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【摘 要】目的：评价心肺联合超声在肺叶切除术后液体速度控制中的應用价值。方法：选取2017年-2019年我院30例行胸腔镜下肺叶切除术，术后入住ICU后的患者，采用随机数字表法分为2组（n=15）：心肺联合超声组和中心静脉压组。对心肺联合超声组使用超声监测治疗前后的肺动脉压力，肺B线数目，指导液体管理;中心静脉压组应用留置中心静脉导管监测中心静脉压指导液体管理。对两组治疗前后的氧合指数进行监测和观察，对所得数据进行统计学处理，对比分析。结果：心肺联合超声组氧合指数优于中心静脉压组（P<0.05），差异有统计学意义（p<0.05）。结论：心肺联合超声能够指导肺叶切除术后患者的液体管理，改善患者预后，促进患者康复具有重要的应用价值。
【关键词】心肺联合超声;肺叶切除术后;液体速度控制，氧合指数;B线数量
【Abstract】objective： to evaluate the application value of cardiopulmonary combined ultrasound in fluid velocity control after lobectomy. Methods： 30 patients who underwent thoracoscopic lobectomy in our hospital from 2017 to 2019 and were admitted to ICU after surgery were randomly divided into 2 groups （n=15） ： cardiopulmonary combined ultrasound group and central venous pressure group. In the cardiopulmonary combined ultrasound group， pulmonary artery pressure and b-line number were monitored by ultrasound before and after treatment to guide fluid management. Central venous pressure group was monitored by indwelling central venous catheter to guide fluid management. The oxygenation index of the two groups before and after treatment was monitored and observed. Results： the oxygenation index of cardiopulmonary combined ultrasound group was better than that of central venous pressure group （P<0.05）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： combined cardiopulmonary ultrasound can guide the fluid management of patients after lobectomy， improve the prognosis of patients and promote the rehabilitation of patients with important application value.
围术期液体管理是影响肺叶切除术患者术后转归的重要因素之一。心肺联合超声导向液体治疗是通过动态监测能够反映患者血容量的心肺超声指标，并维持其在正常或超常范围，以确保循环血容量在合适的范围内，保证组织脏器的灌注。这种通过个体不同的循环状态进行个体化补液的方法，既避免了因大量输液导致的液体过负荷，又避免了因限制输液导致的容量不足[1]。两种液体管理方式下肺叶切除术患者术后转归情况尚不清楚。本研究拟探讨不同液体治疗方式对肺叶切除术患者术后转归的影响，评价术中目标导向液体治疗与限制性液体治疗比较的优势，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1研究对象 择期行胸腔镜肺叶切除术患者30例，年龄18～64岁，体重指数18.5～24.9 kg/m2，ASA分级I.Ⅲ级，未见其他严重器质性器官功能障碍。术中因粘连过度、血管破裂等原因由胸腔镜手术改为开放性手术或者术中失血量>1.5 L者剔除本试验。
1.2仪器彩色多普勒超声仪（飞利浦CX50）;Picco监护仪（M3012A-C10）;血气分析仪（ cobos b221）;呼吸机[PB840、 MAQUET（SERVO-S） 1
1.3研究方法
入选的30例患者随机分为两组每组15例，对照组：应用中心静脉压（ centralvenous pressure，CVP）进行液体管理。.试验组：应用重症超声进行液体管理。所有患者的超声检查由1名受过重症超声培训的主治医师进行。
1.3.1重症超声重症超声的血流动力学评估六步法+肺部超声。
重症超声的血流动力学评估六步法：（1）心脏基础状态的评估，观察心脏大体结构及有无慢性基础疾病。（2）腔静脉为起始的容量状态及容量反应性的评估，当出现以下情况时提示容量不足，需进行液体复苏，机械通气患者，下腔静脉（inferior vena cave，IVC）扩张率[（IVC吸气期一IVC呼气期）/IVC吸气期]>18%;自主呼吸患者，下腔静脉塌陷率[（IVC呼气期一IVC吸气期）/IVC呼气期]>50%;当下腔静脉直径<9 1Tim，且随呼吸变异，提示严重容量不足。（3）右心功能评估，是否存在室壁增厚或右心房扩张;是否存在室间隔的左向偏移及矛盾运动;有无右心室/左心室>0.6。（4）左心功能评估，通过以下方法综合判断左心功能，左心室射血分数（ejection fraction，EF）、二尖瓣环收缩期位移（mitral annular plane systolic excursion，MAPSE）、主动脉速度时问积分（velocity time integral，VTI）。（5）外周血管阻力评估，如监测左心及右心功能正常，无前负荷不足表现，提示血压低为外周血管阻力降低所致，此时应增加血管活性药物剂量升高血压。（6）终末器官灌注评估，应用肾脏血流分级评估整体灌注，血流2级以上提示肾脏灌注好[2]。 1.3.2肺部超声检查方法 以胸骨角水平线分为上、下2个区，再将每一个区以腋前线和腋后线为界分为前、中、后3个区，将两侧肺部共划分为12个区域。床旁肺部超声观察：（1）有无彗星尾征（B线）;（2）有无肺实变/肺不张;（3）有无胸腔积液[3]（图1～2）。本研究中存在以下情况时行限制性液体复苏：左心和或右心功能不全，下腔静脉扩张固定（下腔静脉>2.0 cm，随呼吸无变异）;存在B线、肺实变/不张、胸腔积液等血管外肺水增多的表现。液体复苏后再次进行心肺超声，综合评估后决定是否需要继续补液。
1.5统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料正态分布用均数±标准差表示，组间比较采用t检验;P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组氧合指数比较 治疗第1 d、2 d两组氧合指数比较试验组高于对照组，差异有统计学意义（P<o.05），见表1。
3 讨论
選择能够有效评估血容量及预测容量反应性的指标对围术期液体管理至关重要。发生急性肺水肿时，临床上通常会采取脱水来减轻容量过负荷的治疗方案，但若病情危重合并循环不稳定及组织灌注不足，在容量治疗的方向选择上就会陷入两难的因境。此时超声对容量状态的评估可能有助于快速明确容量治疗的方向，可以通过了解下腔静脉内径和塌陷程度来实现，低血容量患者下腔静脉内径要比正常血容量患者小而扩张、固定的下腔静脉通常提示患者处于容量过负荷状态[4-6]。本研究结果显示，通过心肺联合超声协助液体管理，对照组术后1d和2d氧分压明显好于对照组，术后3d则无明显差异，可能是由于患者自我代偿所致。心肺床旁超声操作可重复性强，无创即时，比传统方法或单独应用肺部超声更能连续追踪心肺等功能的实时改变予目标导向性治疗，连续评估动态调整，有助提高诊断准确率与治疗效果[7]。局限性：本研究没有对患者术后液体输注进行监测及标准化管理，尽管由相同的外科医生和护理人员进行管理，但液体输注的细节没有专门记录，这可能会抵消术后治疗的效果。对于患者术后转归，只进行了短期的院内随访，缺乏院外远期预后的随访。
参考文献
[1]张鹏程，吴灵敏，吕欣， 胸科手术的血流动力学监测与液体管理研究进展 . 中国医师杂志[J]， 2019 ，21 （3） ：470-474
[2]刘大为，王小亭.重症超声[M].北京：人民卫生出版社，2016：441-451.
[3]Noirez I。.Nicod I.P.Lung and pleural space ultrasonography for pulmonologist[J].Rev Med Suisse，2017，13（583）：1990-1995.
[4]Sekigchi H. Schenck LA， Horie R， el al. Critical Care ultrasonography differentiates ARDS， pulmenary elena， and other causes in the early core of acute hypoxemic espiratory failure[J]. Chest， 2015，148（4）：912-918.
[5]Jamnik Z， Gargani L， Adamicza A， et al. B-lines quantify the lung water eon lent： a lung ultrascan versus lung gravimetry dudy in acute lung injury[J].Ultrasound Med Biol，2010，36（12）：2004-2010.
[6]Dipli A， Soucy Z， Surana A， et al. Role of inferier vena cava and right ventricular diameter in assesment ol volume status， a comparalive study： ultrasound and hypwalemia[JI， Am J Emerg Mel， 2013， 31（5）：763-767.
[7]徐静 ，胡明冬，刘双林，王建春，李琦， 心肺联合超声判断肺水肿的发生及机制，中华肺部疾病杂志[J] .2018，11（3）： 376-379
作者简介：
高绍满，男，1990年4月出生，江西吉安人，学历本科，心胸外科医师，主要从事心胸外科疾病与重症超声研究
通讯作者：
郑卫兰，女，1989年12月出生，江西吉安人，学历本科，肿瘤血液科医师，主要从事肿瘤疾病诊疗研究
基金项目：
2018年江西省吉安市科技指导计划课题（吉市科字[2018]6号38）
【关键词】心肺联合超声;肺叶切除术后;液体速度控制，氧合指数;B线数量
【Abstract】objective： to evaluate the application value of cardiopulmonary combined ultrasound in fluid velocity control after lobectomy. Methods： 30 patients who underwent thoracoscopic lobectomy in our hospital from 2017 to 2019 and were admitted to ICU after surgery were randomly divided into 2 groups （n=15） ： cardiopulmonary combined ultrasound group and central venous pressure group. In the cardiopulmonary combined ultrasound group， pulmonary artery pressure and b-line number were monitored by ultrasound before and after treatment to guide fluid management. Central venous pressure group was monitored by indwelling central venous catheter to guide fluid management. The oxygenation index of the two groups before and after treatment was monitored and observed. Results： the oxygenation index of cardiopulmonary combined ultrasound group was better than that of central venous pressure group （P<0.05）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： combined cardiopulmonary ultrasound can guide the fluid management of patients after lobectomy， improve the prognosis of patients and promote the rehabilitation of patients with important application value.
围术期液体管理是影响肺叶切除术患者术后转归的重要因素之一。心肺联合超声导向液体治疗是通过动态监测能够反映患者血容量的心肺超声指标，并维持其在正常或超常范围，以确保循环血容量在合适的范围内，保证组织脏器的灌注。这种通过个体不同的循环状态进行个体化补液的方法，既避免了因大量输液导致的液体过负荷，又避免了因限制输液导致的容量不足[1]。两种液体管理方式下肺叶切除术患者术后转归情况尚不清楚。本研究拟探讨不同液体治疗方式对肺叶切除术患者术后转归的影响，评价术中目标导向液体治疗与限制性液体治疗比较的优势，为临床提供参考。
1 资料与方法
1.1研究对象 择期行胸腔镜肺叶切除术患者30例，年龄18～64岁，体重指数18.5～24.9 kg/m2，ASA分级I.Ⅲ级，未见其他严重器质性器官功能障碍。术中因粘连过度、血管破裂等原因由胸腔镜手术改为开放性手术或者术中失血量>1.5 L者剔除本试验。
1.2仪器彩色多普勒超声仪（飞利浦CX50）;Picco监护仪（M3012A-C10）;血气分析仪（ cobos b221）;呼吸机[PB840、 MAQUET（SERVO-S） 1
1.3研究方法
入选的30例患者随机分为两组每组15例，对照组：应用中心静脉压（ centralvenous pressure，CVP）进行液体管理。.试验组：应用重症超声进行液体管理。所有患者的超声检查由1名受过重症超声培训的主治医师进行。
1.3.1重症超声重症超声的血流动力学评估六步法+肺部超声。
重症超声的血流动力学评估六步法：（1）心脏基础状态的评估，观察心脏大体结构及有无慢性基础疾病。（2）腔静脉为起始的容量状态及容量反应性的评估，当出现以下情况时提示容量不足，需进行液体复苏，机械通气患者，下腔静脉（inferior vena cave，IVC）扩张率[（IVC吸气期一IVC呼气期）/IVC吸气期]>18%;自主呼吸患者，下腔静脉塌陷率[（IVC呼气期一IVC吸气期）/IVC呼气期]>50%;当下腔静脉直径<9 1Tim，且随呼吸变异，提示严重容量不足。（3）右心功能评估，是否存在室壁增厚或右心房扩张;是否存在室间隔的左向偏移及矛盾运动;有无右心室/左心室>0.6。（4）左心功能评估，通过以下方法综合判断左心功能，左心室射血分数（ejection fraction，EF）、二尖瓣环收缩期位移（mitral annular plane systolic excursion，MAPSE）、主动脉速度时问积分（velocity time integral，VTI）。（5）外周血管阻力评估，如监测左心及右心功能正常，无前负荷不足表现，提示血压低为外周血管阻力降低所致，此时应增加血管活性药物剂量升高血压。（6）终末器官灌注评估，应用肾脏血流分级评估整体灌注，血流2级以上提示肾脏灌注好[2]。 1.3.2肺部超声检查方法 以胸骨角水平线分为上、下2个区，再将每一个区以腋前线和腋后线为界分为前、中、后3个区，将两侧肺部共划分为12个区域。床旁肺部超声观察：（1）有无彗星尾征（B线）;（2）有无肺实变/肺不张;（3）有无胸腔积液[3]（图1～2）。本研究中存在以下情况时行限制性液体复苏：左心和或右心功能不全，下腔静脉扩张固定（下腔静脉>2.0 cm，随呼吸无变异）;存在B线、肺实变/不张、胸腔积液等血管外肺水增多的表现。液体复苏后再次进行心肺超声，综合评估后决定是否需要继续补液。
1.5统计学分析 应用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，计量资料正态分布用均数±标准差表示，组间比较采用t检验;P≤0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组氧合指数比较 治疗第1 d、2 d两组氧合指数比较试验组高于对照组，差异有统计学意义（P<o.05），见表1。
3 讨论
選择能够有效评估血容量及预测容量反应性的指标对围术期液体管理至关重要。发生急性肺水肿时，临床上通常会采取脱水来减轻容量过负荷的治疗方案，但若病情危重合并循环不稳定及组织灌注不足，在容量治疗的方向选择上就会陷入两难的因境。此时超声对容量状态的评估可能有助于快速明确容量治疗的方向，可以通过了解下腔静脉内径和塌陷程度来实现，低血容量患者下腔静脉内径要比正常血容量患者小而扩张、固定的下腔静脉通常提示患者处于容量过负荷状态[4-6]。本研究结果显示，通过心肺联合超声协助液体管理，对照组术后1d和2d氧分压明显好于对照组，术后3d则无明显差异，可能是由于患者自我代偿所致。心肺床旁超声操作可重复性强，无创即时，比传统方法或单独应用肺部超声更能连续追踪心肺等功能的实时改变予目标导向性治疗，连续评估动态调整，有助提高诊断准确率与治疗效果[7]。局限性：本研究没有对患者术后液体输注进行监测及标准化管理，尽管由相同的外科医生和护理人员进行管理，但液体输注的细节没有专门记录，这可能会抵消术后治疗的效果。对于患者术后转归，只进行了短期的院内随访，缺乏院外远期预后的随访。
参考文献
[1]张鹏程，吴灵敏，吕欣， 胸科手术的血流动力学监测与液体管理研究进展 . 中国医师杂志[J]， 2019 ，21 （3） ：470-474
[2]刘大为，王小亭.重症超声[M].北京：人民卫生出版社，2016：441-451.
[3]Noirez I。.Nicod I.P.Lung and pleural space ultrasonography for pulmonologist[J].Rev Med Suisse，2017，13（583）：1990-1995.
[4]Sekigchi H. Schenck LA， Horie R， el al. Critical Care ultrasonography differentiates ARDS， pulmenary elena， and other causes in the early core of acute hypoxemic espiratory failure[J]. Chest， 2015，148（4）：912-918.
[5]Jamnik Z， Gargani L， Adamicza A， et al. B-lines quantify the lung water eon lent： a lung ultrascan versus lung gravimetry dudy in acute lung injury[J].Ultrasound Med Biol，2010，36（12）：2004-2010.
[6]Dipli A， Soucy Z， Surana A， et al. Role of inferier vena cava and right ventricular diameter in assesment ol volume status， a comparalive study： ultrasound and hypwalemia[JI， Am J Emerg Mel， 2013， 31（5）：763-767.
[7]徐静 ，胡明冬，刘双林，王建春，李琦， 心肺联合超声判断肺水肿的发生及机制，中华肺部疾病杂志[J] .2018，11（3）： 376-379
作者简介：
高绍满，男，1990年4月出生，江西吉安人，学历本科，心胸外科医师，主要从事心胸外科疾病与重症超声研究
通讯作者：
郑卫兰，女，1989年12月出生，江西吉安人，学历本科，肿瘤血液科医师，主要从事肿瘤疾病诊疗研究
基金项目：
2018年江西省吉安市科技指导计划课题（吉市科字[2018]6号38）