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【摘要】目的探讨经单鼻蝶入路的适应征及手术方法。方法18例垂体瘤患者经单鼻蝶入路行垂体瘤切除术。结果肿瘤全切除15例，近全切除2例，部分切除1例。随访3个月-2年，肿瘤消失18例。结论经单鼻蝶入路切除垂体瘤，创伤小、恢复快、效果好。
【关键词】垂体瘤；外科手术；单鼻蝶入路
垂体腺瘤是一种来源于垂体前叶细胞的腺瘤。目前对其发病机理的研究尚不清楚，可能与垂体细胞的功能缺陷或者下丘脑激素分泌紊乱有着重要的联系。垂体腺瘤的发病率约占颅内肿瘤的10%-15%左右，患者一般年龄在25-55岁之间[1-2]对于垂体瘤的治疗，除泌乳素腺瘤外，以外科手术为首选[3]。其中经单鼻蝶入路是常用术式之一。我科近期采用经单鼻蝶显微手术切除垂体瘤18例，效果满意，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组18例垂体瘤患者中，男10例，女8例，年龄最大68岁，最小27岁，平均51.3岁。病程2-36个月，平均18个月。视力下降14例，视野缺损12例，闭经泌乳11例，肢端肥大6例，多尿1例。均行CT平扫及增强扫描，18例行MRI检查，均提示鞍区占位。18例中位于鞍内者7例，向鞍上发展者11例。肿瘤直径>4cm者6例，直径<1cm者3例，1-4cm者9例。
1.2手术方法术前3d用抗生素滴鼻，术前1d剪鼻毛。平卧位，头后仰下垂，术者位于头顶部。全身麻醉插管固定于口角左侧，口腔内填无菌纱布，经一侧鼻小柱皮肤黏膜交接处切一小口，然后插入鼻扩张器，沿鼻中隔黏膜下与软骨间分离直达蝶窦前壁面积1.0cmx1.5cm，暴露蝶窦开口，调整鼻窥器，放置手术显微镜。确认蝶窦前壁后，凿开骨窗约1cm1.5cm大小，打开蝶窦时运用骨成形术，在蝶骨表面取一块足以封闭鞍底的骨片作为修补材料备用。将蝶窦黏膜从中线附近推向外侧，充分显露蝶鞍前壁，打开鞍底可见鞍底硬脑膜。如果鞍底骨质很薄可用小的剥离器，刮匙压迫骨质或轻旋完成骨成形术。细针穿刺排除动脉瘤后切开硬膜，可见灰红色肿瘤组织。采用刮匙、双极电凝、吸引器等切除肿瘤，直至鞍上鞍膈下降至鞍内，鞍膈呈蓝色并有搏动。明胶海绵填塞压迫止血。确认无活动性出血后，双鼻孔填塞油纱条。
1.3预后及随访结果肿瘤全切除13例，近全切除4例，部分切除1例。病理报告均为垂体腺瘤，其中泌乳素腺瘤11例，生长激素腺瘤6例，混合腺瘤1例。术后视力改善12例，视野改善9例。尿崩14例，对症治疗后痊愈。无脑脊液漏、颅内感染等并发症。2讨论
2.1垂体瘤的手术入路选择综合多种文献报道，对垂体瘤的手术入路选择意见并不一致[4-5]，特别是对于向鞍上和鞍旁发展的肿瘤入路选择分歧较大。我们认为对于手术入路的选择要个性化，根據肿瘤的具体情况设计手术入路，不管哪种入路其原则是最大限度地切除肿瘤，经鼻蝶或经颅要灵活应用。我们根据本院垂体瘤手术的经验认为经鼻蝶入路的适应征为：各种类型的垂体微腺瘤；各种类型的大腺瘤，如主要向鞍上或鞍后上伸展，轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者。对于晚期巨大肿瘤侵入海绵窦甚至越过海绵窦入中颅窝者亦可行Ⅰ期经蝶作部分或大部切除，以改善视力，为Ⅱ期开颅手术作准备；前置性视交叉；有脑脊液鼻漏；肿瘤向蝶窦生长；向后生长侵蚀鞍背、斜坡者。
2.2手术体会经鼻蝶手术入路应严格沿中线逐步深入。在经鼻蝶垂体瘤手术时应特别注意不要在蝶窦内用力撑开扩张器的尖端，最好在蝶骨的前方撑开，用力撑开嵌开器可能损伤蝶窦外侧壁，可至视神经、三叉神经和眼外神经损伤[6]。在蝶窦内用力撑开扩张器可挤碎上颌窦、视神经管和眶上裂内侧缘表面的薄层骨质。剥离鼻中膈黏膜时要严格在黏膜与软骨间进行，要保持黏膜的完整性，保留窦腔内黏膜有利于蝶窦的正常引流。因蝶窦分隔在形态、大小、厚度、位置、完整性、与蝶鞍的关系等方面有较大变异。一侧的窦内腔隙很少与另一侧对称，且经常有不规则的小分隔分开，有时主要分隔甚至可以偏离中线8mm，因此鞍底开窗时不能作为中线的标志，但可根据术前CT和MRI上所显示的其与鞍底和肿瘤的关系作为定位标志。勿以蝶骨中膈作为中线标志，而要以梨骨隆突为标志，鞍区CT和MRI可以提供经蝶手术所需要的与鞍底的关系，手术前要仔细阅读CT和MRI片。许多重要的血管和神经均位于蝶窦的外侧壁，直接位于蝶鞍的外侧或位于鞍隔上，特别是蝶鞍破坏时，此区的操作多用钝性分离，而不是锐性刮除。鞍内肿瘤切除时注意方向感，动作要轻柔，切忌暴力。向两侧刮除肿瘤时不能损伤颈内动脉和海绵间窦。切除鞍上肿瘤时不能撕破蛛网膜，这是避免术后脑脊液鼻漏的关键[7]，当看到蓝色的鞍膈塌陷并有搏动时，提示鞍上肿瘤已切除。术中很难区分正常垂体和肿瘤组织，垂体组织此时常位于鞍底和鞍膈后壁，被肿瘤组织压迫成菲薄的一层，从鞍底进入时难免会损伤垂体，但向上向后切除肿瘤时要尽量避免损伤垂体柄。肿瘤切除后，鞍内填塞明胶海绵，也可再用生物胶、可降解人工硬膜封闭及骨片修补鞍底，术后无脑脊液漏。肿瘤是否全切与肿瘤的生长方式和肿瘤的质地有关。对于侵袭海绵窦的肿瘤，不要勉强追求全切。肿瘤质地坚韧的肿瘤全切也很困难。本组1例因肿瘤质地坚韧，只行部分切除。
2.3术后处理①预防感染，抗生素应用2-3d。②内分泌失调的处理。由于正常垂体组织位于鞍内底部和后部，术中不可避免地损伤垂体，所以术后会有垂体功能低下和尿崩症等内分泌失调症状。要适时加用激素替代疗法。术后3d记录每小时尿量，如尿量>250ml/h，则要应用垂体后叶素或弥凝对症治疗。垂体瘤术后一般为暂时性尿崩，1-2周即可痊愈，但如处理不当，则会导致电解质紊乱等严重并发症。
2.4术后放疗放射治疗是手术治疗的补充。因其起效较慢而且常常会引起垂体功能低下，主要用于拒绝手术或者有明显手术禁忌症，以及术后残留或者激素水平仍旧异常者[8]，不作为常规治疗。我们在临床中18例未行放射治疗未见复发，均取得了较满意的效果。
参考文献
[1]李士其，杨德泰，鲍伟民.经蝶窦入路的并发症及其防治[J].中华神经外科杂志，2006，9（4）：321-322.
[2]王忠诚，主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1997：489.
[3]吕新兵.垂体瘤经鼻蝶入路手术治疗现状与进展[J].山西医科大学学报，2003，34（6）：590-591.
[4]Jarahy FG.Assessment of the efficacy of endoscopy in Pituitary ade Noma resect ion [J].Arch O to laryngol Head Neck Surg，2000，126（7）：1487-11490.
[5]凌红阳，李向东，惠国桢，等.经蝶窦垂体瘤切除手术入路探讨[J].江苏医药杂志，2004，30（11）：839-841.
[6][美]Albert L.Rhoton Jr，著.主译.刘庆良.颅脑解剖与手术入路[M].2010：383，397.
[7]Ciric I，Rag in A，Baum gartn er c，et al.Com placations of transsphenoilal surgery：Results of a national survey，review of the literature and personal experience [J].Neuro surgery，1997，40（1）：225-237.
[8]江涛，刘佰运，马杰，蒋传路，主编.神经外科主治医生1111问[M].北京.中国协和医科大学出版社，2009，07：451.
【关键词】垂体瘤；外科手术；单鼻蝶入路
垂体腺瘤是一种来源于垂体前叶细胞的腺瘤。目前对其发病机理的研究尚不清楚，可能与垂体细胞的功能缺陷或者下丘脑激素分泌紊乱有着重要的联系。垂体腺瘤的发病率约占颅内肿瘤的10%-15%左右，患者一般年龄在25-55岁之间[1-2]对于垂体瘤的治疗，除泌乳素腺瘤外，以外科手术为首选[3]。其中经单鼻蝶入路是常用术式之一。我科近期采用经单鼻蝶显微手术切除垂体瘤18例，效果满意，报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组18例垂体瘤患者中，男10例，女8例，年龄最大68岁，最小27岁，平均51.3岁。病程2-36个月，平均18个月。视力下降14例，视野缺损12例，闭经泌乳11例，肢端肥大6例，多尿1例。均行CT平扫及增强扫描，18例行MRI检查，均提示鞍区占位。18例中位于鞍内者7例，向鞍上发展者11例。肿瘤直径>4cm者6例，直径<1cm者3例，1-4cm者9例。
1.2手术方法术前3d用抗生素滴鼻，术前1d剪鼻毛。平卧位，头后仰下垂，术者位于头顶部。全身麻醉插管固定于口角左侧，口腔内填无菌纱布，经一侧鼻小柱皮肤黏膜交接处切一小口，然后插入鼻扩张器，沿鼻中隔黏膜下与软骨间分离直达蝶窦前壁面积1.0cmx1.5cm，暴露蝶窦开口，调整鼻窥器，放置手术显微镜。确认蝶窦前壁后，凿开骨窗约1cm1.5cm大小，打开蝶窦时运用骨成形术，在蝶骨表面取一块足以封闭鞍底的骨片作为修补材料备用。将蝶窦黏膜从中线附近推向外侧，充分显露蝶鞍前壁，打开鞍底可见鞍底硬脑膜。如果鞍底骨质很薄可用小的剥离器，刮匙压迫骨质或轻旋完成骨成形术。细针穿刺排除动脉瘤后切开硬膜，可见灰红色肿瘤组织。采用刮匙、双极电凝、吸引器等切除肿瘤，直至鞍上鞍膈下降至鞍内，鞍膈呈蓝色并有搏动。明胶海绵填塞压迫止血。确认无活动性出血后，双鼻孔填塞油纱条。
1.3预后及随访结果肿瘤全切除13例，近全切除4例，部分切除1例。病理报告均为垂体腺瘤，其中泌乳素腺瘤11例，生长激素腺瘤6例，混合腺瘤1例。术后视力改善12例，视野改善9例。尿崩14例，对症治疗后痊愈。无脑脊液漏、颅内感染等并发症。2讨论
2.1垂体瘤的手术入路选择综合多种文献报道，对垂体瘤的手术入路选择意见并不一致[4-5]，特别是对于向鞍上和鞍旁发展的肿瘤入路选择分歧较大。我们认为对于手术入路的选择要个性化，根據肿瘤的具体情况设计手术入路，不管哪种入路其原则是最大限度地切除肿瘤，经鼻蝶或经颅要灵活应用。我们根据本院垂体瘤手术的经验认为经鼻蝶入路的适应征为：各种类型的垂体微腺瘤；各种类型的大腺瘤，如主要向鞍上或鞍后上伸展，轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者。对于晚期巨大肿瘤侵入海绵窦甚至越过海绵窦入中颅窝者亦可行Ⅰ期经蝶作部分或大部切除，以改善视力，为Ⅱ期开颅手术作准备；前置性视交叉；有脑脊液鼻漏；肿瘤向蝶窦生长；向后生长侵蚀鞍背、斜坡者。
2.2手术体会经鼻蝶手术入路应严格沿中线逐步深入。在经鼻蝶垂体瘤手术时应特别注意不要在蝶窦内用力撑开扩张器的尖端，最好在蝶骨的前方撑开，用力撑开嵌开器可能损伤蝶窦外侧壁，可至视神经、三叉神经和眼外神经损伤[6]。在蝶窦内用力撑开扩张器可挤碎上颌窦、视神经管和眶上裂内侧缘表面的薄层骨质。剥离鼻中膈黏膜时要严格在黏膜与软骨间进行，要保持黏膜的完整性，保留窦腔内黏膜有利于蝶窦的正常引流。因蝶窦分隔在形态、大小、厚度、位置、完整性、与蝶鞍的关系等方面有较大变异。一侧的窦内腔隙很少与另一侧对称，且经常有不规则的小分隔分开，有时主要分隔甚至可以偏离中线8mm，因此鞍底开窗时不能作为中线的标志，但可根据术前CT和MRI上所显示的其与鞍底和肿瘤的关系作为定位标志。勿以蝶骨中膈作为中线标志，而要以梨骨隆突为标志，鞍区CT和MRI可以提供经蝶手术所需要的与鞍底的关系，手术前要仔细阅读CT和MRI片。许多重要的血管和神经均位于蝶窦的外侧壁，直接位于蝶鞍的外侧或位于鞍隔上，特别是蝶鞍破坏时，此区的操作多用钝性分离，而不是锐性刮除。鞍内肿瘤切除时注意方向感，动作要轻柔，切忌暴力。向两侧刮除肿瘤时不能损伤颈内动脉和海绵间窦。切除鞍上肿瘤时不能撕破蛛网膜，这是避免术后脑脊液鼻漏的关键[7]，当看到蓝色的鞍膈塌陷并有搏动时，提示鞍上肿瘤已切除。术中很难区分正常垂体和肿瘤组织，垂体组织此时常位于鞍底和鞍膈后壁，被肿瘤组织压迫成菲薄的一层，从鞍底进入时难免会损伤垂体，但向上向后切除肿瘤时要尽量避免损伤垂体柄。肿瘤切除后，鞍内填塞明胶海绵，也可再用生物胶、可降解人工硬膜封闭及骨片修补鞍底，术后无脑脊液漏。肿瘤是否全切与肿瘤的生长方式和肿瘤的质地有关。对于侵袭海绵窦的肿瘤，不要勉强追求全切。肿瘤质地坚韧的肿瘤全切也很困难。本组1例因肿瘤质地坚韧，只行部分切除。
2.3术后处理①预防感染，抗生素应用2-3d。②内分泌失调的处理。由于正常垂体组织位于鞍内底部和后部，术中不可避免地损伤垂体，所以术后会有垂体功能低下和尿崩症等内分泌失调症状。要适时加用激素替代疗法。术后3d记录每小时尿量，如尿量>250ml/h，则要应用垂体后叶素或弥凝对症治疗。垂体瘤术后一般为暂时性尿崩，1-2周即可痊愈，但如处理不当，则会导致电解质紊乱等严重并发症。
2.4术后放疗放射治疗是手术治疗的补充。因其起效较慢而且常常会引起垂体功能低下，主要用于拒绝手术或者有明显手术禁忌症，以及术后残留或者激素水平仍旧异常者[8]，不作为常规治疗。我们在临床中18例未行放射治疗未见复发，均取得了较满意的效果。
参考文献
[1]李士其，杨德泰，鲍伟民.经蝶窦入路的并发症及其防治[J].中华神经外科杂志，2006，9（4）：321-322.
[2]王忠诚，主编.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1997：489.
[3]吕新兵.垂体瘤经鼻蝶入路手术治疗现状与进展[J].山西医科大学学报，2003，34（6）：590-591.
[4]Jarahy FG.Assessment of the efficacy of endoscopy in Pituitary ade Noma resect ion [J].Arch O to laryngol Head Neck Surg，2000，126（7）：1487-11490.
[5]凌红阳，李向东，惠国桢，等.经蝶窦垂体瘤切除手术入路探讨[J].江苏医药杂志，2004，30（11）：839-841.
[6][美]Albert L.Rhoton Jr，著.主译.刘庆良.颅脑解剖与手术入路[M].2010：383，397.
[7]Ciric I，Rag in A，Baum gartn er c，et al.Com placations of transsphenoilal surgery：Results of a national survey，review of the literature and personal experience [J].Neuro surgery，1997，40（1）：225-237.
[8]江涛，刘佰运，马杰，蒋传路，主编.神经外科主治医生1111问[M].北京.中国协和医科大学出版社，2009，07：451.