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【摘要】目的：观察电针结合逼尿肌注射肉毒素治疗氯胺酮相关溃疡性膀胱炎临床疗效。方法：将60例患者随机分为三组，每组各20例。治疗组采用电针结合逼尿肌注射肉毒素治疗；对照组A单纯采用逼尿肌注射肉毒素治疗；对照组B单纯采用电针治疗，在治疗前1天及治疗后1、3、6、12个月记录患者24h排尿次数，平均尿量，I-PSS评分。结果：治疗组与对照组A及对照组B相比较，可以更明显地改善患者临床症状，而且持续时间更长，疗效更稳固，具有统计学意义（P<0.05）。结论：电针结合逼尿肌注射肉毒素治疗氯胺酮相关溃疡性膀胱炎取得较好的临床疗效。
【关键词】电针；氯胺酮相关性溃疡性膀胱炎；肉毒素；逼尿肌
【中图分类号】R694+.3【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）08-0106-02
氯胺酮是苯环己哌啶的衍生物，临床上主要用于小儿麻醉的诱导剂或与其他全身或局部麻醉复合使用。其作为毒品时俗称K粉[1]，是一种新型毒品。使用K粉可导致神经、精神系统及心血管系统疾病，近年来发现其对泌尿系统也能产生一定程度的损害。2007年，SHAH AN I[1]等报道长期吸食氯胺酮类毒品可对泌尿系统产生一定损害，氯胺酮吸食者大约30%会出现不同程度的下尿路不适症状，称之为氯胺酮相关的下尿路症状，并提出 “氯胺酮相关溃疡性膀胱炎”病名，而9例病例资料显示，膀胱炎是长期滥用氯胺酮诱发的比较清楚的并发症。临床上对氯胺酮相关溃疡性膀胱炎的治疗缺乏有效的治疗手段，笔者采用电针结合逼尿肌注射肉毒素治疗氯胺酮相关溃疡性膀胱炎的20例，收到较好的效果，具体报告如下。
1资料与方法
1.1病例选择病例选择2010年3月至2013年12月在中山市中医院泌尿外科确诊的氯胺酮相关溃疡性膀胱炎住院患者。纳入标准[2]：①有长期滥用K粉病史，至少持续使用3个月以上出现症状；②有严重的尿频、尿急、尿痛和（或）血尿、排尿困难，可伴有憋尿时耻骨上膀胱区的疼痛感；③尿细菌培养阴性，抗酸杆菌检测阴性；④抗生素治疗无效；⑤排尿日记提示严重尿频，夜尿增多，每次排尿量减少；⑥尿动力学检测提示膀胱顺应性降低，逼尿肌反射亢进，功能性膀胱容量减少或膀胱挛缩。排除标准：滥用氯胺酮出现明显下尿路症状，但具备以下条件者，不纳入研究范围：①治疗期间不能停止吸食“K”粉；②合并有泌尿系感染、中段尿细菌培养阳性；③中枢神经系统检查有病理改变；④影像学检查提示有双侧输尿管及双肾扩张积水，血肌酐明显升高，提示有急性或慢性肾功能不全者。
1.2一般资料入选患者共60例，依照简单随机设计原则分为治疗组、对照组A、对照组B各20例。治疗组男16例，女4例，平均年龄（24.0±6.3）岁，吸食K粉时间（15.4±7.5）月，出现下尿路症状（8.4±4.2）月，24小时排尿次数（33.7±10.5）次，平均尿量（45.5±14.6）ml，I-PSS评分（25.1±7.3）分；对照组A男18例，女2例，年龄（25.6±7.2）岁，吸食K粉时间（14.5±6.8）月，出现下尿路症状（9.2±5.2）月，24小时排尿次数（30.3±8.3）次，平均尿量（43.7±12.5）ml，I-PSS评分（24.8±8.0）分；对照组B男19例，女1例，年龄（23.7±5.6）岁，吸食K粉时间（14.1±5.4）月，出现下尿路症状（7.1±4.0）月，24小时排尿次数（37.2±11.3）次，平均尿量（40.5±9.6）ml，I-PSS评分（27.1±6.9）分。三组患者基本资料经过统计学处理，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.3治疗方法治疗组将200 IU的肉毒素A（兰州生物制品研究所有限责任公司，批号：20120912）稀释于20ml生理盐水，使用膀胱镜注射针分40个点注射于膀胱壁，0.5ml/点。术后第二天拔尿管后开始电针治疗。电针处方：肾俞穴、次髎穴、三阴交。2寸针直刺得气后，留针30min。两侧穴交替使用，选用G6805 型电针治疗仪，接通电针疏密波治疗，强度以患者舒适为度，每日1次。停止使用所有影响膀胱功能药物，治疗周期1个月。
對照组A只采用膀胱逼尿肌注射肉毒素治疗，方法同治疗组。
对照组B只用电针治疗，1次/d，电针穴位及方法同治疗组，治疗周期1个月。
三组患者在治疗前1天及治疗后1、3、6、12个月记录患者24h排尿次数，平均尿量，I-PSS评分。
1.4观察指标每例患者记排尿日记，记录24h排尿次数及每次排尿平均尿量，评估患者治疗前后排尿症状的改善情况。
国际前列腺症状评分表（I-PSS评分）[3]： I-PSS问卷由7个排尿症状问题和1个排尿生活质量问题组成，表中每个排尿问题分0～6个等级，7个排尿问题总评分范围0～35分。0分为无下尿路症状，1～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为重度。其中1、2、4、7项为刺激症状评分；3、5、6项为梗阻症状评分；一个生活质量指数评分表（quality of life，QoL），按高兴、满意、大致满意、还可以、不太满意、苦恼、很糟等程度分0-6分。
1.5统计学方法数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量数据用（x±s）表示，组间做t检验，P<0.05差异有统计学意义；等级资料作Ridit检验，结果用95%可信区间表示。
2治疗结果
三组患者均无失访。对照组A有2例患者经治疗后再次吸食K粉致症状发作，于治疗后2月及3月再次行逼尿肌肉毒素注射术重新入组。三组患者治疗前后数据比较见表1-3。
3讨论
氯胺酮相关性膀胱炎的发病机制目前尚不十分清楚，有学者提出可能是氯胺酮及其代谢产物对尿路移行上皮损害后的自身免疫反应所致[4]。本病临床表现与间质性膀胱炎相似，表现为尿频、尿痛，膀胱充盈扩张后出现膀胱黏膜及黏膜下出血和逼尿肌内肥大细胞浸润、组织纤维化、膀胱容量减少等。本研究60例均表现以上特点。如病情发展没有得到控制，可能导致膀胱纤维化、容积继续缩小，尿频加重，出现急迫性尿失禁、最终导致肾积水及肾功能损害。对照组A中2例首次治疗后临床症状明显好转，出院后由于复吸氯胺酮，短期内症状再次复发，说明氯胺酮可以引起膀胱黏膜损害导致尿频、尿急和膀胱挛缩等泌尿系症状。 目前，国内外关于氯胺酮相关溃疡性膀胱炎临床治疗方法较少，基本上都是采用戒断氯胺酮，使用抗生素、胆碱能受体阻滞剂或戊聚硫钠和（或）透明质酸钠膀胱内灌注治疗，但疗效不太满意，部分患者病情持续加重者最后可导致上尿路积水，最终需行尿流改道等治疗[5]。
氯胺酮相关溃疡性膀胱炎属中医淋证范畴，根据病因病机，笔者采用针灸结合逼尿肌注射肉毒素治疗。针灸影响膀胱逼尿肌的机制主要是调节膀胱的紧张度，使膀胱得以舒张[6]。针灸不仅能调节盆腔躯体神经功能，还能调节中枢和自主神经功能，解除盆底肌和尿道括约肌的痉挛，缓解排尿异常，还能调节阴阳平衡，提高机体的整体素质[7]。肾俞穴属足太阳膀胱经，在腰部，第2腰椎棘突下，旁开1.5寸，作用为益肾助阳，强腰利水；次髎穴位于人体的骶部，作用为疏导水液，健脾除湿；三阴交穴，属足三阴经交会穴，深部伴有胫后神经走行，作用是调节足三阴经的气血。三穴均为调节膀胱功能的重要穴位。三穴配合，激发经络之气，调整脏腑机能，使机体恢复健康。针灸治疗本病的作用机理可能与针灸对机体免疫功能的调节作用，对膀胱逼尿肌调整作用有关。
针对患者出现膀胱挛缩、膀胱容积缩小、感觉敏感的特点，采用电针结合A型肉毒素膀胱逼尿肌内注射的综合治疗，通过下调膀胱感觉神经敏感性，缓解膀胱逼尿肌的无抑制收缩，保持膀胱扩张后的容积不再缩小，取得较好效果。特别是在6个月以后，治疗组与对照组A及对照组B对比，差异有统计学意义（P<0.05）。但本研究收集病例数相对较少，其长期疗效及作用机制，尚需进一步研究。
参考文献
[1] Shahani R，Streutker C，Dickson B.Ketamine-associated ulcerative cystitis：a new clinical entity[J].Urology，2007，69（5）：810-812.
[2] WU PENG，PSK CHU，YIu MING KwONG，et al."Street ketamine"associated urinary system dysfunction[J].Chin J Urol，2008，29：489-492.
[3] IRWIN DE，MILSORN I，HUNSKAAR S，et a1.Population-based survey of urinary incontinence，overactive bladder，and other lower urinary tract symptoms in five countries：results of the EPIC study[J].Eur Urol，2006，50：1306-1314.
[4] PEGGY SAU-KWAN CHU，WAI-KIT MA，SIMON CHUN-WING WONG，et al.The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse：a new syndrome[J].Brit J Urol Intern，2008，102：1616-1622.
[5] Dolly JO， de Paiva A， Foran P， et al.Probing the process of transmitter release with botulinum and tatenus neurotoxins[J]. Sem Neurosci，1994， 3： 3-13.
[6] 謝克基，姜少军，汤平，等. 骶神经调节治疗慢性排尿功能障碍二例报告[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（9）：606-608.
[7] 李龙坤，宋波，金锡御，等. 骶神经根电刺激对鼠神经原性膀胱储尿功能的影响[J].中国临床康复，2004，8（8）：1568-1569.
（收稿日期：2015.01.21）
【关键词】电针；氯胺酮相关性溃疡性膀胱炎；肉毒素；逼尿肌
【中图分类号】R694+.3【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）08-0106-02
氯胺酮是苯环己哌啶的衍生物，临床上主要用于小儿麻醉的诱导剂或与其他全身或局部麻醉复合使用。其作为毒品时俗称K粉[1]，是一种新型毒品。使用K粉可导致神经、精神系统及心血管系统疾病，近年来发现其对泌尿系统也能产生一定程度的损害。2007年，SHAH AN I[1]等报道长期吸食氯胺酮类毒品可对泌尿系统产生一定损害，氯胺酮吸食者大约30%会出现不同程度的下尿路不适症状，称之为氯胺酮相关的下尿路症状，并提出 “氯胺酮相关溃疡性膀胱炎”病名，而9例病例资料显示，膀胱炎是长期滥用氯胺酮诱发的比较清楚的并发症。临床上对氯胺酮相关溃疡性膀胱炎的治疗缺乏有效的治疗手段，笔者采用电针结合逼尿肌注射肉毒素治疗氯胺酮相关溃疡性膀胱炎的20例，收到较好的效果，具体报告如下。
1资料与方法
1.1病例选择病例选择2010年3月至2013年12月在中山市中医院泌尿外科确诊的氯胺酮相关溃疡性膀胱炎住院患者。纳入标准[2]：①有长期滥用K粉病史，至少持续使用3个月以上出现症状；②有严重的尿频、尿急、尿痛和（或）血尿、排尿困难，可伴有憋尿时耻骨上膀胱区的疼痛感；③尿细菌培养阴性，抗酸杆菌检测阴性；④抗生素治疗无效；⑤排尿日记提示严重尿频，夜尿增多，每次排尿量减少；⑥尿动力学检测提示膀胱顺应性降低，逼尿肌反射亢进，功能性膀胱容量减少或膀胱挛缩。排除标准：滥用氯胺酮出现明显下尿路症状，但具备以下条件者，不纳入研究范围：①治疗期间不能停止吸食“K”粉；②合并有泌尿系感染、中段尿细菌培养阳性；③中枢神经系统检查有病理改变；④影像学检查提示有双侧输尿管及双肾扩张积水，血肌酐明显升高，提示有急性或慢性肾功能不全者。
1.2一般资料入选患者共60例，依照简单随机设计原则分为治疗组、对照组A、对照组B各20例。治疗组男16例，女4例，平均年龄（24.0±6.3）岁，吸食K粉时间（15.4±7.5）月，出现下尿路症状（8.4±4.2）月，24小时排尿次数（33.7±10.5）次，平均尿量（45.5±14.6）ml，I-PSS评分（25.1±7.3）分；对照组A男18例，女2例，年龄（25.6±7.2）岁，吸食K粉时间（14.5±6.8）月，出现下尿路症状（9.2±5.2）月，24小时排尿次数（30.3±8.3）次，平均尿量（43.7±12.5）ml，I-PSS评分（24.8±8.0）分；对照组B男19例，女1例，年龄（23.7±5.6）岁，吸食K粉时间（14.1±5.4）月，出现下尿路症状（7.1±4.0）月，24小时排尿次数（37.2±11.3）次，平均尿量（40.5±9.6）ml，I-PSS评分（27.1±6.9）分。三组患者基本资料经过统计学处理，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。
1.3治疗方法治疗组将200 IU的肉毒素A（兰州生物制品研究所有限责任公司，批号：20120912）稀释于20ml生理盐水，使用膀胱镜注射针分40个点注射于膀胱壁，0.5ml/点。术后第二天拔尿管后开始电针治疗。电针处方：肾俞穴、次髎穴、三阴交。2寸针直刺得气后，留针30min。两侧穴交替使用，选用G6805 型电针治疗仪，接通电针疏密波治疗，强度以患者舒适为度，每日1次。停止使用所有影响膀胱功能药物，治疗周期1个月。
對照组A只采用膀胱逼尿肌注射肉毒素治疗，方法同治疗组。
对照组B只用电针治疗，1次/d，电针穴位及方法同治疗组，治疗周期1个月。
三组患者在治疗前1天及治疗后1、3、6、12个月记录患者24h排尿次数，平均尿量，I-PSS评分。
1.4观察指标每例患者记排尿日记，记录24h排尿次数及每次排尿平均尿量，评估患者治疗前后排尿症状的改善情况。
国际前列腺症状评分表（I-PSS评分）[3]： I-PSS问卷由7个排尿症状问题和1个排尿生活质量问题组成，表中每个排尿问题分0～6个等级，7个排尿问题总评分范围0～35分。0分为无下尿路症状，1～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为重度。其中1、2、4、7项为刺激症状评分；3、5、6项为梗阻症状评分；一个生活质量指数评分表（quality of life，QoL），按高兴、满意、大致满意、还可以、不太满意、苦恼、很糟等程度分0-6分。
1.5统计学方法数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量数据用（x±s）表示，组间做t检验，P<0.05差异有统计学意义；等级资料作Ridit检验，结果用95%可信区间表示。
2治疗结果
三组患者均无失访。对照组A有2例患者经治疗后再次吸食K粉致症状发作，于治疗后2月及3月再次行逼尿肌肉毒素注射术重新入组。三组患者治疗前后数据比较见表1-3。
3讨论
氯胺酮相关性膀胱炎的发病机制目前尚不十分清楚，有学者提出可能是氯胺酮及其代谢产物对尿路移行上皮损害后的自身免疫反应所致[4]。本病临床表现与间质性膀胱炎相似，表现为尿频、尿痛，膀胱充盈扩张后出现膀胱黏膜及黏膜下出血和逼尿肌内肥大细胞浸润、组织纤维化、膀胱容量减少等。本研究60例均表现以上特点。如病情发展没有得到控制，可能导致膀胱纤维化、容积继续缩小，尿频加重，出现急迫性尿失禁、最终导致肾积水及肾功能损害。对照组A中2例首次治疗后临床症状明显好转，出院后由于复吸氯胺酮，短期内症状再次复发，说明氯胺酮可以引起膀胱黏膜损害导致尿频、尿急和膀胱挛缩等泌尿系症状。 目前，国内外关于氯胺酮相关溃疡性膀胱炎临床治疗方法较少，基本上都是采用戒断氯胺酮，使用抗生素、胆碱能受体阻滞剂或戊聚硫钠和（或）透明质酸钠膀胱内灌注治疗，但疗效不太满意，部分患者病情持续加重者最后可导致上尿路积水，最终需行尿流改道等治疗[5]。
氯胺酮相关溃疡性膀胱炎属中医淋证范畴，根据病因病机，笔者采用针灸结合逼尿肌注射肉毒素治疗。针灸影响膀胱逼尿肌的机制主要是调节膀胱的紧张度，使膀胱得以舒张[6]。针灸不仅能调节盆腔躯体神经功能，还能调节中枢和自主神经功能，解除盆底肌和尿道括约肌的痉挛，缓解排尿异常，还能调节阴阳平衡，提高机体的整体素质[7]。肾俞穴属足太阳膀胱经，在腰部，第2腰椎棘突下，旁开1.5寸，作用为益肾助阳，强腰利水；次髎穴位于人体的骶部，作用为疏导水液，健脾除湿；三阴交穴，属足三阴经交会穴，深部伴有胫后神经走行，作用是调节足三阴经的气血。三穴均为调节膀胱功能的重要穴位。三穴配合，激发经络之气，调整脏腑机能，使机体恢复健康。针灸治疗本病的作用机理可能与针灸对机体免疫功能的调节作用，对膀胱逼尿肌调整作用有关。
针对患者出现膀胱挛缩、膀胱容积缩小、感觉敏感的特点，采用电针结合A型肉毒素膀胱逼尿肌内注射的综合治疗，通过下调膀胱感觉神经敏感性，缓解膀胱逼尿肌的无抑制收缩，保持膀胱扩张后的容积不再缩小，取得较好效果。特别是在6个月以后，治疗组与对照组A及对照组B对比，差异有统计学意义（P<0.05）。但本研究收集病例数相对较少，其长期疗效及作用机制，尚需进一步研究。
参考文献
[1] Shahani R，Streutker C，Dickson B.Ketamine-associated ulcerative cystitis：a new clinical entity[J].Urology，2007，69（5）：810-812.
[2] WU PENG，PSK CHU，YIu MING KwONG，et al."Street ketamine"associated urinary system dysfunction[J].Chin J Urol，2008，29：489-492.
[3] IRWIN DE，MILSORN I，HUNSKAAR S，et a1.Population-based survey of urinary incontinence，overactive bladder，and other lower urinary tract symptoms in five countries：results of the EPIC study[J].Eur Urol，2006，50：1306-1314.
[4] PEGGY SAU-KWAN CHU，WAI-KIT MA，SIMON CHUN-WING WONG，et al.The destruction of the lower urinary tract by ketamine abuse：a new syndrome[J].Brit J Urol Intern，2008，102：1616-1622.
[5] Dolly JO， de Paiva A， Foran P， et al.Probing the process of transmitter release with botulinum and tatenus neurotoxins[J]. Sem Neurosci，1994， 3： 3-13.
[6] 謝克基，姜少军，汤平，等. 骶神经调节治疗慢性排尿功能障碍二例报告[J].中华泌尿外科杂志，2004，25（9）：606-608.
[7] 李龙坤，宋波，金锡御，等. 骶神经根电刺激对鼠神经原性膀胱储尿功能的影响[J].中国临床康复，2004，8（8）：1568-1569.
（收稿日期：2015.01.21）