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[摘要] 目的 研究贮存式自体输血对剖宫产产妇产后子宫复旧的影响。 方法 采用与无自体输血组对照，比较产后两组子宫下降高度、宫缩痛、恶露量、恶露结束时间、B超子宫复旧情况等。 结果 贮存式自体输血组术后宫高、宫缩痛评分、恶露结束平均时间、第3天与第7天子宫三径之和、宫腔积液发生率低于无自体输血组，产后42 d平均子宫复旧良好率高于无自体输血组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 贮存式自体输血能促进产后子宫复旧，减轻产后宫缩痛，明显缩短恶露时间，值得提倡。
[关键词] 贮存式自体输血；子宫复旧；宫缩痛；恶露
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0067-04
[Abstract] Objective To study the effects of preoperative autologous blood donation on involution of uterus of puerpera under cesarean section after delivery. Methods Non-autologous blood donation was applied as control group. Height of uterus declining， pain of uterine contraction， amount of lochia， ending time of lochia and involution of uterus under ultrasound B after delivery were compared between both groups. Results Heigh of uterus， score of uterine contraction pain， mean ending time of lochia， the sum of three dimensions of uterus in the third day and the seventh day and incidence of endometrial cavity fluid in the preoperative autologous blood donation group were lower than those in the non-autologous blood donation group. Mean good rate of involution of uterus in 42 days after delivery was higher than that in the non-autologous blood donation group. All the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Preoperative autologous blood donation is able to promote the involution of uterus after delivery， alleviate postpartum contraction pain and significantly shorten lochia time， which is worthy of promotion.
[Key words] Preoperative autologous blood donation； Involution of uterus； Uterine contraction pain； Lochia
贮存式自体输血（preoperative autologous blood donation，PABD）是在手术数周乃至数月前预先采集患者自身血液保存，在其需要输血治疗时进行回输保存的血液。在欧美等一些发达国家，随着人口逐渐进入老龄化，志愿献血者数量不断下降，血液来源也逐渐减少，同时伴随着手术和非手术患者的数量增多和用血量的上升，尤其是整形、心血管和肿瘤等手术输血需求的惊人增加[1]，血源紧缺已经成为一个问题。这也促使医务工作者考虑采用其他方式来满足临床用血，比如发展自体输血，尤其是贮存式自体输血，是一种较好的替代途径[2，3]。
产科贮存式自体输血以其独特的优点和优势在妇产科领域得到广泛的应用[4，5]。目前，贮存式自体输血已成为本院产妇进行输血备血的一个常规方式。尤其是对稀有血型如RH阴性和不规则抗体筛选阳性的孕妇，进行术前和分娩前自体储血更具有重要的意义。自体输血还有利于降低输血不良反应率、减少输血传播性疾病的发生、减轻患者输血费用，而且有利于机体免疫力提高和术后恢复等优点。但是采用贮存式自体输血对剖宫产产妇产后子宫复旧的影响目前鲜有报道。我们从2011年开始，对剖宫产产妇进行产后的子宫复旧情况调查研究，评价贮存式自体血液回输对剖宫产产妇子宫复旧的应用价值，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择我院2011～2014年住院进行剖宫产手术的产妇，其中进行贮存式自体输血产妇212例，无自体输血342例。并排除子宫畸形、子宫肌瘤及其他内科并发症。手术方式为子宫下段剖宫产手术。两组产妇年龄20～38岁，平均（29.0±2.3）岁，孕周36～41周，平均（38±1）周，孕次1～5次，平均（2.3±0.4）次；失血量230～560 mL，平均（302.5±10.3）mL。两组的年龄、孕次、孕周等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 自体输血方法
医生选择符合条件的产妇，输血科工作人员根据标准对产妇情况进行审核。指征为：①产妇血红蛋白100 g/L以上，血细胞比容0.33以上；②稀有血型（如RH阴性和AB型患者）或以往有过严重输血反应者；③病理性产科患者包括前置胎盘、有大出血病史的妊娠；④排除贮存式自体输血禁忌证。预先估计术中可能失血量，以便确定预采血量和贮存方法。自体贮血采血量、采血时机等由临床医生和输血科医生根据患者距手术或分娩时间长短、产时或术中估计失血量、患者耐受性等综合考虑后共同协商制定，并由临床主管医生、输血科医生、患者本人或监护人签署《贮存式自体输血申请单》。212例产妇自体输血，平均血液贮存时间12.34 d，平均采血量228.57 mL。采血过程全程胎心监护，采血在2～4 min内完成。采集的血液贴上打印好的自体输血标签（内容包括病历号、姓名、身份证号、血袋号、血量、采集日期和失效日期）。采集好的血液6 h内送至绍兴市中心血站进行成分分离，分为自体悬浮红细胞和自体新鲜冰冻血浆分别保存。212例均在手术中或手术后6 h内进行自体血液回输。 1.3 观察指标
1.3.1 子宫下降高度 用尺测量耻骨联合上缘到宫底的距离，记录产后第1天到产后第5天的宫高数值，并计算每日宫底高度下降数值。
1.3.2子宫收缩疼痛情况 采用国际公认的视觉模拟（VAS）评分法[6]：0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈疼痛。医生记录产后第1～5天的宫缩痛评分。
1.3.3 产后24 h恶露量 收集剖宫产手术后24 h内所用的一次性纸垫、卫生巾，用称质量法计算产后恶露量。产后恶露结束时间：通过与产妇本人做电话随访及产后42 d检查，询问恶露结束时间。
1.3.4 产后B超检查子宫复旧情况 于产后第3、7、42天行盆腔常规超声检查，了解子宫复旧情况，主要包括两个方面：测量子宫各径线大小并计算三径（长径、前后径、横径）之和；观察产后42 d是否存在宫腔积液，宫腔条状暗区前后径大于1.5 cm诊断为宫腔积液。
1.3.5 子宫复旧情况评价 42～54 d时进行产科复检，如恶露持续淋漓净或间歇性恶露，双合诊子宫未能如期复旧或B超子宫内有血块或B超子宫三径之和>18 cm判为子宫复旧不良；42 d复检时，无血性恶露、子宫三径之和≤18 cm判断为子宫复旧良好。计算两组子宫复旧良好率。
1.4统计学方法
所有资料采用SPSS17.0统计分析软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间计量资料分析前计算方差齐性，如方差不齐采用纠正t检验，如方差齐性采用t检验。计数资料采用χ2检验和Fisher精确检验法。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1两组子宫下降高度比较
自体输血组子宫高度在第2天、第3天、第4天和第5天下降更快，与无自体输血组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组产妇子宫收缩疼痛评分比较
自体输血组在第1、2、3、4、5天收缩疼痛评分低于无自体输血组，差异有统计学意义（P<0.05），表明自体输血组的子宫收缩疼痛低于无自体输血组。见表2。
2.3 两组产妇产后恶露量及恶露结束时间比较
两组产后24 h内恶露量差异无统计学意义（P>0.05）。自体输血组产后恶露结束时间短于无自体输血组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组B超检测结果及复旧情况比较
B超结果显示，两组产妇子宫三径之和第3天、第7天自体输血组略小于无自体输血组，但差异无统计学意义（P>0.05），至第42天时，自体输血组子宫三径之和已接近非孕状态，与无自体输血组比较差异有统计学意义（P<0.05）。自体输血组宫腔积液发生率6.60%，无自体输血组宫腔积液发生率7.31%，差异无统计学意义（P>0.05）。产后42 d平均子宫复旧情况，自体输血组复旧良好率94.8%，无自体输血组91.2%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），自体输血组子宫复旧情况明显好于无自体输血组。见表4。
3讨论
产后子宫复旧是指子宫体肌纤维缩复和子宫内膜的再生，使子宫逐渐恢复至未孕状态的过程[7]。近年来，随着二胎开放，二次妊娠的产妇增多，剖宫产率逐渐上升。虽然剖宫产在一定程度上使围产儿发病率降低，但由于剖宫产手术后产妇卧床时间长、饮食受限制等[8]，会对产后子宫复旧造成一定的影响，使子宫复旧情况较差，容易导致出血并恶露不绝。
本研究采用贮存式自体血液在术中或术后进行回输，观察自体血液对子宫复旧的影响。通过与无自体输血组对照发现：①自体输血能加快宫高的下降，促进子宫的恢复；②自体血液能减轻剖宫产产后宫缩痛，缩短宫缩痛的时间；③自体血液在一定程度上能促进产后恶露的排出，缩短产后恶露的时间；④自体血液能促进产后子宫的复旧，一定程度上缩短产后子宫复旧时间，并能显著提高子宫复旧良好率。
贮存式自体血液的红细胞一方面能补充产妇的血容量，减少产后贫血，同时在一定程度上起到营养物质的作用，有利于提高产妇产后的免疫力和恢复能力[9-12]。最近研究表明，自体血液回输可能对受血者细胞免疫功能有内在的调节作用。Heiss等[13]研究结果表明，不输血的手术患者，术后第3天NK和LAK细胞活性下降，第8天下降更明显，异体输血者NK和LAK细胞活性抑制更重，时间更长；自体输血者在术后第8天NK细胞活性（53.9）显著高于手术前水平（45.9），LAK细胞活性（104.9）较术后第3天（61.9）明显回升，表明自体输血可调节手术创伤和麻醉引起的NK和LAK细胞活性抑制，能促进术后产妇的免疫力恢复。同时体血浆含有丰富的内分泌激素，如雌二醇、催乳素等，血液回输后能够对产妇内分泌功能进行一定程度上的调节，比如催乳素，回输到体内能起到部分镇静和镇痛作用及能抑制宫缩，使术后产妇宫缩痛感下降，表现为宫缩痛评分比无自体输血的产妇降低，同时也促进产后泌乳和血性恶露的排除。高浓度的雌激素能促进子宫内膜增生，使恶露加快排除，同时也促进子宫的快速修复，表现为使宫高加速下降、B超子宫快速恢复，从而促进产妇术后子宫及整体的恢复[14-19]。
综上所述，产科贮存式自体输血对促进产后子宫复旧、减轻产后宫缩痛、明显缩短恶露时间等方面有良好的作用。在血源越来越紧张的今天，值得在临床进行大规模推广和应用。
[参考文献]
[1] Blumberg N，Heal JM. Transfusion immunomodulation. Scientific basis of transfusion medicine[M]. 2nd ed. Philadel-phia：WB Saunders，2000：427-443.
[2] Yamada T，Mori H，Ueki M. Autologous blood transfusion in patients with placenta previa[J]. Acta Obstet Gynecol Scamd，2005，84（3）：2545-2549. [3] Selo-Ojeme DO，Onwude JL，Onwudiegwu U. Autotransfusion for ruptured ectopic pregnancy[J]. Int J Gynaecol Obstet，2003，80（2）：103-110.
[4] Majiluf-Crruz AS，Matin-Lopez A，Luis A. Autotransfusion and pregnancy[J]. Sangre，1993，38（3）：207-210.
[5] Chermnich S，Mogilevkina I，Knurov I. Cesarean section（CS）with autologous blood/plasma transfusion（ABT/APT）can prevent postpartum complications[J]. International Journal of Gynecology
[关键词] 贮存式自体输血；子宫复旧；宫缩痛；恶露
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）21-0067-04
[Abstract] Objective To study the effects of preoperative autologous blood donation on involution of uterus of puerpera under cesarean section after delivery. Methods Non-autologous blood donation was applied as control group. Height of uterus declining， pain of uterine contraction， amount of lochia， ending time of lochia and involution of uterus under ultrasound B after delivery were compared between both groups. Results Heigh of uterus， score of uterine contraction pain， mean ending time of lochia， the sum of three dimensions of uterus in the third day and the seventh day and incidence of endometrial cavity fluid in the preoperative autologous blood donation group were lower than those in the non-autologous blood donation group. Mean good rate of involution of uterus in 42 days after delivery was higher than that in the non-autologous blood donation group. All the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Preoperative autologous blood donation is able to promote the involution of uterus after delivery， alleviate postpartum contraction pain and significantly shorten lochia time， which is worthy of promotion.
[Key words] Preoperative autologous blood donation； Involution of uterus； Uterine contraction pain； Lochia
贮存式自体输血（preoperative autologous blood donation，PABD）是在手术数周乃至数月前预先采集患者自身血液保存，在其需要输血治疗时进行回输保存的血液。在欧美等一些发达国家，随着人口逐渐进入老龄化，志愿献血者数量不断下降，血液来源也逐渐减少，同时伴随着手术和非手术患者的数量增多和用血量的上升，尤其是整形、心血管和肿瘤等手术输血需求的惊人增加[1]，血源紧缺已经成为一个问题。这也促使医务工作者考虑采用其他方式来满足临床用血，比如发展自体输血，尤其是贮存式自体输血，是一种较好的替代途径[2，3]。
产科贮存式自体输血以其独特的优点和优势在妇产科领域得到广泛的应用[4，5]。目前，贮存式自体输血已成为本院产妇进行输血备血的一个常规方式。尤其是对稀有血型如RH阴性和不规则抗体筛选阳性的孕妇，进行术前和分娩前自体储血更具有重要的意义。自体输血还有利于降低输血不良反应率、减少输血传播性疾病的发生、减轻患者输血费用，而且有利于机体免疫力提高和术后恢复等优点。但是采用贮存式自体输血对剖宫产产妇产后子宫复旧的影响目前鲜有报道。我们从2011年开始，对剖宫产产妇进行产后的子宫复旧情况调查研究，评价贮存式自体血液回输对剖宫产产妇子宫复旧的应用价值，报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
选择我院2011～2014年住院进行剖宫产手术的产妇，其中进行贮存式自体输血产妇212例，无自体输血342例。并排除子宫畸形、子宫肌瘤及其他内科并发症。手术方式为子宫下段剖宫产手术。两组产妇年龄20～38岁，平均（29.0±2.3）岁，孕周36～41周，平均（38±1）周，孕次1～5次，平均（2.3±0.4）次；失血量230～560 mL，平均（302.5±10.3）mL。两组的年龄、孕次、孕周等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 自体输血方法
医生选择符合条件的产妇，输血科工作人员根据标准对产妇情况进行审核。指征为：①产妇血红蛋白100 g/L以上，血细胞比容0.33以上；②稀有血型（如RH阴性和AB型患者）或以往有过严重输血反应者；③病理性产科患者包括前置胎盘、有大出血病史的妊娠；④排除贮存式自体输血禁忌证。预先估计术中可能失血量，以便确定预采血量和贮存方法。自体贮血采血量、采血时机等由临床医生和输血科医生根据患者距手术或分娩时间长短、产时或术中估计失血量、患者耐受性等综合考虑后共同协商制定，并由临床主管医生、输血科医生、患者本人或监护人签署《贮存式自体输血申请单》。212例产妇自体输血，平均血液贮存时间12.34 d，平均采血量228.57 mL。采血过程全程胎心监护，采血在2～4 min内完成。采集的血液贴上打印好的自体输血标签（内容包括病历号、姓名、身份证号、血袋号、血量、采集日期和失效日期）。采集好的血液6 h内送至绍兴市中心血站进行成分分离，分为自体悬浮红细胞和自体新鲜冰冻血浆分别保存。212例均在手术中或手术后6 h内进行自体血液回输。 1.3 观察指标
1.3.1 子宫下降高度 用尺测量耻骨联合上缘到宫底的距离，记录产后第1天到产后第5天的宫高数值，并计算每日宫底高度下降数值。
1.3.2子宫收缩疼痛情况 采用国际公认的视觉模拟（VAS）评分法[6]：0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈疼痛。医生记录产后第1～5天的宫缩痛评分。
1.3.3 产后24 h恶露量 收集剖宫产手术后24 h内所用的一次性纸垫、卫生巾，用称质量法计算产后恶露量。产后恶露结束时间：通过与产妇本人做电话随访及产后42 d检查，询问恶露结束时间。
1.3.4 产后B超检查子宫复旧情况 于产后第3、7、42天行盆腔常规超声检查，了解子宫复旧情况，主要包括两个方面：测量子宫各径线大小并计算三径（长径、前后径、横径）之和；观察产后42 d是否存在宫腔积液，宫腔条状暗区前后径大于1.5 cm诊断为宫腔积液。
1.3.5 子宫复旧情况评价 42～54 d时进行产科复检，如恶露持续淋漓净或间歇性恶露，双合诊子宫未能如期复旧或B超子宫内有血块或B超子宫三径之和>18 cm判为子宫复旧不良；42 d复检时，无血性恶露、子宫三径之和≤18 cm判断为子宫复旧良好。计算两组子宫复旧良好率。
1.4统计学方法
所有资料采用SPSS17.0统计分析软件进行统计学分析。正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间计量资料分析前计算方差齐性，如方差不齐采用纠正t检验，如方差齐性采用t检验。计数资料采用χ2检验和Fisher精确检验法。P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1两组子宫下降高度比较
自体输血组子宫高度在第2天、第3天、第4天和第5天下降更快，与无自体输血组比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组产妇子宫收缩疼痛评分比较
自体输血组在第1、2、3、4、5天收缩疼痛评分低于无自体输血组，差异有统计学意义（P<0.05），表明自体输血组的子宫收缩疼痛低于无自体输血组。见表2。
2.3 两组产妇产后恶露量及恶露结束时间比较
两组产后24 h内恶露量差异无统计学意义（P>0.05）。自体输血组产后恶露结束时间短于无自体输血组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。
2.4 两组B超检测结果及复旧情况比较
B超结果显示，两组产妇子宫三径之和第3天、第7天自体输血组略小于无自体输血组，但差异无统计学意义（P>0.05），至第42天时，自体输血组子宫三径之和已接近非孕状态，与无自体输血组比较差异有统计学意义（P<0.05）。自体输血组宫腔积液发生率6.60%，无自体输血组宫腔积液发生率7.31%，差异无统计学意义（P>0.05）。产后42 d平均子宫复旧情况，自体输血组复旧良好率94.8%，无自体输血组91.2%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），自体输血组子宫复旧情况明显好于无自体输血组。见表4。
3讨论
产后子宫复旧是指子宫体肌纤维缩复和子宫内膜的再生，使子宫逐渐恢复至未孕状态的过程[7]。近年来，随着二胎开放，二次妊娠的产妇增多，剖宫产率逐渐上升。虽然剖宫产在一定程度上使围产儿发病率降低，但由于剖宫产手术后产妇卧床时间长、饮食受限制等[8]，会对产后子宫复旧造成一定的影响，使子宫复旧情况较差，容易导致出血并恶露不绝。
本研究采用贮存式自体血液在术中或术后进行回输，观察自体血液对子宫复旧的影响。通过与无自体输血组对照发现：①自体输血能加快宫高的下降，促进子宫的恢复；②自体血液能减轻剖宫产产后宫缩痛，缩短宫缩痛的时间；③自体血液在一定程度上能促进产后恶露的排出，缩短产后恶露的时间；④自体血液能促进产后子宫的复旧，一定程度上缩短产后子宫复旧时间，并能显著提高子宫复旧良好率。
贮存式自体血液的红细胞一方面能补充产妇的血容量，减少产后贫血，同时在一定程度上起到营养物质的作用，有利于提高产妇产后的免疫力和恢复能力[9-12]。最近研究表明，自体血液回输可能对受血者细胞免疫功能有内在的调节作用。Heiss等[13]研究结果表明，不输血的手术患者，术后第3天NK和LAK细胞活性下降，第8天下降更明显，异体输血者NK和LAK细胞活性抑制更重，时间更长；自体输血者在术后第8天NK细胞活性（53.9）显著高于手术前水平（45.9），LAK细胞活性（104.9）较术后第3天（61.9）明显回升，表明自体输血可调节手术创伤和麻醉引起的NK和LAK细胞活性抑制，能促进术后产妇的免疫力恢复。同时体血浆含有丰富的内分泌激素，如雌二醇、催乳素等，血液回输后能够对产妇内分泌功能进行一定程度上的调节，比如催乳素，回输到体内能起到部分镇静和镇痛作用及能抑制宫缩，使术后产妇宫缩痛感下降，表现为宫缩痛评分比无自体输血的产妇降低，同时也促进产后泌乳和血性恶露的排除。高浓度的雌激素能促进子宫内膜增生，使恶露加快排除，同时也促进子宫的快速修复，表现为使宫高加速下降、B超子宫快速恢复，从而促进产妇术后子宫及整体的恢复[14-19]。
综上所述，产科贮存式自体输血对促进产后子宫复旧、减轻产后宫缩痛、明显缩短恶露时间等方面有良好的作用。在血源越来越紧张的今天，值得在临床进行大规模推广和应用。
[参考文献]
[1] Blumberg N，Heal JM. Transfusion immunomodulation. Scientific basis of transfusion medicine[M]. 2nd ed. Philadel-phia：WB Saunders，2000：427-443.
[2] Yamada T，Mori H，Ueki M. Autologous blood transfusion in patients with placenta previa[J]. Acta Obstet Gynecol Scamd，2005，84（3）：2545-2549. [3] Selo-Ojeme DO，Onwude JL，Onwudiegwu U. Autotransfusion for ruptured ectopic pregnancy[J]. Int J Gynaecol Obstet，2003，80（2）：103-110.
[4] Majiluf-Crruz AS，Matin-Lopez A，Luis A. Autotransfusion and pregnancy[J]. Sangre，1993，38（3）：207-210.
[5] Chermnich S，Mogilevkina I，Knurov I. Cesarean section（CS）with autologous blood/plasma transfusion（ABT/APT）can prevent postpartum complications[J]. International Journal of Gynecology