论文部分内容阅读
摘要：目的：探讨张氏正骨手法结合杉树皮外固定治疗伸直型儿童肱骨髁上骨折的临床疗效。
方法：采用张氏正骨手法结合杉树皮外固定治疗伸直型儿童肱骨髁上骨折116例，观察患者骨折愈合情况及肘关节功能恢复情况，并评定疗效。
结果：所有患者均获得随访，复位成功率96.55%，按中医病证诊断疗效标准进行疗效评定，治愈72例，好转43例，未愈1例。
结论：张氏正骨手法结合杉树皮外固定治疗伸直型儿童肱骨髁上骨折，具有特色明显，操作简便，固定确切，并发症少、功能恢复良好的特点。
关键词：儿童肱骨髁上骨折正骨手法小夹板固定
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）04-0024-01
肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折，伸直型骨折占约95%，临床上保守和手术治疗都常见。但手法复位是难点，特别是有严重移位的骨折，常因手法复位失败、外固定失效，而改为切开复位克氏针内固定治疗，增加了新的医源性损伤的风险。2008年3月至2012年5月，我们采用张氏正骨手法结合杉树皮外固定治疗伸直型儿童肱骨髁上骨折116例，特色明显，复位成功率高，临床效果满意，现报告如下。
1临床资料
本组116例，男85例，女31例，年龄6-12岁，致伤原因：骑车跌伤34例，高处坠落伤21例，摔伤61例。伸直尺偏型69例，伸直桡偏型47例。合并前臂缺血性肌挛缩6例。
2方法
2.1张氏正骨手法复位（以伸直尺偏型为例）。
（1）旋前屈肘：患者取坐位，助手双手固定患者上臂近段，术者一手握住患肢前臂中下段，另一手握住骨折段，其中用拇指抵住骨折近端前外侧，余四指环抱骨折远端后内侧。将前臂转至极度旋前位，并屈肘至45°。
（2）牵引提按：沿肱骨纵轴拔伸牵引，以纠正骨折的重叠移位，同时拇指与另四指行侧方挤按、端提，纠正骨折的侧方移位。
（3）推顶屈肘：维持牵引，后侧四指将骨折远端向前下方回捺，拇指将骨折近端向后上方推顶，同时将肘关节极度屈曲至130°～140°，纠正骨折的前后移位。临床操作以上动作一气呵成，复位后，将患肢固定在屈肘120°、前臂旋前位。
2.2杉树皮外固定。
2.2.1材料准备。①杉树皮夹板4块，上齐腋下3cm，前侧夹板下至肘横纹上1cm，外、后、内侧3块夹板下超肘关节，宽度为夹板间保留1～2cm的间隙。②另备金黄散伤膏、绷带、桃花纸、胶布、三角巾。
2.2.2固定方法。复位成功后，在肘部敷金黄散伤膏，内衬桃花纸。按内、外、后、前的顺序放置杉树皮夹板，然后用胶布自上而下，从内到外螺旋形环绕粘贴固定，下端用胶布“U”形纵向拉紧，外层再用绷带和胶布包扎，骨折早期固定不宜偏紧，最后用三角巾悬吊于胸前。根据肿胀情况，及时调整夹板的松紧度，5-7天复查换绑，固定时间为3～4周[1]。
2.3药物治疗。根据骨折分期辨证施治中药治疗。骨折早期（1-2周）：治宜活血化瘀、消肿止痛，方以姜枝活血汤加减：片姜黄6g、桑枝8g、归尾6g、红花4g、桃仁6g、赤芍6g、泽兰8g、川芎6g、延胡索9g、骨碎补8g、续断8g。骨折中后期（2-4周）：治宜和营生新、接骨续筋，方以姜枝续断汤加减：上方去桃仁、桑枝、赤芍、泽兰、延胡索、加桂枝4g、鸡血藤8g、白芍8g、杜仲8g。
3结果
3.1疗效评定标准。参照中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准评定疗效[2]。治愈：骨折愈合，骨折端解剖复位或远端桡偏移位1/5以内，功能完全或基本恢复，携带角正常；好转：骨折愈合，骨折端功能复位，肘关节伸屈受限在30°以内，携带角减少在20°以内；未愈：骨折畸形愈合，肘关节功能障碍，携带角减少20°以上。
3.2疗效评定结果。患者均获得随访，随访时间3-25个月。解剖复位39例，功能复位73例，复位失败4例，复位成功率96.55%，其中6例在复位后出现前臂缺血性肌挛缩早期症状，立即拆除外固定，将肘关节适度伸直、放在水平位置，经对症处理后其中5例缓解，1例行筋膜切开减压后改克氏针内固定。参照以上疗效标准进行疗效评定，治愈72例，好转43例，未愈（改手术治疗）5例，治愈好转率95.69%。
4讨论
张氏骨伤是中国中医骨伤科的主要流派之一，至第四代传人张绍富先生，在正骨手法、杉树皮夹板固定方面取得了突破性的飞跃，治伤接骨独树一帜。张氏认为“手法者，诚正骨之首务哉”。自创“旋前屈肘法”整复伸直型肱骨髁上骨折。整复时强调“逆创伤机制，顺骨折通道”的理念，善用巧力、持续力而忌用蛮力、爆发力，在牵引、推挤手法的基础上，辅以屈肘活动，巧妙利用关节周围肌肉、韧带等软组织铰链的牵拉作用而使骨折断端复位，手法稳、准、轻、巧，一气呵成。符合人体解剖学和生物力学原理，大大提高了复位成功率，避免多次整复造成新的医源性损伤。
为保持整复效果，确切的固定也非常重要。杉树皮夹板具有一定的韧性和弹性，因此可以在一定程度上适应早期肿胀或肌肉收缩而产生的肢体内部压力变化。同时杉树皮夹板厚度仅为2-3mm，医者可以按照肢体形状灵活修剪并塑形，具有良好的贴合度和固定效果。此外，杉树皮夹板质量轻，仅有数十克，舒适度良好，避免因外固定物过重而影响骨折断端的稳定，也不妨碍X线检查，方便肢体的功能锻炼。
张氏十分强调夹板固定的松紧度，根据骨折不同阶段，主张“先松后紧，松紧适宜、适时调整”的原则，早期宜松，以免因肢体肿胀，导致夹板过紧影响肢体血运，并根据肢体肿胀程度的变化及时调整。中期宜紧，防止骨折移位，过松则起不到良好的固定效果。后期松紧适宜，以利于气血运行、骨折愈合。
临床治疗中我们发现，治疗效果的好坏最终与以下因素有关，首先是治疗时机，特别是手法复位的时间非常重要，尽量在骨折当天进行，时间越迟，肿胀往往越严重，甚至出现张力性水泡，会严重干扰手法操作，影响术者判断，降低复位成功率。其次，手法复位时必须完全纠正尺偏移位，必要时要“矫枉过正”，而前后位的部分移位并不会对肘关节功能带来明显影响，故不要过于追求解剖复位而多次整复，以免产生不必要的损伤。第三，固定时前臂要放在旋前位，有利于保持骨折端稳定。刘汉昌等[3]认为前臂旋前位时肘关节内侧结构处于紧张状态，并对外侧皮质挤压，其产生的张力能有效预防肘内翻。此外，前臂缺血性肌挛缩是儿童肱骨髁上骨折最严重的并发症，骨折治疗早期应高度警惕[4]。前臂缺血性肌挛缩的发生多因骨折后肱动脉损伤、受压或外固定包扎过紧所致，如不能尽早发现，及时治疗，可引起前臂肌肉坏死、纤维化，继而形成疤痕挛缩，会严重影响手部功能，造成残废，危害很大[5]。其早期临床表现为“5P”征，即Pain（剧痛）、Pulselessness（无脉）、Pallow（苍白）、Paresthesia（感觉异常）、Paralysis（瘫痪），其中患肢剧痛和手指被动牵拉痛即可早期诊断[6]。由于家长缺乏相关专业知识，很难在第一时间做出判断，同时也不了解其危害的严重性，往往会忽视早期症状，延误病情，导致灾难性后果，故儿童肱骨髁上骨折整复后应要求留院观察，以免错过最佳的治疗时间。
参考文献
[1]张玉柱，王人彦.富阳张氏骨伤诊疗技术[M].杭州：浙江科学技术出版社，2012：50-59
[2]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）[M].南京：南京大学出版社，1994
[3]刘汉昌，薛立.整复后张力固定治疗伸直型肱骨髁上骨折[J].骨与关节损伤杂志，1993，8（3）：196
[4]顾玉东.如何治疗肱骨髁上骨折防治前臂缺血性肌挛缩[J].中华手外科杂志，2007，23（3）：129-130.
[5]Morin RJ，Swan KG，Tan V.Acute forearm compartment syndrome secondary to local arterial injury after penetrating trauma [J].J Trauma ，2009，66（4）：989-991
[6]Gourgiotis S，Villias C，Ermanos S，et al.Acute limb compartment syndrome：a review[J].J Surg 2007，64（3）：178-180
方法：采用张氏正骨手法结合杉树皮外固定治疗伸直型儿童肱骨髁上骨折116例，观察患者骨折愈合情况及肘关节功能恢复情况，并评定疗效。
结果：所有患者均获得随访，复位成功率96.55%，按中医病证诊断疗效标准进行疗效评定，治愈72例，好转43例，未愈1例。
结论：张氏正骨手法结合杉树皮外固定治疗伸直型儿童肱骨髁上骨折，具有特色明显，操作简便，固定确切，并发症少、功能恢复良好的特点。
关键词：儿童肱骨髁上骨折正骨手法小夹板固定
【中图分类号】R4【文献标识码】A【文章编号】1671-8801（2013）04-0024-01
肱骨髁上骨折是儿童肘部最常见的骨折，伸直型骨折占约95%，临床上保守和手术治疗都常见。但手法复位是难点，特别是有严重移位的骨折，常因手法复位失败、外固定失效，而改为切开复位克氏针内固定治疗，增加了新的医源性损伤的风险。2008年3月至2012年5月，我们采用张氏正骨手法结合杉树皮外固定治疗伸直型儿童肱骨髁上骨折116例，特色明显，复位成功率高，临床效果满意，现报告如下。
1临床资料
本组116例，男85例，女31例，年龄6-12岁，致伤原因：骑车跌伤34例，高处坠落伤21例，摔伤61例。伸直尺偏型69例，伸直桡偏型47例。合并前臂缺血性肌挛缩6例。
2方法
2.1张氏正骨手法复位（以伸直尺偏型为例）。
（1）旋前屈肘：患者取坐位，助手双手固定患者上臂近段，术者一手握住患肢前臂中下段，另一手握住骨折段，其中用拇指抵住骨折近端前外侧，余四指环抱骨折远端后内侧。将前臂转至极度旋前位，并屈肘至45°。
（2）牵引提按：沿肱骨纵轴拔伸牵引，以纠正骨折的重叠移位，同时拇指与另四指行侧方挤按、端提，纠正骨折的侧方移位。
（3）推顶屈肘：维持牵引，后侧四指将骨折远端向前下方回捺，拇指将骨折近端向后上方推顶，同时将肘关节极度屈曲至130°～140°，纠正骨折的前后移位。临床操作以上动作一气呵成，复位后，将患肢固定在屈肘120°、前臂旋前位。
2.2杉树皮外固定。
2.2.1材料准备。①杉树皮夹板4块，上齐腋下3cm，前侧夹板下至肘横纹上1cm，外、后、内侧3块夹板下超肘关节，宽度为夹板间保留1～2cm的间隙。②另备金黄散伤膏、绷带、桃花纸、胶布、三角巾。
2.2.2固定方法。复位成功后，在肘部敷金黄散伤膏，内衬桃花纸。按内、外、后、前的顺序放置杉树皮夹板，然后用胶布自上而下，从内到外螺旋形环绕粘贴固定，下端用胶布“U”形纵向拉紧，外层再用绷带和胶布包扎，骨折早期固定不宜偏紧，最后用三角巾悬吊于胸前。根据肿胀情况，及时调整夹板的松紧度，5-7天复查换绑，固定时间为3～4周[1]。
2.3药物治疗。根据骨折分期辨证施治中药治疗。骨折早期（1-2周）：治宜活血化瘀、消肿止痛，方以姜枝活血汤加减：片姜黄6g、桑枝8g、归尾6g、红花4g、桃仁6g、赤芍6g、泽兰8g、川芎6g、延胡索9g、骨碎补8g、续断8g。骨折中后期（2-4周）：治宜和营生新、接骨续筋，方以姜枝续断汤加减：上方去桃仁、桑枝、赤芍、泽兰、延胡索、加桂枝4g、鸡血藤8g、白芍8g、杜仲8g。
3结果
3.1疗效评定标准。参照中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准评定疗效[2]。治愈：骨折愈合，骨折端解剖复位或远端桡偏移位1/5以内，功能完全或基本恢复，携带角正常；好转：骨折愈合，骨折端功能复位，肘关节伸屈受限在30°以内，携带角减少在20°以内；未愈：骨折畸形愈合，肘关节功能障碍，携带角减少20°以上。
3.2疗效评定结果。患者均获得随访，随访时间3-25个月。解剖复位39例，功能复位73例，复位失败4例，复位成功率96.55%，其中6例在复位后出现前臂缺血性肌挛缩早期症状，立即拆除外固定，将肘关节适度伸直、放在水平位置，经对症处理后其中5例缓解，1例行筋膜切开减压后改克氏针内固定。参照以上疗效标准进行疗效评定，治愈72例，好转43例，未愈（改手术治疗）5例，治愈好转率95.69%。
4讨论
张氏骨伤是中国中医骨伤科的主要流派之一，至第四代传人张绍富先生，在正骨手法、杉树皮夹板固定方面取得了突破性的飞跃，治伤接骨独树一帜。张氏认为“手法者，诚正骨之首务哉”。自创“旋前屈肘法”整复伸直型肱骨髁上骨折。整复时强调“逆创伤机制，顺骨折通道”的理念，善用巧力、持续力而忌用蛮力、爆发力，在牵引、推挤手法的基础上，辅以屈肘活动，巧妙利用关节周围肌肉、韧带等软组织铰链的牵拉作用而使骨折断端复位，手法稳、准、轻、巧，一气呵成。符合人体解剖学和生物力学原理，大大提高了复位成功率，避免多次整复造成新的医源性损伤。
为保持整复效果，确切的固定也非常重要。杉树皮夹板具有一定的韧性和弹性，因此可以在一定程度上适应早期肿胀或肌肉收缩而产生的肢体内部压力变化。同时杉树皮夹板厚度仅为2-3mm，医者可以按照肢体形状灵活修剪并塑形，具有良好的贴合度和固定效果。此外，杉树皮夹板质量轻，仅有数十克，舒适度良好，避免因外固定物过重而影响骨折断端的稳定，也不妨碍X线检查，方便肢体的功能锻炼。
张氏十分强调夹板固定的松紧度，根据骨折不同阶段，主张“先松后紧，松紧适宜、适时调整”的原则，早期宜松，以免因肢体肿胀，导致夹板过紧影响肢体血运，并根据肢体肿胀程度的变化及时调整。中期宜紧，防止骨折移位，过松则起不到良好的固定效果。后期松紧适宜，以利于气血运行、骨折愈合。
临床治疗中我们发现，治疗效果的好坏最终与以下因素有关，首先是治疗时机，特别是手法复位的时间非常重要，尽量在骨折当天进行，时间越迟，肿胀往往越严重，甚至出现张力性水泡，会严重干扰手法操作，影响术者判断，降低复位成功率。其次，手法复位时必须完全纠正尺偏移位，必要时要“矫枉过正”，而前后位的部分移位并不会对肘关节功能带来明显影响，故不要过于追求解剖复位而多次整复，以免产生不必要的损伤。第三，固定时前臂要放在旋前位，有利于保持骨折端稳定。刘汉昌等[3]认为前臂旋前位时肘关节内侧结构处于紧张状态，并对外侧皮质挤压，其产生的张力能有效预防肘内翻。此外，前臂缺血性肌挛缩是儿童肱骨髁上骨折最严重的并发症，骨折治疗早期应高度警惕[4]。前臂缺血性肌挛缩的发生多因骨折后肱动脉损伤、受压或外固定包扎过紧所致，如不能尽早发现，及时治疗，可引起前臂肌肉坏死、纤维化，继而形成疤痕挛缩，会严重影响手部功能，造成残废，危害很大[5]。其早期临床表现为“5P”征，即Pain（剧痛）、Pulselessness（无脉）、Pallow（苍白）、Paresthesia（感觉异常）、Paralysis（瘫痪），其中患肢剧痛和手指被动牵拉痛即可早期诊断[6]。由于家长缺乏相关专业知识，很难在第一时间做出判断，同时也不了解其危害的严重性，往往会忽视早期症状，延误病情，导致灾难性后果，故儿童肱骨髁上骨折整复后应要求留院观察，以免错过最佳的治疗时间。
参考文献
[1]张玉柱，王人彦.富阳张氏骨伤诊疗技术[M].杭州：浙江科学技术出版社，2012：50-59
[2]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准—中医病证诊断疗效标准（ZY/T001.9-94）[M].南京：南京大学出版社，1994
[3]刘汉昌，薛立.整复后张力固定治疗伸直型肱骨髁上骨折[J].骨与关节损伤杂志，1993，8（3）：196
[4]顾玉东.如何治疗肱骨髁上骨折防治前臂缺血性肌挛缩[J].中华手外科杂志，2007，23（3）：129-130.
[5]Morin RJ，Swan KG，Tan V.Acute forearm compartment syndrome secondary to local arterial injury after penetrating trauma [J].J Trauma ，2009，66（4）：989-991
[6]Gourgiotis S，Villias C，Ermanos S，et al.Acute limb compartment syndrome：a review[J].J Surg 2007，64（3）：178-180