影响，浓度的降低使并发症的严重程度降低，即使发生中毒、高位硬膜外阻滞或脊髓麻醉，抢救也较容易，增加了SGB的安全性，0.25%～0.5%利多卡因10ml，注入总剂量25～50mg，远低于发生毒性反应剂量，尤其适合年老体弱、心、肝、肾功能减退的患者[11]。0.25%利多卡因组SGB有效率较低，持续时间较短，权衡SGB安全性及有效率，建议SGB以0.5%利多卡因较适宜。
参考文献
[1]陈金生.星状神经节阻滞的局麻药与浓度[J].实用疼痛学杂志，2008，4（2）：147.
[2]邓芳，张勇军，卫法泉.星状神经节阻滞作用的临床研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2010，5（16）：300-301.
[3] 刘小立.星状神经节阻滞的方法与用药[J].实用疼痛学杂志，2008，4（2）：85.
[4]牛爱清.星状神经阻滞应采用低浓度局麻药[J].实用疼痛学杂志，2008，4（2）：148.
[5]史本龙，詹朝双.星状神经节的解剖学研究[J].解剖与临床，2010，15（3）：155.
[6]Kimura T，Nishiwaki K， Yokota S，et al.Severe hypertension after stellate ganglion block[J].J Britishi Anaesthesia，2009，94（6）：840-842.
[7]孫瑞卿，王韵，万有，等.神经源性痛的机制研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2003，9（2）：105.
[8]周俊，周易.颈中下神经节阻滞并发症120例分析[J].临床误诊误治，2008，21（10）：33.
[9]Ates Y，Asik I，Ozgencil E，et al.Evaluation of the longus colli muscle in relation to stellate ganglion block[J].Reg Anesth Pain Med，2009，34（3）：219.
[10] 栗志兵，牛丽娟，牛爱青，等.2420例20000次星状神经节阻滞临床总结[J].实用疼痛学杂志，2009，5（4）：263.
[11]代明安，李硕彦，秦玉翰，等.星状神经节阻滞并发症浅析[J].中国实用医药，2011，6（27）：131.
（收稿日期：2015.01.20）
【关键词】星状神经节；阻滞；利多卡因；浓度
【中图分类号】R614.4【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）08-0054-03
星状神经节阻滞（Stellate Ganglion Block ，SGB）在疼痛治疗中被广泛使用，目前常规用药为1%利多卡因，有临床报道使用低浓度利多卡因也可取得良效[1]，但浓度大小与阻滞效果、起效时间、持续时间、并发症及对生命体征的影响的关系如何，有关此类临床报道尚不多，本文采用同容量，浓度分别为0.25%、0.5%、0.75%三种不同浓度利多卡因对150例患者分组进行SGB，探讨其效果及安全性。
1资料与方法
1.1一般资料选择2013年9月至2013年12月适合接受SGB治疗的患者150例，其中男71例，女79例，年龄22～65岁；病种为颈椎病34人，病程（23±11）月；耳鸣44人，病程（15±9）月；偏头痛16人，病程（31±14）月；过敏性鼻炎29人，病程（36±16）月；肩周炎27人，病程（9±5）月。将患者随机分为 3组，每组50例。Ⅰ组：男23例，女27例，平均年龄 （39±9）岁，平均体重（59±6）kg，平均身高（161±7）cm；Ⅱ组：男26例，女24例，平均年龄 （44±8）岁， 平均体重（62±5）kg，平均身高（163±8）cm；Ⅲ组：男22例，女28例， 平均年龄 （48±9）岁， 平均体重（61±4）kg，平均身高（161±9）cm。三组患者年龄、体重、身高比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法阻滞方法：患者连接心电监护仪，监测HR， BP， ECG和SPO2。患者取仰卧位，头居正中，肩下垫薄枕，使颈部稍向后伸展，常规皮肤消毒，术者左手在气管旁约平环状软骨处，用指尖将颈动脉鞘、胸锁乳突肌胸骨头推向外与气管分开，并向深处探查触摸C6横突前结节，触及C6前结节，将手指尖压在骨面上，保持颈动脉鞘向外侧牵开，右手持注射器，向C6横突基底处垂直进针，触到骨质后稍退针约1～2mm，回吸无血、气、脑脊液后试注入1ml局麻药，如无异常则将其余药液分2次注入，如注射器回吸有血，则退出针头取另一侧重新定位穿刺。注药完毕出针，棉球按压针孔10min。
注入的药物浓度和剂量：采用一次性3.8×0.5mm针头、10ml注射器，规格为100mg：5ml鹽酸利多卡因注射液（上海复星朝晖药业有限公司，批号：20120436），Ⅰ组：利多卡因1.25ml+0.9%氯化钠8.75ml，Ⅱ组：利多卡因2.5ml+0.9%氯化钠7.5ml，Ⅲ组：利多卡因3.75ml+0.9%氯化钠6.25ml，三组浓度依次为：0.25%、0.5%、0.75%，液体容量均为10ml。
1.3观察指标①判断阻滞效果 SGB有效的标志是出现Horner’s征或阻滞侧颜面、上肢皮温升高、无汗。皮温判断通过术者手指中节背侧皮肤触摸患者颜面、上肢皮肤感知并行双侧对比。阻滞有效率为各组阻滞有效的例数占本组总例数的百分比。②起效时间。从注药开始至出现上述症状体征的时间；③持续时间。上述症状体征的持续时间；④并发症；⑤星状神经节阻滞治疗前和阻滞后10min患者血压、呼吸、心率、血氧饱和度变化。
1.4统计学分析应用SPSS18.0软件进行统计学分析，计数资料采用χ2 检验，计量资料采用t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2结果
2.1三组有效率、起效时间、维持时间指标比较Ⅱ、Ⅲ组间有效率比较无统计学差异，与Ⅰ组比较Ⅱ、Ⅲ组的有效率明显增高（P<0.05）。三组间阻滞起效时间比较差异无统计学意义（P>0.05），Ⅱ、Ⅲ组持续时间比较差异无统计学意义（P>0.05），Ⅰ组持续时间较Ⅱ、Ⅲ组短差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2三组并发症比较150例SGB出现并发症有声音嘶哑、咽部不适感、头晕、一过性上肢异常感觉， Ⅲ组出现头晕2例，全部病例中无一例局麻药中毒、臂丛神经阻滞、全脊髓麻醉等并发症出现。各组间在声嘶、咽部不适感、上肢异常感觉的并发症比较无统计学差异（P>0.05）。见表2。
2.3三组SGB前后生命体征比较各组间在SGB前与SGB后10min的心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率比较无统计学差异（P>0.05）。见表3。
3讨论
SGB通过可逆性阻滞神经节，使其节前和节后纤维暂时性失去功能，解除星状神经节的过度紧张及功能亢进状态，扩张血管、改善血液循环、缓解疼痛，调节内分泌、免疫、心血管等系统，从而对多种疾病产生治疗作用[2]。临床上SGB常用药物为利多卡因，因其具有毒性较低、起效快，浸润性强，半衰期适中、不易过敏，容易判断效果等特点。 临床上多使用的浓度为1%利多卡因进行SGB，有报道[3]称喉返神经阻滞、膈神经、臂丛神经阻滞、麻醉药毒性反应时有发生，严重者有药物误入椎动脉或通过神经根外延的硬膜囊进入蛛网膜下腔时出现呼吸循环功能障碍，造成抢救极为棘手。局麻药的最低麻醉浓度与神经纤维的粗细有关，有时只需要极低的浓度就能起到阻滞作用[4]。交感神经节前纤维为有髓鞘的B纤维，直径小于3μm，节后纤维是无髓鞘的C纤维，直径仅有0.3～1.3μm，因此，用于浸润麻醉或静注区域阻滞的0.25%～0.5%浓度的利多卡因即可阻断交感神经的传导，达到治疗目的，并降低并发症的出现率及减轻其严重程度[5]。有报道[6]将生理盐水6～10ml注入星状神经节周围，也可产生一定阻滞效果，可能与局部刺激、压迫等阻滞了星状神经节的功能有关。本组临床证实0.25%浓度的利多卡因SGB霍纳征有效率虽不及其他两组但仍可出现。
局麻药引起的相关不良反应除了与操作技术有关还与局麻药的剂量呈正相关。本组SGB无一例出现严重并发症[7]，分析发生并发症的机制可能为：声嘶为喉返神经阻滞的表现，针尖过于靠近内侧或退针过多将药液注入椎前筋膜所致，但较低浓度利多卡因组声嘶的持续时间均较短[8]；咽部不适感可能由于液体容量较大和筋膜的限制扩散作用，液团造成周围组织的压迫和移位所致，三组所用液体容量均为10ml，故三组间比较出现咽部不适感的症状无明显差异[9]。上肢异常感觉为针尖刺入过深进入横突间，刺激到脊神经所致，一旦出现此反应则立即退针重新穿刺寻找骨质感；此两种并发症为穿刺技术因素所致，故三组间比较无明显差异。与局麻药相关的并发症是0.75%利多卡因组的2例头晕，在排除体位及精神因素，可能为颈部血管丰富，局麻药吸收过快或渗入血管引起[10]。
综上所述，使用三种浓度的利多卡因均可阻滞星状神经节，对生命体征无显著影响，浓度的降低使并发症的严重程度降低，即使发生中毒、高位硬膜外阻滞或脊髓麻醉，抢救也较容易，增加了SGB的安全性，0.25%～0.5%利多卡因10ml，注入总剂量25～50mg，远低于发生毒性反应剂量，尤其适合年老体弱、心、肝、肾功能减退的患者[11]。0.25%利多卡因组SGB有效率较低，持续时间较短，权衡SGB安全性及有效率，建议SGB以0.5%利多卡因较适宜。
参考文献
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[6]Kimura T，Nishiwaki K， Yokota S，et al.Severe hypertension after stellate ganglion block[J].J Britishi Anaesthesia，2009，94（6）：840-842.
[7]孫瑞卿，王韵，万有，等.神经源性痛的机制研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2003，9（2）：105.
[8]周俊，周易.颈中下神经节阻滞并发症120例分析[J].临床误诊误治，2008，21（10）：33.
[9]Ates Y，Asik I，Ozgencil E，et al.Evaluation of the longus colli muscle in relation to stellate ganglion block[J].Reg Anesth Pain Med，2009，34（3）：219.
[10] 栗志兵，牛丽娟，牛爱青，等.2420例20000次星状神经节阻滞临床总结[J].实用疼痛学杂志，2009，5（4）：263.
[11]代明安，李硕彦，秦玉翰，等.星状神经节阻滞并发症浅析[J].中国实用医药，2011，6（27）：131.
（收稿日期：2015.01.20）