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【摘 要】目的：总结护理经验，探讨在床旁行CRRT治疗危重症肾综合征出血热的科学护理方法。方法：对50例危重症肾综合征出血热临床治疗护理资料进行回顾性分析。 结果：42例患者治愈出院，4例患者因经济原因放弃治疗，4例患者因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。结论：通过床旁行CRRT挽救了患者的生命，提高了肾综合征出血热的治愈率。
【关键词】危重症 肾综合征出血热CRRT
【中途分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0358—01
CRRT （continuous renal replacement therapy） 是连续肾脏替代疗法的英文缩写，是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。CRRT作为一种连续性血液净化新技术，近年来成为了危重病人领域脏器功能支持治疗的一项重大突破，其应用已经从最初治疗单纯急性肾衰扩展到各种临床常见危重病的救治[1]。肾综合征出血热临床上以发热、出血、肾损害为三大主征，危重症患者常出现严重的肾脏损害，CRRT治疗起着至关重要的作用。现将近4年来唐都医院传染科床旁行CRRT治疗的护理体会总结如下。
1 资料
一般资料：唐都医院传染科自2009年～2012年收治危重症肾综合征出血热60例，其中行CRRT治疗50例，男36例，女14例，年龄18-62岁，平均年龄42.5岁。CRRT前均有不同程度的少尿或无尿，水负荷过重，血尿素氮、肌酐升高，高分解状态等临床症状。
2方法
2.1材料与设备
使用多功能血液净化设备Prismaflex CRRT（金宝）机型，金宝公司配套血路管和AN69膜M100、骤砜材料、膜面积1.5m2，CRRT均具备控制置换液和超滤液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜，相应的安全报警设备。
2.2治疗模式
采用连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。
2.3血管通路的选择
采用股静脉置管穿刺插管留置单针双腔导管。
2.4抗凝方法
由于危重症肾综合征出血热患者的血小板低，有出血倾向，我科采用小剂量抗凝法，首先采用生理盐水2000ml+肝素25000IU预冲滤器和管路，常用首次剂量20IU/kg，维持量50-350 IU/h。一般患者可達到良好的抗凝效果，同时检测凝血功能，防止凝血和出血。
2.5置换液的配置
配置方法为：0.9氯化钠3000ml+5%葡萄糖500 ml +25%硫酸镁2～3 ml+10%葡萄糖酸钙30 ml+10%氯化钾 5 ml，在层流洁净无菌操作台上，按照无菌原则配置入3L营养袋。5%碳酸氢钠接患者的静脉端同时输注，输注速度根据遗嘱执行。同时根据患者的电解质水平再做相应调整，如低钙时可静脉补充10%葡萄糖酸钙，高钾可不加KCL，糖尿病病人减少葡萄糖用量。2.6相关参数
血流速度150-200 ml/h，置换液速度1000 ml/h，温度37～37.5℃，持续治疗最短时间12 h，最长时间68 h。
3护理
3.1严格消毒隔离
按照肾综合征出血热消毒隔离措施严格执行。病房每天定时通风，使用空气循环消毒机消毒，每天2次，每次1小时。
3.2做好基础护理
由于患者治疗时间长，活动受限，患者不能耐受，容易出现烦躁、焦虑等情绪。要做到保持床单位整洁、干燥，协助患者采取舒适的体位，每1-2小时翻身1次，我科行CRRT治疗前常规使用康惠尔水胶体透明贴，可更好地预防压疮。每天进行2次口腔及会阴护理，早、晚各1次。
3.3做好心理护理
行CRRT治疗的危重症肾综合征出血热患者病情复杂，患者及家属对此缺乏认识，存在恐惧及顾虑。因此为解除患者的疑虑，顺利实施CRRT治疗，耐心细致的心理护理是必要的。我们采取了以下护理措施：
3.3.1主动与患者沟通，运用有效的交流技巧，鼓励患者说出自己内心最真实的想法，了解患者焦虑的直接原因，及时提供相关的帮助。
3.3.2护士熟练掌握仪器操作方法，及时有效地排除仪器报警，同时注意非语言沟通，解除患者的顾虑，以更好的配合治疗。
3.4保持管路通畅，预防感染
严格防止管道挤压、断开及脱落，本组均为危重患者，活动不便，且均为股静脉置管者，协助病人翻身时，注意保持穿刺侧下肢保持伸直，避免管路打折和扭曲。各管路必须保证无菌连接，更换置管液时必须用碘酊消毒接口并用无菌纱布包裹。股静脉置管敷料应保持清洁、干燥，出现潮湿或污染时应立即换药，以减少感染机会。置管使用前常规消毒，确定导管内无血栓且血流通畅后才可行CRRT，取下的肝素帽消毒备用。严禁在血液管路上直接采血和用药，以免影响检测结果和增加感染机会。每天进行封管，防止血栓形成导致堵管。
3.5做好病情观察及记录
病情观察：每30-60min监测1次患者的心率、呼吸、血压及血氧饱和度，
根据血压调节血流速度及脱水量；每2h监测1次体温，准确记录。
3.6及时采集标本，维持内环境稳定
保持液体出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要，严密观察患者血生化、血气等指标，确保所有泵入液体按正确的与置换液相匹配的速度输入，严格遵医嘱配置置换液，避免造成医源性内环境紊乱[2]。行CRRT前化验肾功及电解质，上机后每4-6h进行血气分析及肾功电解质化验，及时根据化验结果调节置换液中的电解质，以维持内环境的稳定。
3.7准确记录出入量
准确记录出入量：每小时记录，24小时总结。入量包括进水、食物量及液体量等，出量包括尿量、便量、呕吐量、引流量及超滤量等。根据每小时出入量调整脱水量，防止脱水量过大而引起低血压休克。 3.8使用药物时护理要点
CRRT滤器具有高通透性，且高分子合成膜能吸附部分药物，降低血药浓度。
CRRT对药物有影响，所以治疗时暂时不给抗生素或使用不通过滤器的抗生素。以升压药或呼吸兴奋剂维持生命体征时，注意置换液的消除会引起药物浓度下降[3] 。根据血药浓度调整用药时间与量，影响较大的药物可滤后给药。
3.9并发症的观察与护理
3.9.1出血：观察患者有无出血征象，如局部血肿、渗血、消化道出血、牙龈出血等，出现情况时及时处理。
3.9.2凝血：严密观察动脉压、静脉压、跨膜压值及波动范围并记录。出现管路和滤器凝血时，及时予以更换，不可强行继续进行。同时避免由于管路连接过程中存在气泡引起的管路和滤器凝结导致的凝血。
3.9.3感染：危重症肾综合征出血热患者抵抗力低下，极易感染。在床旁进行CRRT时，护士进行的各项操作要严格执行无菌原则，防止因侵入性操作带入细菌而引起感染。
4 结果
50例患者中，42例患者治愈出院，4例患者因经济原因放弃治疗，4例患者因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。
5 讨论
连续肾脏替代治疗（CRRT）应用泵驱动进行体外循环，通过高通量透析器的超滤作用消除过多水分，以对流原理消除大、中、小分子溶质，在治療急慢性肾功能衰竭合并其他多脏器功能衰竭上有许多独特的优势[4]。本组患者病情危重，普通透析不能完成每天持续大量地补液，易导致血流动力学失衡。通过床旁行CRRT挽救了患者的生命，提高了肾综合征出血热的治愈率。CRRT主要由护士来完成，护士要具备熟练的操作技能及高度的责任心，对患者采取针对性的护理。不断总结经验，通过我们的精心护理及个体化护理方案，不断提高危重症肾综合征出血热的救治率。
参考文献：
[1] 季大玺.连续性血液净化在危重病中的应用及研究热点[J].中国血液净化，2003，2（3）：117-120.
[2] 王华，刘芸，费凤仙等，连续性静脉静脉血液滤过治疗重症胰腺炎的护理[J].中华护理杂志，2002，37（10）：748.
[3] 林惠凤.连续性肾脏替代治疗技术及护理.实用血液净化护理，2004，171.
[4] 张培信.张文风.身心疾病与身心治疗[M].济南：山东科学技术出版社，2002：1.
【关键词】危重症 肾综合征出血热CRRT
【中途分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）10—0358—01
CRRT （continuous renal replacement therapy） 是连续肾脏替代疗法的英文缩写，是采用每天24小时或接近24小时的一种长时间，连续的体外血液净化疗法以替代受损的肾功能。CRRT作为一种连续性血液净化新技术，近年来成为了危重病人领域脏器功能支持治疗的一项重大突破，其应用已经从最初治疗单纯急性肾衰扩展到各种临床常见危重病的救治[1]。肾综合征出血热临床上以发热、出血、肾损害为三大主征，危重症患者常出现严重的肾脏损害，CRRT治疗起着至关重要的作用。现将近4年来唐都医院传染科床旁行CRRT治疗的护理体会总结如下。
1 资料
一般资料：唐都医院传染科自2009年～2012年收治危重症肾综合征出血热60例，其中行CRRT治疗50例，男36例，女14例，年龄18-62岁，平均年龄42.5岁。CRRT前均有不同程度的少尿或无尿，水负荷过重，血尿素氮、肌酐升高，高分解状态等临床症状。
2方法
2.1材料与设备
使用多功能血液净化设备Prismaflex CRRT（金宝）机型，金宝公司配套血路管和AN69膜M100、骤砜材料、膜面积1.5m2，CRRT均具备控制置换液和超滤液速度的容量泵以及生物相容性的高通量膜，相应的安全报警设备。
2.2治疗模式
采用连续静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）。
2.3血管通路的选择
采用股静脉置管穿刺插管留置单针双腔导管。
2.4抗凝方法
由于危重症肾综合征出血热患者的血小板低，有出血倾向，我科采用小剂量抗凝法，首先采用生理盐水2000ml+肝素25000IU预冲滤器和管路，常用首次剂量20IU/kg，维持量50-350 IU/h。一般患者可達到良好的抗凝效果，同时检测凝血功能，防止凝血和出血。
2.5置换液的配置
配置方法为：0.9氯化钠3000ml+5%葡萄糖500 ml +25%硫酸镁2～3 ml+10%葡萄糖酸钙30 ml+10%氯化钾 5 ml，在层流洁净无菌操作台上，按照无菌原则配置入3L营养袋。5%碳酸氢钠接患者的静脉端同时输注，输注速度根据遗嘱执行。同时根据患者的电解质水平再做相应调整，如低钙时可静脉补充10%葡萄糖酸钙，高钾可不加KCL，糖尿病病人减少葡萄糖用量。2.6相关参数
血流速度150-200 ml/h，置换液速度1000 ml/h，温度37～37.5℃，持续治疗最短时间12 h，最长时间68 h。
3护理
3.1严格消毒隔离
按照肾综合征出血热消毒隔离措施严格执行。病房每天定时通风，使用空气循环消毒机消毒，每天2次，每次1小时。
3.2做好基础护理
由于患者治疗时间长，活动受限，患者不能耐受，容易出现烦躁、焦虑等情绪。要做到保持床单位整洁、干燥，协助患者采取舒适的体位，每1-2小时翻身1次，我科行CRRT治疗前常规使用康惠尔水胶体透明贴，可更好地预防压疮。每天进行2次口腔及会阴护理，早、晚各1次。
3.3做好心理护理
行CRRT治疗的危重症肾综合征出血热患者病情复杂，患者及家属对此缺乏认识，存在恐惧及顾虑。因此为解除患者的疑虑，顺利实施CRRT治疗，耐心细致的心理护理是必要的。我们采取了以下护理措施：
3.3.1主动与患者沟通，运用有效的交流技巧，鼓励患者说出自己内心最真实的想法，了解患者焦虑的直接原因，及时提供相关的帮助。
3.3.2护士熟练掌握仪器操作方法，及时有效地排除仪器报警，同时注意非语言沟通，解除患者的顾虑，以更好的配合治疗。
3.4保持管路通畅，预防感染
严格防止管道挤压、断开及脱落，本组均为危重患者，活动不便，且均为股静脉置管者，协助病人翻身时，注意保持穿刺侧下肢保持伸直，避免管路打折和扭曲。各管路必须保证无菌连接，更换置管液时必须用碘酊消毒接口并用无菌纱布包裹。股静脉置管敷料应保持清洁、干燥，出现潮湿或污染时应立即换药，以减少感染机会。置管使用前常规消毒，确定导管内无血栓且血流通畅后才可行CRRT，取下的肝素帽消毒备用。严禁在血液管路上直接采血和用药，以免影响检测结果和增加感染机会。每天进行封管，防止血栓形成导致堵管。
3.5做好病情观察及记录
病情观察：每30-60min监测1次患者的心率、呼吸、血压及血氧饱和度，
根据血压调节血流速度及脱水量；每2h监测1次体温，准确记录。
3.6及时采集标本，维持内环境稳定
保持液体出入量平衡在CRRT的治疗中至关重要，严密观察患者血生化、血气等指标，确保所有泵入液体按正确的与置换液相匹配的速度输入，严格遵医嘱配置置换液，避免造成医源性内环境紊乱[2]。行CRRT前化验肾功及电解质，上机后每4-6h进行血气分析及肾功电解质化验，及时根据化验结果调节置换液中的电解质，以维持内环境的稳定。
3.7准确记录出入量
准确记录出入量：每小时记录，24小时总结。入量包括进水、食物量及液体量等，出量包括尿量、便量、呕吐量、引流量及超滤量等。根据每小时出入量调整脱水量，防止脱水量过大而引起低血压休克。 3.8使用药物时护理要点
CRRT滤器具有高通透性，且高分子合成膜能吸附部分药物，降低血药浓度。
CRRT对药物有影响，所以治疗时暂时不给抗生素或使用不通过滤器的抗生素。以升压药或呼吸兴奋剂维持生命体征时，注意置换液的消除会引起药物浓度下降[3] 。根据血药浓度调整用药时间与量，影响较大的药物可滤后给药。
3.9并发症的观察与护理
3.9.1出血：观察患者有无出血征象，如局部血肿、渗血、消化道出血、牙龈出血等，出现情况时及时处理。
3.9.2凝血：严密观察动脉压、静脉压、跨膜压值及波动范围并记录。出现管路和滤器凝血时，及时予以更换，不可强行继续进行。同时避免由于管路连接过程中存在气泡引起的管路和滤器凝结导致的凝血。
3.9.3感染：危重症肾综合征出血热患者抵抗力低下，极易感染。在床旁进行CRRT时，护士进行的各项操作要严格执行无菌原则，防止因侵入性操作带入细菌而引起感染。
4 结果
50例患者中，42例患者治愈出院，4例患者因经济原因放弃治疗，4例患者因多脏器功能衰竭抢救无效死亡。
5 讨论
连续肾脏替代治疗（CRRT）应用泵驱动进行体外循环，通过高通量透析器的超滤作用消除过多水分，以对流原理消除大、中、小分子溶质，在治療急慢性肾功能衰竭合并其他多脏器功能衰竭上有许多独特的优势[4]。本组患者病情危重，普通透析不能完成每天持续大量地补液，易导致血流动力学失衡。通过床旁行CRRT挽救了患者的生命，提高了肾综合征出血热的治愈率。CRRT主要由护士来完成，护士要具备熟练的操作技能及高度的责任心，对患者采取针对性的护理。不断总结经验，通过我们的精心护理及个体化护理方案，不断提高危重症肾综合征出血热的救治率。
参考文献：
[1] 季大玺.连续性血液净化在危重病中的应用及研究热点[J].中国血液净化，2003，2（3）：117-120.
[2] 王华，刘芸，费凤仙等，连续性静脉静脉血液滤过治疗重症胰腺炎的护理[J].中华护理杂志，2002，37（10）：748.
[3] 林惠凤.连续性肾脏替代治疗技术及护理.实用血液净化护理，2004，171.
[4] 张培信.张文风.身心疾病与身心治疗[M].济南：山东科学技术出版社，2002：1.