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摘要：目的 ：探讨脑卒中患者尿失禁的循证护理。方法： 针对20例脑卒中所致尿失禁患者的需求，提出问题，并进行文献检索。结果： 将尿失禁的Cochrane证据和随机对照实验（RCT）以及扩展检索到的相关证据应用于临床护理中， 提高了患者及家属满意度，减少了尿路感染，提高了护理工作效益—成本比，增加了专科护理和护理科研的证据支持。结论： 循证护理提高了护理实践的科学性，有利于持续质量改进和密切医护患关系，推动了护理科研的开展。
关键词：脑卒中；尿失禁；循证护理
随着生活水平的提高，脑卒中的发病频率越来越高，与之伴随的是，脑卒中并发尿失禁升高，脑卒中并发尿失禁的发生率为 32%～79%[1]。脑卒中并发尿失禁的出现，严重影响到了患者及家属的生活质量，也影响到了患者的病情预后。而目前针对尿失禁的临床治疗护理，留置导尿是主要的方法，但存在继发尿路感染、引起患者不适、限制患者活动和加重家属护理负担不利因素，影响患者病情康复。循证护理，作为一种更为先进的护理观念，已经被越来越多的护理人员认同、接受，要求护理人员不再仅仅依据经验和理论，更多的是以真实可靠的科学为依据，因此，对脑卒中患者并发尿失禁开展循护理，以恢复膀胱功能，减少尿路感染，提高脑卒中后的生活质量有着重要意义。现将我科为20例脑卒中患者并发尿失禁进行循证护理的方法和结果报告如下。
1临床资料
2013年4月～2014年8月我院脑病科收治24例脑卒中所致尿失禁患者。年龄34～90岁 ，平均61岁。男性15例、女性9例。脑出血14例，脑梗死10例。意识不清者11例，其中男性9例。住院时间2～32天。
2循证护理
2.1 依据当代护理知识，寻找需要解决的护理问题？？
尿失禁的评价手段，脑卒中患者并发尿失禁护理方法及原则，尿失禁的发病机理及治疗方法，引起留置导尿患者并发尿路感染的原因及循证护理措施。
2.2针对以上护理问题查阅文献
文献检索用“尿失禁 （urinary incontinence） ”、“留置导尿患者并发尿路感染 （Catheter associated urinary tract infections ，CAUTI）”、“脑卒中（stroke） ”、“循证护理 （evidence-based nursing）”组合的检索策略 ，对Cochrane Library （http：//www.cochrane.org/）、中国循证医学中心网（http：//www.chinacochrane.org/）和中国知网（http：//www.cnki.net/）进行检索 。特别关注Cochrane系统评价和随机对照实验研究。选择分析评价相关文献18篇。
2.3 脑卒中患者尿失禁的发病机理、评价手段及留置导尿并发感染原因
（1） 脑卒中患者的尿失禁多为逼尿肌反射亢进和尿道外括约肌无抑制性松弛所致[2]。（2）评价尿失禁最重要手段之一是排尿日记，它可提供尿失禁的原因和线索，并有助于制定治疗合理完整的治疗护理计划。（3）留置导尿患者并发尿路感染的原因：①传统的消毒方法容易造成留置导尿患者并发尿路感染。②频繁更换集尿袋造成密闭系统的是增加感染机会原因之一[3]。③频繁更换导尿管也是增加感染机会原因之一。④膀胱冲洗是留置导尿患者并发尿路感染又一原因，膀胱冲洗速度过快，也可增加对膀胱壁的机械损伤，最终增加感染率[4]。
2.4 制定循证护理方案
（1）在明确尿失禁发病的机理上，对逼尿肌反射亢进性尿失禁治疗主要依靠定时小便训练程序：如果患者每3小时尿失禁1次，其训练方案为白天每2小时排尿1次，而在这2小时之间要抑制排尿的欲望，一旦患者能够白天控制排尿连续保持3天，则排尿间隔可延长半小时，依此进行，直到达到满意的结果或可节制排尿为止；逼尿肌反射亢进性尿失禁一般不推荐尿道内插管，如果必须要插管，为减少刺激，应选择能起作用的最小型号的导尿管；插导尿管应严格无菌操作。对男性患者采用体外集尿套，尿路感染发生率低，患者满意度高[5]。（2）在临床护理中，应用碘伏取代传统的新洁尔灭消毒会阴及尿道口，加强对会阴皮肤护理，每日用碘伏消毒尿道口及周围皮肤2次。针对频繁更换集尿袋，留置导尿应尽量避免分离尿管和集尿袋的接口[6]，以保持密闭式引流；集尿袋10天内应每周更换1次，以减少感染机会[7]。应尽量减少更换导尿管的次数，以防止尿路感染。一般硅胶导尿管在使用3～4周后，才可能发生硬化现象， 导尿管只是在发生堵塞时才更换；留置导尿的患者可根据尿液的pH值，分为高危堵塞类（pH>6.8）和非堵塞类（pH<6.7）2种，高危堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔时间是2周，非堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是4周[8]。膀胱冲洗护理中，首先应鼓励患者多饮水，增加尿量冲刷膀胱，减少细菌进入尿道的机会[9]；膀胱冲洗应合理选择冲洗液，用活力碘原液5 ml加入0.9%氯化钠溶液100ml，输入膀胱后夹管留置30～60min，可预防继发尿路感染[10]；膀胱冲洗法按密闭式输液法准备冲洗液及输液管，用碘伏消毒导尿管末端3～6cm处，将针头直接插入尿管腔内，用胶布固定针头，再用止血钳夹闭尿管末端，开放输液管活塞，调节滴速，当患者有尿意时夹闭输液管，松开尿管上止血钳，排空膀胱，该法操作简单，可避免漏液，减少污染[11]；膀胱冲洗速度为100～140滴/min时，对患者生命体征无影响，而冲洗速度为250滴/min时，会引起患者心率、呼吸增快及血压增高。膀胱有感染者，根据培养结果及药敏试验，选用恰当的抗生素加入盐水做膀胱冲洗，每日1～2次[12]。（3）膀胱排尿功能恢复训练，在训练中，逐渐形成排尿反射及正常规律。（4）健康教育与心理护理。尿失禁给不仅给患者的身体上的损害，也严重影响到了患者的心理状态，打击了患者的自尊心，对脑卒中患者膀胱问题的处理神经康复护士是关键性人员[3]。所以在尿失禁的患者的护理中，康复要做到心理干预与临床护理相结合。 2.5 临床护理
我们对收治的24例留置导尿管患者按照查阅的循证依据，采取以下护理措施：（1）护士记录48～72小时患者排尿日记，包括每次排尿和发生尿失禁时的尿量和时间、有无尿意和排尿感等。对9例意识清楚不伴失语的患者，根据排尿日记制定和执行定时小便训练程序。结果7例患者的尿失禁在治疗7～14天后消失，无1例发生感染和插管。（2）对6例意识清楚和5例后期入院意识不清的男性患者采用体外集尿套，结果无1例发生尿路感染，被褥污染明显减少。（3）对4例失语患者、5例意识不清女性患者和6例早期入院意识不清男性患者，在严格执行无菌操作的前提下放置尿管，方法采取碘伏消毒会阴及尿道口，选用硅胶气囊尿管，置入尿管后接灭菌密闭引流袋，并保持尿道口的清洁干燥，每日用1：20碘伏消毒尿道口及周围皮肤2次。保持尿管通畅，观察尿液的颜色，尿液混浊者，留置送检动态监测尿常规，包括pH值。保证患者液体摄入量每日在2500ml以上，每周用0.9%氯化钠200ml加活力碘原液10ml行防漏密闭式冲洗膀胱1次，冲洗速度为100～140 滴/min。每月更换导尿管1次，集尿袋每周更换1次。结果15例患者留置导尿的时间为5～30天；10例进行了膀胱冲洗和更换集尿袋1～4次；3例更换导尿管1次；3例发生尿路感染，应用敏感抗生素治愈。最后锻炼骨盆肌肉，训练膀胱反射功能。指导患者进行有效的提肛运动。按着规定时间排尿，并尽量延长排尿时间，进行膀胱冲洗，刺激膀胱收缩力。护理人员主动给患者讲解尿失禁的护理健康教育，规范患者自我的护理水平，防止感染。关爱患者，多给于患者精神上的鼓励，增强患者治疗的信心使患者积极配合治疗。以上结果表明：应用循证护理措施后，患者尿失禁症状均得到不同程度的改善，男性患者导尿人数减少，留置导尿患者并发尿路感染发生率明显降低，患者和家属满意度提高，护理工作的效益—成本比得到提高。
3体会
循证护理是护理人员在制定护理活动计划过程中 ，将科研结论与临床经验、患者需求相结合 ，获取实证 ，作为临床护理决策的依据[14]。我们通过上述四个步骤对20例脑卒中患者并发尿失禁进行循证护理探索实践，在实践中不断完善自身的护理水平和护理方法，提高了患者的满意度，取得了良好临床治疗护理效果，得到以下体会：（1）循证护理能够提高护理工作的效益—成本比，提高护理质量和病人的生活质量，有利于医患关系的融洽，是现代护理人员必须掌握的一项技能。应该在今后的护理工作中，继续学习循证护理知识，提升自己的护理技能。（2）循证护理的开展和实施，能提高护理人员的业务素质，包括判断能力、观察力、理解力、科研能力及工作技能。促使其主动钻研业务，善于寻找临床护理实践中存在的问题，积极查阅科研文献和资料，并从一系列方案中选出最适合方案，及时、准确、有效地解决临床中遇到的护理难题，提高疾病的疗效。（3）实施循证护理能打破护理人员的惯性思维，改变了原有的护理观念，改变临床护理凭经验和直觉的习惯行为，有效提高护理有效性，护理方案的制定更为完整、合理。
参考文献：
[1] Peter L ，Max Josef H ， Bernhard N. Impact of urinary incontinence after stroke： results from a prospective population based stroke register Neurourology and Urodynam Ics， 2003， 22： 32-327.
[2] 苏雅茹，王坚，蒋雨平，等.脑卒中后尿失禁的尿动力学研究.中国临床神经科学，2004，3：54-56.
[3] 沈子楠，杨丽娟，张玉香，等.集尿袋更换间隔时间与尿路感染的临床探讨.实用护理杂 志，2003，19（2）：50.
[4] 林碧芳，张振香，罗彩琴，等.膀胱冲洗速度对病人生命体征的影响.护理学杂志，2002，17（1）：78.
[5] Saint S，Kaufman SR，Rogers MA.Condom versus indwelling urinary catheters： a randomized trial.J Am Geriatr Soc，2006，54（7）：1055-1061.
[6] 刘素娟，张来霞，史克华，等.新法消毒与护理预防留置尿管患者尿路感染的研究.实用护理杂志，2003，19（4）：59-60.
[7] 潘建华，吴全英.对留置导尿集尿袋应用中尿路感染因素的探讨.中华护理杂志，2001，36（12）：939-940.
[8] 胡雁，杨英华.关于以实证为基础的护理的理论与实践.中华护理杂志.2001，36（4）：245.
[9] 秋玲，张乐来.预防留置导尿病人泌尿系感染措施的研进展.实用护理杂志，1997，13（1）： 11-13.
[10] 陆彩萍.膀胱冲洗致尿路感染的相关因素及护理对策.护理学杂志，2003，18（1）：78.
[11] 余祥妙.防漏液密闭式膀胱冲洗法.现代护理报，2003，3：4.
[12] 陆以家.外科护理学.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：408.
[13] Thomas LH， Barrett J， Cross S， French B， Leathley M， Sutton C， Watkins C. Prevention and treatment of urinary incontinence after stroke in adults.Cochrane Database of Systematic Reviews 2005， Issue 3. Art.
[14] Mulhall A. Nursing ，research ，and the evidence. Evidence-based Nursing ， 1998，1：24.
关键词：脑卒中；尿失禁；循证护理
随着生活水平的提高，脑卒中的发病频率越来越高，与之伴随的是，脑卒中并发尿失禁升高，脑卒中并发尿失禁的发生率为 32%～79%[1]。脑卒中并发尿失禁的出现，严重影响到了患者及家属的生活质量，也影响到了患者的病情预后。而目前针对尿失禁的临床治疗护理，留置导尿是主要的方法，但存在继发尿路感染、引起患者不适、限制患者活动和加重家属护理负担不利因素，影响患者病情康复。循证护理，作为一种更为先进的护理观念，已经被越来越多的护理人员认同、接受，要求护理人员不再仅仅依据经验和理论，更多的是以真实可靠的科学为依据，因此，对脑卒中患者并发尿失禁开展循护理，以恢复膀胱功能，减少尿路感染，提高脑卒中后的生活质量有着重要意义。现将我科为20例脑卒中患者并发尿失禁进行循证护理的方法和结果报告如下。
1临床资料
2013年4月～2014年8月我院脑病科收治24例脑卒中所致尿失禁患者。年龄34～90岁 ，平均61岁。男性15例、女性9例。脑出血14例，脑梗死10例。意识不清者11例，其中男性9例。住院时间2～32天。
2循证护理
2.1 依据当代护理知识，寻找需要解决的护理问题？？
尿失禁的评价手段，脑卒中患者并发尿失禁护理方法及原则，尿失禁的发病机理及治疗方法，引起留置导尿患者并发尿路感染的原因及循证护理措施。
2.2针对以上护理问题查阅文献
文献检索用“尿失禁 （urinary incontinence） ”、“留置导尿患者并发尿路感染 （Catheter associated urinary tract infections ，CAUTI）”、“脑卒中（stroke） ”、“循证护理 （evidence-based nursing）”组合的检索策略 ，对Cochrane Library （http：//www.cochrane.org/）、中国循证医学中心网（http：//www.chinacochrane.org/）和中国知网（http：//www.cnki.net/）进行检索 。特别关注Cochrane系统评价和随机对照实验研究。选择分析评价相关文献18篇。
2.3 脑卒中患者尿失禁的发病机理、评价手段及留置导尿并发感染原因
（1） 脑卒中患者的尿失禁多为逼尿肌反射亢进和尿道外括约肌无抑制性松弛所致[2]。（2）评价尿失禁最重要手段之一是排尿日记，它可提供尿失禁的原因和线索，并有助于制定治疗合理完整的治疗护理计划。（3）留置导尿患者并发尿路感染的原因：①传统的消毒方法容易造成留置导尿患者并发尿路感染。②频繁更换集尿袋造成密闭系统的是增加感染机会原因之一[3]。③频繁更换导尿管也是增加感染机会原因之一。④膀胱冲洗是留置导尿患者并发尿路感染又一原因，膀胱冲洗速度过快，也可增加对膀胱壁的机械损伤，最终增加感染率[4]。
2.4 制定循证护理方案
（1）在明确尿失禁发病的机理上，对逼尿肌反射亢进性尿失禁治疗主要依靠定时小便训练程序：如果患者每3小时尿失禁1次，其训练方案为白天每2小时排尿1次，而在这2小时之间要抑制排尿的欲望，一旦患者能够白天控制排尿连续保持3天，则排尿间隔可延长半小时，依此进行，直到达到满意的结果或可节制排尿为止；逼尿肌反射亢进性尿失禁一般不推荐尿道内插管，如果必须要插管，为减少刺激，应选择能起作用的最小型号的导尿管；插导尿管应严格无菌操作。对男性患者采用体外集尿套，尿路感染发生率低，患者满意度高[5]。（2）在临床护理中，应用碘伏取代传统的新洁尔灭消毒会阴及尿道口，加强对会阴皮肤护理，每日用碘伏消毒尿道口及周围皮肤2次。针对频繁更换集尿袋，留置导尿应尽量避免分离尿管和集尿袋的接口[6]，以保持密闭式引流；集尿袋10天内应每周更换1次，以减少感染机会[7]。应尽量减少更换导尿管的次数，以防止尿路感染。一般硅胶导尿管在使用3～4周后，才可能发生硬化现象， 导尿管只是在发生堵塞时才更换；留置导尿的患者可根据尿液的pH值，分为高危堵塞类（pH>6.8）和非堵塞类（pH<6.7）2种，高危堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔时间是2周，非堵塞类患者更换导尿管的最佳间隔是4周[8]。膀胱冲洗护理中，首先应鼓励患者多饮水，增加尿量冲刷膀胱，减少细菌进入尿道的机会[9]；膀胱冲洗应合理选择冲洗液，用活力碘原液5 ml加入0.9%氯化钠溶液100ml，输入膀胱后夹管留置30～60min，可预防继发尿路感染[10]；膀胱冲洗法按密闭式输液法准备冲洗液及输液管，用碘伏消毒导尿管末端3～6cm处，将针头直接插入尿管腔内，用胶布固定针头，再用止血钳夹闭尿管末端，开放输液管活塞，调节滴速，当患者有尿意时夹闭输液管，松开尿管上止血钳，排空膀胱，该法操作简单，可避免漏液，减少污染[11]；膀胱冲洗速度为100～140滴/min时，对患者生命体征无影响，而冲洗速度为250滴/min时，会引起患者心率、呼吸增快及血压增高。膀胱有感染者，根据培养结果及药敏试验，选用恰当的抗生素加入盐水做膀胱冲洗，每日1～2次[12]。（3）膀胱排尿功能恢复训练，在训练中，逐渐形成排尿反射及正常规律。（4）健康教育与心理护理。尿失禁给不仅给患者的身体上的损害，也严重影响到了患者的心理状态，打击了患者的自尊心，对脑卒中患者膀胱问题的处理神经康复护士是关键性人员[3]。所以在尿失禁的患者的护理中，康复要做到心理干预与临床护理相结合。 2.5 临床护理
我们对收治的24例留置导尿管患者按照查阅的循证依据，采取以下护理措施：（1）护士记录48～72小时患者排尿日记，包括每次排尿和发生尿失禁时的尿量和时间、有无尿意和排尿感等。对9例意识清楚不伴失语的患者，根据排尿日记制定和执行定时小便训练程序。结果7例患者的尿失禁在治疗7～14天后消失，无1例发生感染和插管。（2）对6例意识清楚和5例后期入院意识不清的男性患者采用体外集尿套，结果无1例发生尿路感染，被褥污染明显减少。（3）对4例失语患者、5例意识不清女性患者和6例早期入院意识不清男性患者，在严格执行无菌操作的前提下放置尿管，方法采取碘伏消毒会阴及尿道口，选用硅胶气囊尿管，置入尿管后接灭菌密闭引流袋，并保持尿道口的清洁干燥，每日用1：20碘伏消毒尿道口及周围皮肤2次。保持尿管通畅，观察尿液的颜色，尿液混浊者，留置送检动态监测尿常规，包括pH值。保证患者液体摄入量每日在2500ml以上，每周用0.9%氯化钠200ml加活力碘原液10ml行防漏密闭式冲洗膀胱1次，冲洗速度为100～140 滴/min。每月更换导尿管1次，集尿袋每周更换1次。结果15例患者留置导尿的时间为5～30天；10例进行了膀胱冲洗和更换集尿袋1～4次；3例更换导尿管1次；3例发生尿路感染，应用敏感抗生素治愈。最后锻炼骨盆肌肉，训练膀胱反射功能。指导患者进行有效的提肛运动。按着规定时间排尿，并尽量延长排尿时间，进行膀胱冲洗，刺激膀胱收缩力。护理人员主动给患者讲解尿失禁的护理健康教育，规范患者自我的护理水平，防止感染。关爱患者，多给于患者精神上的鼓励，增强患者治疗的信心使患者积极配合治疗。以上结果表明：应用循证护理措施后，患者尿失禁症状均得到不同程度的改善，男性患者导尿人数减少，留置导尿患者并发尿路感染发生率明显降低，患者和家属满意度提高，护理工作的效益—成本比得到提高。
3体会
循证护理是护理人员在制定护理活动计划过程中 ，将科研结论与临床经验、患者需求相结合 ，获取实证 ，作为临床护理决策的依据[14]。我们通过上述四个步骤对20例脑卒中患者并发尿失禁进行循证护理探索实践，在实践中不断完善自身的护理水平和护理方法，提高了患者的满意度，取得了良好临床治疗护理效果，得到以下体会：（1）循证护理能够提高护理工作的效益—成本比，提高护理质量和病人的生活质量，有利于医患关系的融洽，是现代护理人员必须掌握的一项技能。应该在今后的护理工作中，继续学习循证护理知识，提升自己的护理技能。（2）循证护理的开展和实施，能提高护理人员的业务素质，包括判断能力、观察力、理解力、科研能力及工作技能。促使其主动钻研业务，善于寻找临床护理实践中存在的问题，积极查阅科研文献和资料，并从一系列方案中选出最适合方案，及时、准确、有效地解决临床中遇到的护理难题，提高疾病的疗效。（3）实施循证护理能打破护理人员的惯性思维，改变了原有的护理观念，改变临床护理凭经验和直觉的习惯行为，有效提高护理有效性，护理方案的制定更为完整、合理。
参考文献：
[1] Peter L ，Max Josef H ， Bernhard N. Impact of urinary incontinence after stroke： results from a prospective population based stroke register Neurourology and Urodynam Ics， 2003， 22： 32-327.
[2] 苏雅茹，王坚，蒋雨平，等.脑卒中后尿失禁的尿动力学研究.中国临床神经科学，2004，3：54-56.
[3] 沈子楠，杨丽娟，张玉香，等.集尿袋更换间隔时间与尿路感染的临床探讨.实用护理杂 志，2003，19（2）：50.
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[5] Saint S，Kaufman SR，Rogers MA.Condom versus indwelling urinary catheters： a randomized trial.J Am Geriatr Soc，2006，54（7）：1055-1061.
[6] 刘素娟，张来霞，史克华，等.新法消毒与护理预防留置尿管患者尿路感染的研究.实用护理杂志，2003，19（4）：59-60.
[7] 潘建华，吴全英.对留置导尿集尿袋应用中尿路感染因素的探讨.中华护理杂志，2001，36（12）：939-940.
[8] 胡雁，杨英华.关于以实证为基础的护理的理论与实践.中华护理杂志.2001，36（4）：245.
[9] 秋玲，张乐来.预防留置导尿病人泌尿系感染措施的研进展.实用护理杂志，1997，13（1）： 11-13.
[10] 陆彩萍.膀胱冲洗致尿路感染的相关因素及护理对策.护理学杂志，2003，18（1）：78.
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[12] 陆以家.外科护理学.第2版.北京：人民卫生出版社，1999：408.
[13] Thomas LH， Barrett J， Cross S， French B， Leathley M， Sutton C， Watkins C. Prevention and treatment of urinary incontinence after stroke in adults.Cochrane Database of Systematic Reviews 2005， Issue 3. Art.
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