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【摘要】目的：通过对药师参与指导的左乳癌患者术后用药的资料进行分析，探究药师参与临床的重要性。方法：选取药师参与我院妇科一区的1例左乳癌术后患者用药方案进行分析。结果：该患者化疗两个周期出现Ⅳ度骨髓抑制与呕吐，对症处理后好转，患者出院前查CT提示，胸骨体上部及左侧第二前肋骨转移较前稍有修复好转，左侧胸壁转移较前稍有退缩好转，两肺转移较前明显缩小好转，左侧第八前肋成骨性转移与前相似，心包少量积液。结论：在临床治疗中，药师应积极深入临床，抓住用药细节，给临床医师、护士及患者提供帮助，以提高用药的合理性和疗效。
【关键词】左乳癌术后；用药指导；方案分析
【中图分类号】R969.3【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）08-0130-02
药师在参与查房过程中可以根据药品说明书、NCCN指南、最新循证医学和药学证据等，利用所掌握的药学知识，结合患者病情，观察药物的治疗效果，提出合理给药方案。本文通过对1例药师参与指导术后用药的左乳癌患者资料进行分析，探究药师参与临床的重要性。
1病案举例
顾某某，女，50岁，身高160cm，体重59.5kg。主诉：左乳癌术后化疗后，胸骨区疼痛四月余。现病史：患者05年12月无意中发现左乳房下象限肿块，直径约3cm×3cm×3cm大小，于2005年12月16日在全麻下进行左乳癌改良根治术，术后病理为左乳浸润癌，术后未行进一步检查及治疗。四月余前患者无明显诱因下出现胸骨区疼痛不适，为持续性，症状进行性加重。一月余前入我院查CT提示左乳癌术后胸骨体上部及左侧第2前肋骨转移，左侧胸壁转移，两肺转移，左锁骨上、纵膈小淋巴结。查无化疗禁忌，给予多西他赛120mg，d1+顺铂100mg（总量分3天给）化疗1个周期。既往史：1月前确诊为2型糖尿病，予胰岛素皮下注射，并联合二甲双胍、吡格列酮口服降糖，控制尚可。否认有“高血压、冠心病”等其他家族遗传病病史，无药物及食物过敏史。检查与诊断：体格检查：T36.5℃，P35次/min，BP120/70mmHg。CT：左乳癌术后胸骨体上部及左侧第2前肋骨转移，左侧胸壁转移，两肺转移，左锁骨上、纵膈小淋巴结。心电图：心律失常，房颤。血糖：10.1mmol/L，偏高。血常规、肝肾功能正常。入院诊断：左乳癌术后多发转移一程化疗后，2型糖尿病，心律失常，房颤。用药方案见表1。
2药师对该用药方案分析及建议
2.1化疗方案的选择：对于复发或转移性乳腺癌的化疗可以选择以下几种。①单药化疗，如蒽环类、紫杉醇、卡培他滨、长春瑞滨等）；②联合化疗，如CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）、CAF（环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶）等；③其他可选药物：顺铂、卡铂等。
2.2药师分析：患者心电图提示房颤，蒽环类对心脏有毒副作用，故蒽环类药物暂不予考虑。患者有糖尿病，大剂量激素可导致血糖明显上升，紫杉醇化疗需要大剂量激素预处理，目前亦不首选；紫杉类藥物引起血糖代谢异常，其中一个主要原因可能与使用地塞米松预防过敏有关[1]。患者已行多西他赛联合顺铂化疗一周期，一般情况尚可；虽然地塞米松可以升高血糖，诱发酮症，但在密切监控下，即使是对于合并糖尿病的患者，使用地塞米松预防过敏的多西他赛化疗，也是安全的[2]。胸腺肽药品说明书规定：皮下或肌内注射，一次10～30mg，一日1次或遵医嘱，溶于2ml灭菌注射用水或0.9%氯化钠注射液；静脉滴注，一次20～80mg，溶于500ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，一日1次或遵医嘱。本例患者用胸腺肽160mg溶于500ml生理盐水中，为超剂量使用。
2.3药师建议：合并糖尿病者在化疗期间，必须密切观察血糖、尿糖、尿酮体的变化。由于多西他赛具有心血管毒性反应，可能出现低血压或高血压、心动过速等症状，故在使用过程中注意心电监护，每15分钟测量心跳和血压。胸腺肽为超剂量使用建议医生更改医嘱。
2.4药师用药教育：顺铂、多西他赛均可能造成严重的骨髓抑制，多发生于用药后7～9d。该患者后检查血常规WBC为5.3×109/L、N75.3%，故给予升白治疗（G-CSF、GM-CSF）。G-CSF说明书：应在化疗结束后24～48h开始使用，不宜在化疗前或化疗疗程中使用。使用过程中应定期每周监测血象二次，特别是中性粒细胞数的变化情况。
3结果
该患者化疗两个周期出现Ⅳ度骨髓抑制与呕吐，对症处理后好转。患者出院前查CT提示，胸骨体上部及左侧第二前肋骨转移较前稍有修复好转，左侧胸壁转移较前稍有退缩好转，两肺转移较前明显缩小好转，左侧第八前肋成骨性转移与前相似，心包少量积液。
4讨论
通过本研究发现，药师深入临床，抓住用药细节，以药物治疗为中心，分析用药的原因、疗效和存在的不足，对患者的病情与药物治疗内涵更能深入的掌握。该患者是一名左乳癌术后合并糖尿病的患者，从其化疗方案的选择、慢性病的控制及用药反应的处理，到最终的出院用药指导都需要药师利用所学知识及临床经验亲身参与。
另外，药师还能给临床医师、护士及患者提供帮助：药师参与临床会诊，可对用药方案进行分析，对临床不合理用药的干预落到实处；药师可通过宣传小册或宣讲药物动力学等知识，以帮助护士更好的掌握和理解药物的使用；药师可通过宣传册或宣讲等形式给患者要进行用药指导，包括药物的服用方法、可能出现的不良反应等。
当然，医师在临床实践中也常常感到临床和药学知识的缺乏，因此应积极参与临床，虚心学习，长期积累，提升自己，满足临床需要。
参考文献
[1] 车波，李佰君.癌症患者伴发糖尿病化疗影响及风险评估[J].中国实用医药，2010，5（33）：137-138.
[2] 陈心华，刘健，洪熠，等.多西他赛用于合并有糖尿病的乳腺癌患者化疗的安全性观察[J].中国癌症杂志，2009，19（1）：74-75.
（收稿日期：2015.01.20）
【关键词】左乳癌术后；用药指导；方案分析
【中图分类号】R969.3【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）08-0130-02
药师在参与查房过程中可以根据药品说明书、NCCN指南、最新循证医学和药学证据等，利用所掌握的药学知识，结合患者病情，观察药物的治疗效果，提出合理给药方案。本文通过对1例药师参与指导术后用药的左乳癌患者资料进行分析，探究药师参与临床的重要性。
1病案举例
顾某某，女，50岁，身高160cm，体重59.5kg。主诉：左乳癌术后化疗后，胸骨区疼痛四月余。现病史：患者05年12月无意中发现左乳房下象限肿块，直径约3cm×3cm×3cm大小，于2005年12月16日在全麻下进行左乳癌改良根治术，术后病理为左乳浸润癌，术后未行进一步检查及治疗。四月余前患者无明显诱因下出现胸骨区疼痛不适，为持续性，症状进行性加重。一月余前入我院查CT提示左乳癌术后胸骨体上部及左侧第2前肋骨转移，左侧胸壁转移，两肺转移，左锁骨上、纵膈小淋巴结。查无化疗禁忌，给予多西他赛120mg，d1+顺铂100mg（总量分3天给）化疗1个周期。既往史：1月前确诊为2型糖尿病，予胰岛素皮下注射，并联合二甲双胍、吡格列酮口服降糖，控制尚可。否认有“高血压、冠心病”等其他家族遗传病病史，无药物及食物过敏史。检查与诊断：体格检查：T36.5℃，P35次/min，BP120/70mmHg。CT：左乳癌术后胸骨体上部及左侧第2前肋骨转移，左侧胸壁转移，两肺转移，左锁骨上、纵膈小淋巴结。心电图：心律失常，房颤。血糖：10.1mmol/L，偏高。血常规、肝肾功能正常。入院诊断：左乳癌术后多发转移一程化疗后，2型糖尿病，心律失常，房颤。用药方案见表1。
2药师对该用药方案分析及建议
2.1化疗方案的选择：对于复发或转移性乳腺癌的化疗可以选择以下几种。①单药化疗，如蒽环类、紫杉醇、卡培他滨、长春瑞滨等）；②联合化疗，如CMF（环磷酰胺+甲氨蝶呤+氟尿嘧啶）、CAF（环磷酰胺+阿霉素+氟尿嘧啶）等；③其他可选药物：顺铂、卡铂等。
2.2药师分析：患者心电图提示房颤，蒽环类对心脏有毒副作用，故蒽环类药物暂不予考虑。患者有糖尿病，大剂量激素可导致血糖明显上升，紫杉醇化疗需要大剂量激素预处理，目前亦不首选；紫杉类藥物引起血糖代谢异常，其中一个主要原因可能与使用地塞米松预防过敏有关[1]。患者已行多西他赛联合顺铂化疗一周期，一般情况尚可；虽然地塞米松可以升高血糖，诱发酮症，但在密切监控下，即使是对于合并糖尿病的患者，使用地塞米松预防过敏的多西他赛化疗，也是安全的[2]。胸腺肽药品说明书规定：皮下或肌内注射，一次10～30mg，一日1次或遵医嘱，溶于2ml灭菌注射用水或0.9%氯化钠注射液；静脉滴注，一次20～80mg，溶于500ml0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液，一日1次或遵医嘱。本例患者用胸腺肽160mg溶于500ml生理盐水中，为超剂量使用。
2.3药师建议：合并糖尿病者在化疗期间，必须密切观察血糖、尿糖、尿酮体的变化。由于多西他赛具有心血管毒性反应，可能出现低血压或高血压、心动过速等症状，故在使用过程中注意心电监护，每15分钟测量心跳和血压。胸腺肽为超剂量使用建议医生更改医嘱。
2.4药师用药教育：顺铂、多西他赛均可能造成严重的骨髓抑制，多发生于用药后7～9d。该患者后检查血常规WBC为5.3×109/L、N75.3%，故给予升白治疗（G-CSF、GM-CSF）。G-CSF说明书：应在化疗结束后24～48h开始使用，不宜在化疗前或化疗疗程中使用。使用过程中应定期每周监测血象二次，特别是中性粒细胞数的变化情况。
3结果
该患者化疗两个周期出现Ⅳ度骨髓抑制与呕吐，对症处理后好转。患者出院前查CT提示，胸骨体上部及左侧第二前肋骨转移较前稍有修复好转，左侧胸壁转移较前稍有退缩好转，两肺转移较前明显缩小好转，左侧第八前肋成骨性转移与前相似，心包少量积液。
4讨论
通过本研究发现，药师深入临床，抓住用药细节，以药物治疗为中心，分析用药的原因、疗效和存在的不足，对患者的病情与药物治疗内涵更能深入的掌握。该患者是一名左乳癌术后合并糖尿病的患者，从其化疗方案的选择、慢性病的控制及用药反应的处理，到最终的出院用药指导都需要药师利用所学知识及临床经验亲身参与。
另外，药师还能给临床医师、护士及患者提供帮助：药师参与临床会诊，可对用药方案进行分析，对临床不合理用药的干预落到实处；药师可通过宣传小册或宣讲药物动力学等知识，以帮助护士更好的掌握和理解药物的使用；药师可通过宣传册或宣讲等形式给患者要进行用药指导，包括药物的服用方法、可能出现的不良反应等。
当然，医师在临床实践中也常常感到临床和药学知识的缺乏，因此应积极参与临床，虚心学习，长期积累，提升自己，满足临床需要。
参考文献
[1] 车波，李佰君.癌症患者伴发糖尿病化疗影响及风险评估[J].中国实用医药，2010，5（33）：137-138.
[2] 陈心华，刘健，洪熠，等.多西他赛用于合并有糖尿病的乳腺癌患者化疗的安全性观察[J].中国癌症杂志，2009，19（1）：74-75.
（收稿日期：2015.01.20）