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摘 要 目的:探讨晶状体核脱入玻璃体腔的玻璃体超声粉碎技术。方法：对白内障超声乳化术中遇到的3例晶体核脱入玻璃体腔的病例，采取了玻璃体切割超声粉碎手术。其中1眼借助重水取出，2眼未使用重水。结果：3眼均顺利将脱入玻璃体腔内的晶体核取出,未发生因此而引发的严重并发症。术后与所有术后病人建立定期随访档案，通过1年以上随访,视力稳定,无继发性改变。结论： 玻璃体切割超声粉碎技术是处理晶体核脱入后部玻璃体腔安全有效的方法。
关键词 晶体核脱位 玻璃体切割 超声粉碎
晶体核或碎核掉进玻璃体腔是白内障超声乳化手术中最严重的并发症，处理过程十分复杂棘手。笔者自2003年开展白内障超声乳化手术以来，对遇到的3例晶体核脱入玻璃体腔的病例，采取了Ⅰ期玻璃体切割超声粉碎手术。收到了满意的结果。现报告如下。
资料与方法
例1： 男，48岁，并发性白内障 慢性色素膜炎。II级核，玻璃体液化（+++），超声针头进入过程中当0档和1~2档切换的瞬间晶体核完整掉入玻璃体落入视网膜前。处置：一期玻切，借助重水的方法进行超声粉碎，后房型人工晶体植入睫状沟内，术毕留院观查3天，出院时视力0.6。因家在外地出院后再未来诊。
例2： 女，72 岁，老年性白内障，有糖尿病史及高血压肥胖史， Ⅳ级核，玻璃体液化（++），常规巩膜隧道切口，完整撕囊，水分离，超声乳化后期约1/6碎核由上方悬韧带离断处的后囊膜破孔处掉入玻璃体。处置：一期玻璃体切割，采用削梨、蚕蚀方法并用进行超声粉碎技术，术毕未植人工晶体，术后第2天，矫正视力0.1，角膜轻度水肿，瞳孔形圆居中，随访1年矫正视力0.8。无其他并发症发生。
例3 ：男 78岁。高度近视并发性白内障，IV 大硬核，玻璃体液化（++），变性，1/2核落在视网膜前。处置：玻璃体切割超声粉碎技术、后房型人工晶体悬吊，术后随访6个月，视力达0.4。
仪器设备：美国进口超声乳化玻璃体切割机、超声粉碎、导光纤维、角膜接触镜、眼科手术显微镜、眼后节显微手术器械、眼底激光器、长效气体、全化碳液体（重水）
手术方法：停此超声手术，关闭角膜或巩膜切口。将机器转换至玻切程序，改球周麻醉，常规玻切巩膜三切口，分别伸入导光纤维、灌注头，在角膜接触镜的帮助下观察晶位核下沉核下沉的位置。决定采用借助重水或不采用重水的方法；超声粉碎晶体。核处理完毕后可根据不同情况采用气液交换、眼内光凝、植入人工晶体、眼内注气等。
结 果
3眼均顺利将脱入玻璃体腔内的晶体核取出,末发生因此而引发的严重并发症，术后与所有术后病人建立定期随访档案，通过1年以上随访,视力稳定,无继发性改變。
讨 论
晶体核下沉玻璃体腔的原因：①成熟期或过熟期白内障。晶体核大而硬，囊膜 弹性差，悬韧带脆弱，红光反射差，术中难以达到完整的环形撕囊，乳化时间长，能量大，加之硬核后囊下无皮质在核辟开后有比较锐利碎块剌破后囊。②高度近视的病例，这种病例往往有玻璃体液化，晶体核大且硬，晶体悬韧带松弛，在进行超声乳化时，晶体核缺少后玻璃体的支撑，当超声乳化针头在前房对核进行乳化时，乳化针头作用力及水的灌注压力有可能将晶体悬韧带撕断引致整个核脱位下沉到玻璃体后段。③在超声乳化过程中发生后囊膜破裂和玻璃体脱失较多时，晶体碎核很容易在负压，灌注及能量切换的过程中，被灌注液从破裂的后囊膜处冲进玻璃体腔，另外未能发现悬韧带离断的前囊膜撕裂进一步扩展经赤道到后囊膜，是使晶体核掉入玻璃体腔的潜在因素。④一些复杂性白内障，如合并有慢性色素膜炎、玻切术后、糖尿病等，这类病例的超声乳化，手术者要有娴熟的手术技巧和机器驾控能力，初学者对这些病例很容易发生核下沉的并发症。
玻璃体超声粉碎技术的应用：一般可采用借助重水或不采用重水的方法。借助重水方法：如果是完整的硬核，可在玻璃体腔内注入“重水”将晶体核浮起，至后房远离视网膜再进行粉碎。当核过硬，为减少超声粉碎能量过大对眼的损伤，可将已浮起的晶体核用MVR固定，将核劈成碎块，再行超声粉碎。如果是不完整的中等度碎核，可采取 “削梨法”、 “蚕蚀样切割”等不同手术技巧和方法进行超声碎处理。对那些小于1/4以下的软核或皮质，也可直接用玻切头切除。不借助重水方法：超声粉碎技术同上。重水的注入和取出，比较繁，且价格昂贵，对已具有丰富玻璃体视网膜手术、超声乳化手术的经验的术者可以不需借助重水进行晶体核脱入玻璃体腔的手术。本组除例1采用借助重水方法外，其余2例均未借助重水也取得了同样满意的效果。
无论采取哪种方法，核处理完毕后都必需根据眼部不同情况进行妥当的处理如：置换重水，气液交换，眼内光凝、注气、植入人工晶体等。使患者最大限度恢复视功能。
发生晶体核下沉玻璃体腔的处理及思考：晶体核脱入玻璃体是超声乳化手术最为棘手的并发症。处理过程十分复杂。实践证明：玻璃体切割超声粉碎技术是处理晶体核脱入玻璃体腔的安全有效的方法。前节医生或无后节手术设备的单位，切不可试图将脱位的晶体由玻璃体腔内取出，结果导致更为严重的多种并发症。例如：采取前段手术的方法，利用镊子、圈套器等，强行在深部玻璃体腔打捞，这样有可能发生视网膜裂巨大裂孔，视网膜脱离、出血及严重的术后PVR，而使视力受到永久的损害。术中一旦发生晶体核掉入玻璃体时，术者要避免惊慌，冷静思考，果断采取有效措施。要根据手术者的技术操作能力、仪器配置的情况来决定是I期手术还是II期手术。无论是哪种措施我们所要遵循的原则是：把眼球的再度损伤降到最低限。若当时不具备手术条件（包括设备、技术），应立即关闭切口，请后段手术医生帮助处置，或送上级医院。若当时具备手术条件，手术者应高度注意，此时已不是内眼前段的单一手术，而是包括玻璃体手术、超声粉碎技术，玻璃体腔异物取出，以及后房人工晶体植入的前后段内眼联合手术，应考虑联合手术后眼球受创伤的程度以及新的并发症发生对视功能的影响。
关键词 晶体核脱位 玻璃体切割 超声粉碎
晶体核或碎核掉进玻璃体腔是白内障超声乳化手术中最严重的并发症，处理过程十分复杂棘手。笔者自2003年开展白内障超声乳化手术以来，对遇到的3例晶体核脱入玻璃体腔的病例，采取了Ⅰ期玻璃体切割超声粉碎手术。收到了满意的结果。现报告如下。
资料与方法
例1： 男，48岁，并发性白内障 慢性色素膜炎。II级核，玻璃体液化（+++），超声针头进入过程中当0档和1~2档切换的瞬间晶体核完整掉入玻璃体落入视网膜前。处置：一期玻切，借助重水的方法进行超声粉碎，后房型人工晶体植入睫状沟内，术毕留院观查3天，出院时视力0.6。因家在外地出院后再未来诊。
例2： 女，72 岁，老年性白内障，有糖尿病史及高血压肥胖史， Ⅳ级核，玻璃体液化（++），常规巩膜隧道切口，完整撕囊，水分离，超声乳化后期约1/6碎核由上方悬韧带离断处的后囊膜破孔处掉入玻璃体。处置：一期玻璃体切割，采用削梨、蚕蚀方法并用进行超声粉碎技术，术毕未植人工晶体，术后第2天，矫正视力0.1，角膜轻度水肿，瞳孔形圆居中，随访1年矫正视力0.8。无其他并发症发生。
例3 ：男 78岁。高度近视并发性白内障，IV 大硬核，玻璃体液化（++），变性，1/2核落在视网膜前。处置：玻璃体切割超声粉碎技术、后房型人工晶体悬吊，术后随访6个月，视力达0.4。
仪器设备：美国进口超声乳化玻璃体切割机、超声粉碎、导光纤维、角膜接触镜、眼科手术显微镜、眼后节显微手术器械、眼底激光器、长效气体、全化碳液体（重水）
手术方法：停此超声手术，关闭角膜或巩膜切口。将机器转换至玻切程序，改球周麻醉，常规玻切巩膜三切口，分别伸入导光纤维、灌注头，在角膜接触镜的帮助下观察晶位核下沉核下沉的位置。决定采用借助重水或不采用重水的方法；超声粉碎晶体。核处理完毕后可根据不同情况采用气液交换、眼内光凝、植入人工晶体、眼内注气等。
结 果
3眼均顺利将脱入玻璃体腔内的晶体核取出,末发生因此而引发的严重并发症，术后与所有术后病人建立定期随访档案，通过1年以上随访,视力稳定,无继发性改變。
讨 论
晶体核下沉玻璃体腔的原因：①成熟期或过熟期白内障。晶体核大而硬，囊膜 弹性差，悬韧带脆弱，红光反射差，术中难以达到完整的环形撕囊，乳化时间长，能量大，加之硬核后囊下无皮质在核辟开后有比较锐利碎块剌破后囊。②高度近视的病例，这种病例往往有玻璃体液化，晶体核大且硬，晶体悬韧带松弛，在进行超声乳化时，晶体核缺少后玻璃体的支撑，当超声乳化针头在前房对核进行乳化时，乳化针头作用力及水的灌注压力有可能将晶体悬韧带撕断引致整个核脱位下沉到玻璃体后段。③在超声乳化过程中发生后囊膜破裂和玻璃体脱失较多时，晶体碎核很容易在负压，灌注及能量切换的过程中，被灌注液从破裂的后囊膜处冲进玻璃体腔，另外未能发现悬韧带离断的前囊膜撕裂进一步扩展经赤道到后囊膜，是使晶体核掉入玻璃体腔的潜在因素。④一些复杂性白内障，如合并有慢性色素膜炎、玻切术后、糖尿病等，这类病例的超声乳化，手术者要有娴熟的手术技巧和机器驾控能力，初学者对这些病例很容易发生核下沉的并发症。
玻璃体超声粉碎技术的应用：一般可采用借助重水或不采用重水的方法。借助重水方法：如果是完整的硬核，可在玻璃体腔内注入“重水”将晶体核浮起，至后房远离视网膜再进行粉碎。当核过硬，为减少超声粉碎能量过大对眼的损伤，可将已浮起的晶体核用MVR固定，将核劈成碎块，再行超声粉碎。如果是不完整的中等度碎核，可采取 “削梨法”、 “蚕蚀样切割”等不同手术技巧和方法进行超声碎处理。对那些小于1/4以下的软核或皮质，也可直接用玻切头切除。不借助重水方法：超声粉碎技术同上。重水的注入和取出，比较繁，且价格昂贵，对已具有丰富玻璃体视网膜手术、超声乳化手术的经验的术者可以不需借助重水进行晶体核脱入玻璃体腔的手术。本组除例1采用借助重水方法外，其余2例均未借助重水也取得了同样满意的效果。
无论采取哪种方法，核处理完毕后都必需根据眼部不同情况进行妥当的处理如：置换重水，气液交换，眼内光凝、注气、植入人工晶体等。使患者最大限度恢复视功能。
发生晶体核下沉玻璃体腔的处理及思考：晶体核脱入玻璃体是超声乳化手术最为棘手的并发症。处理过程十分复杂。实践证明：玻璃体切割超声粉碎技术是处理晶体核脱入玻璃体腔的安全有效的方法。前节医生或无后节手术设备的单位，切不可试图将脱位的晶体由玻璃体腔内取出，结果导致更为严重的多种并发症。例如：采取前段手术的方法，利用镊子、圈套器等，强行在深部玻璃体腔打捞，这样有可能发生视网膜裂巨大裂孔，视网膜脱离、出血及严重的术后PVR，而使视力受到永久的损害。术中一旦发生晶体核掉入玻璃体时，术者要避免惊慌，冷静思考，果断采取有效措施。要根据手术者的技术操作能力、仪器配置的情况来决定是I期手术还是II期手术。无论是哪种措施我们所要遵循的原则是：把眼球的再度损伤降到最低限。若当时不具备手术条件（包括设备、技术），应立即关闭切口，请后段手术医生帮助处置，或送上级医院。若当时具备手术条件，手术者应高度注意，此时已不是内眼前段的单一手术，而是包括玻璃体手术、超声粉碎技术，玻璃体腔异物取出，以及后房人工晶体植入的前后段内眼联合手术，应考虑联合手术后眼球受创伤的程度以及新的并发症发生对视功能的影响。