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摘要：目的：观察中医治法调肝理脾和胃法在治疗NERD，缓解NERD症状上的疗效与西药疗效相对比的优势，为中药汤剂推广应用于NERD提供临床依据。
方法：将100例入选病人随机分为治疗组和对照组各50例，观察治疗前后2组的临床疗效，对其两者的数据进行统计学分析。
结果：治疗组50例中，临床治愈12例，显效16例，有效20例，无效2例，治愈率24%，显效率32%，总有效率96%；对照组50例中，临床治愈7例，显效31例，无效10例，治愈率14%，显效率30%，总有效率88%。
结论：中医治法调肝理脾和胃法在治疗NERD，缓解NERD症状上的疗效与西药疗效相对比的优势，特别是在心理领域、独立性领域、疼痛与不适方面、消化功能方面、心理方面改善程度中医治疗明显优于西药治疗。
关键词：胃食管反流病 调肝理脾和胃法 对照观察
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0312-01
1 资料与方法
1.1 病例资料。100例患者均来源于广州中医药大学附属第一医院2012年8月至2013年1月的门诊病人，全部符合上述NERD的西医诊断标准及中医辨证标准，并知情同意本次研究。100例患者采用随机数字表分组法随机分为治疗组和对照组各50例；其中治疗组男27例（54%），女23例（46%）；对照组男28例（56%），女22例（44%）；治疗组年龄22-63岁，对照组年龄22-61岁；治疗组病程4～28个月，对照组病程4～26个月。两组患者在性别、年龄、病情时间方面差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 西医诊断标准。非糜烂性胃食管反流病的西医诊断标准参照2006年《功能性胃肠病罗马III诊断标准》制定。必须包括以下所有条件：①胸骨后烧灼样不适或疼痛。②无胃食管酸反流导致该症状的证据。③没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。
*诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。
1.3 非糜烂性胃食管反流病轻重分级标准。采用中国胃食管反流研究协作组制订的反流性疾病问卷（reflux diagnostjc questionnaire，RDQ，又称耐信量表）进行评判。记录患者过去4周中烧心感、胸骨后疼痛、反酸、反食4种消化道症状出现的频率和程度进行评分（5级记分制）。症状评分标准：①发作频率记分：按上述4种为统计症状，第二部分临床研究无症状者为0分，症状出现频率<1d/周、ld/周、2-3d/周、4-5d/周、6-7d/周分别记为1、2、3、4及5分，最高可达20分。②按症状程度记分：统计上述4种症状，症状不明显，在医师提醒下发现为1分；症状明显、影响日常生活，偶尔服药为3分；症状非常明显，影响日常生活需长期服药治疗为5分。症状介于1分和3分之间为2分，介于3分和5分之间为4分。最高分为20分。症状频率记分加程度统计总分最高为40分，以RDQ症状积分）12分为入选标准。RDQ评分在12-20分为轻度患者；RDQ评分在21-30分为中度患者；RDQ评分在31-40分为重度患者。
1.4 中医辨证标准。根据中医脾胃专家、广州市中医药大学附属第一医院刘凤斌主任医师总结自己三十余年对NERD的中医研究及临床经验，总结的辩证标准制定：
证型：肝郁脾虚气滞。主症见：胸脘闷痛，胸脘胀闷，暖气呃逆，口干口苦，舌红或暗、苔白腻或薄黄、脉弦滑。次症见：烦躁易怒，嘈杂泛酸，胁痛，恶心呕吐，口臭，口渴不欲饮，大便软或溏。
证型：肝胃不和。主症见：脘胁胀满或胀痛，吞酸，暖气，呃逆，舌淡红，苔薄白，脉弦或滑。次证见：情志抑郁，不思饮食，善太息，胃脘嘈杂，口干。
证型：肝胃郁热。主症见：泛酸不止，烧心感明显，胸痛连及胁肋，脉弦数或滑，舌红，苔白或黄。次症见：胃脘灼痛，口干，嘈杂明显，大便不爽。
1.5 症状分级量化标准。参考刘凤斌教授的《中医脾胃系疾病PRO量表之胃食管病模块》中关于相关症候的量化分级表加减，记录患者过去1周至4周中生理领域、独立性领域、心理领域、社会环境领域等4个领域、7个方面出现的频率和程度进行评分将各项分值累积即得出每位患者的症候积分进行构表、评分。
1.6 治疗方法：①治疗组予中药汤剂：调肝理脾和胃法基本方为四逆散合四君子汤加减方：白术10g，茯苓20g，紫苏梗 15g，太子参15g，柴胡 10g，枳壳 10g，大腹皮20g，蒲公英30g，沉香3g，川连5g，吴茱萸3g，瓦楞子30g，若腹痛明显可加醋香附10g，佛手15g。中药汤剂日一剂，水煎服，每日中晚饭后半小时各服用一次，每次150ml。疗程为4周，记录患者第七、十四、二十一天、二十八天症状缓解情况。②对照组：质子泵抑制剂（即PPI）：埃索美拉唑（耐信）20mg/片7片/盒，每日1片晨起空腹服用；铝碳酸镁咀嚼片（达喜）饭后1-2小时口服1-2片，睡前或胃不适时加服用1-2片达喜咀嚼片，疗程为 4周，治疗期间治疗组和对照组均停用其他相关治疗药物。记录患者第七、十四、二十一天、二十八天症状缓解情况。两组在治疗期间均禁烟酒、忌食辛辣油腻之品，饮食宜清淡；避免过度劳累和精神紧张。治疗结束后2天内进行安全性和疗效评定，并对显效及痊愈病例进行电话约诊或随访以判定患者的远期疗效及安全性。患者签订知情同意书、耐信量表和脾胃系疾病PRO量表中胃食管反流病问卷。
1.7 疗效评定标准：根据中国医药科技出版社2002年5月出版的《中药新药临床研究指导原则》[1]制定如下标准：
1.7.1 主要症状疗效评定。主要症状按RDQ进行评分：主要症状总积分=∑（各症状发作频率+各症状发作程度），分别记录两组治疗前、后总积分。主要症状疗效评定：疗效指数=（治疗前主要症状总积分一治疗后主要症状总积分）/治疗前主要症状总积分；痊愈：疗效指数≥90%；显效：67%≤疗效指数<90%；有效：33%≤疗效指数<67%；无效：疗效指数<33%甚至为负。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数。 1.7.2 次要症状疗效评定。按次要症状疗效评分标准，记录两组个次要症状治疗前/后积分，用统计学方法分析前后组内、组间差异。
1.8 临床综合疗效比较。见表1。
治疗组50例中，临床治愈12例，显效16例，有效20例，无效2例，治愈率24%，显效率32%，总有效率96%；对照组50例中，临床治愈7例，显效31例，无效10例，治愈率14%，显效率30%，总有效率88%。经统计学检验，P>0.05，无显著统计学差异。
1.9 次要临床症状疗效评定及分析。见表2。
配对t检验结果显示，治疗前后各组得分及总分具有显著性差异（P<0.05），提示量表在治疗前后的得分变化具有统计学意义，具有良好的症状改善程度。两组治疗前后次要症状差值进行t检验，在精力与形色方面、独立性方面、生理领域改善程度较好，在心理领域、独立性领域、疼痛与不适方面、消化功能方面、心理方面改善程度适中。
2 讨论
调肝理脾和胃法是导师刘凤斌教授在经方四君子汤结合四逆散的基础上，根据GERD的临床症状特点，胃失和降，胃气上逆，兼有肝气郁结，或痰结，或食滞，或寒凝等，进行加味配伍，予以疏肝理气，健脾和胃化结之品组方而成，经过多年临床运用，疗效显著。方中太子参益气补中为君；白术健脾燥湿，合太子参以益气健脾为臣；茯苓渗湿健脾为佐；柴胡疏肝升清，达阳于表；枳壳辛行苦降，善行中焦之气，能开胸除痞，消积导滞，化痰除满，酸而微寒，能行气以助活血而止痛，柴胡枳壳同用，一升一降，可加强疏肝理气之功效，苏梗又称紫苏梗、紫苏茎、紫苏杆，味辛而能行，甘而入脾，能行气以宽胸利膈，和胃止逆，性微温而略能散寒，并兼化痰，可用于治疗中焦气机郁滞之胸脘胀满、痞闷疼痛、恶心呕吐等；沉香入脾胃经，味苦质重性降，善降气止呕，行气止痛，擅治脾胃气滞之呕吐呃逆及寒凝气滞之胸腹胀痛；川连味苦性寒，入胃、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒之功效。吴茱萸辅川连以清热降逆；大腹皮味辛，归脾、胃、大肠、小肠经。辛温暖胃豁痰，通行下气。蒲公英：味甘，微苦，寒。清热解毒，消肿散结，结合吴茱萸、川连以加强清热解毒降逆之功效；腹痛明显加香附，芳香辛行，善散肝气之郁结，味苦疏泄以平肝气之横逆，以达到疏肝解郁，行气止痛。佛手味辛、苦，加强疏肝理气之效，治疗肝郁脾胃气滞之胸闷胁痛及脘腹胀痛。GERD在现代中医学可考虑属于痞证，吐酸或呕吐范畴，病机均可认为是中焦堵塞，肝郁脾虚致气机升降失常，脾胃功能紊乱等引起。刘凤斌导师该经验方，针对GERD的临床特点，不外乎肝郁脾虚或肝胃不和致气滞胸痛，脾胃功能紊乱，或痰阻，食滞等，加入沉香大腹皮，吴茱萸瓦楞，蒲公英香附等，加强了行气导滞，清热化痰。化湿和胃的功效，组方构成更符合治疗NERD的治法治则，临床使用已经证明了这一点，疗效显著。
参考文献
[1] 李乾构，周学文，单兆伟.实用中医消化病学.北京：人民卫生出版社，2001：117
方法：将100例入选病人随机分为治疗组和对照组各50例，观察治疗前后2组的临床疗效，对其两者的数据进行统计学分析。
结果：治疗组50例中，临床治愈12例，显效16例，有效20例，无效2例，治愈率24%，显效率32%，总有效率96%；对照组50例中，临床治愈7例，显效31例，无效10例，治愈率14%，显效率30%，总有效率88%。
结论：中医治法调肝理脾和胃法在治疗NERD，缓解NERD症状上的疗效与西药疗效相对比的优势，特别是在心理领域、独立性领域、疼痛与不适方面、消化功能方面、心理方面改善程度中医治疗明显优于西药治疗。
关键词：胃食管反流病 调肝理脾和胃法 对照观察
【中图分类号】R2 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0312-01
1 资料与方法
1.1 病例资料。100例患者均来源于广州中医药大学附属第一医院2012年8月至2013年1月的门诊病人，全部符合上述NERD的西医诊断标准及中医辨证标准，并知情同意本次研究。100例患者采用随机数字表分组法随机分为治疗组和对照组各50例；其中治疗组男27例（54%），女23例（46%）；对照组男28例（56%），女22例（44%）；治疗组年龄22-63岁，对照组年龄22-61岁；治疗组病程4～28个月，对照组病程4～26个月。两组患者在性别、年龄、病情时间方面差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 西医诊断标准。非糜烂性胃食管反流病的西医诊断标准参照2006年《功能性胃肠病罗马III诊断标准》制定。必须包括以下所有条件：①胸骨后烧灼样不适或疼痛。②无胃食管酸反流导致该症状的证据。③没有以组织病理学为基础的食管运动障碍。
*诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以上标准。
1.3 非糜烂性胃食管反流病轻重分级标准。采用中国胃食管反流研究协作组制订的反流性疾病问卷（reflux diagnostjc questionnaire，RDQ，又称耐信量表）进行评判。记录患者过去4周中烧心感、胸骨后疼痛、反酸、反食4种消化道症状出现的频率和程度进行评分（5级记分制）。症状评分标准：①发作频率记分：按上述4种为统计症状，第二部分临床研究无症状者为0分，症状出现频率<1d/周、ld/周、2-3d/周、4-5d/周、6-7d/周分别记为1、2、3、4及5分，最高可达20分。②按症状程度记分：统计上述4种症状，症状不明显，在医师提醒下发现为1分；症状明显、影响日常生活，偶尔服药为3分；症状非常明显，影响日常生活需长期服药治疗为5分。症状介于1分和3分之间为2分，介于3分和5分之间为4分。最高分为20分。症状频率记分加程度统计总分最高为40分，以RDQ症状积分）12分为入选标准。RDQ评分在12-20分为轻度患者；RDQ评分在21-30分为中度患者；RDQ评分在31-40分为重度患者。
1.4 中医辨证标准。根据中医脾胃专家、广州市中医药大学附属第一医院刘凤斌主任医师总结自己三十余年对NERD的中医研究及临床经验，总结的辩证标准制定：
证型：肝郁脾虚气滞。主症见：胸脘闷痛，胸脘胀闷，暖气呃逆，口干口苦，舌红或暗、苔白腻或薄黄、脉弦滑。次症见：烦躁易怒，嘈杂泛酸，胁痛，恶心呕吐，口臭，口渴不欲饮，大便软或溏。
证型：肝胃不和。主症见：脘胁胀满或胀痛，吞酸，暖气，呃逆，舌淡红，苔薄白，脉弦或滑。次证见：情志抑郁，不思饮食，善太息，胃脘嘈杂，口干。
证型：肝胃郁热。主症见：泛酸不止，烧心感明显，胸痛连及胁肋，脉弦数或滑，舌红，苔白或黄。次症见：胃脘灼痛，口干，嘈杂明显，大便不爽。
1.5 症状分级量化标准。参考刘凤斌教授的《中医脾胃系疾病PRO量表之胃食管病模块》中关于相关症候的量化分级表加减，记录患者过去1周至4周中生理领域、独立性领域、心理领域、社会环境领域等4个领域、7个方面出现的频率和程度进行评分将各项分值累积即得出每位患者的症候积分进行构表、评分。
1.6 治疗方法：①治疗组予中药汤剂：调肝理脾和胃法基本方为四逆散合四君子汤加减方：白术10g，茯苓20g，紫苏梗 15g，太子参15g，柴胡 10g，枳壳 10g，大腹皮20g，蒲公英30g，沉香3g，川连5g，吴茱萸3g，瓦楞子30g，若腹痛明显可加醋香附10g，佛手15g。中药汤剂日一剂，水煎服，每日中晚饭后半小时各服用一次，每次150ml。疗程为4周，记录患者第七、十四、二十一天、二十八天症状缓解情况。②对照组：质子泵抑制剂（即PPI）：埃索美拉唑（耐信）20mg/片7片/盒，每日1片晨起空腹服用；铝碳酸镁咀嚼片（达喜）饭后1-2小时口服1-2片，睡前或胃不适时加服用1-2片达喜咀嚼片，疗程为 4周，治疗期间治疗组和对照组均停用其他相关治疗药物。记录患者第七、十四、二十一天、二十八天症状缓解情况。两组在治疗期间均禁烟酒、忌食辛辣油腻之品，饮食宜清淡；避免过度劳累和精神紧张。治疗结束后2天内进行安全性和疗效评定，并对显效及痊愈病例进行电话约诊或随访以判定患者的远期疗效及安全性。患者签订知情同意书、耐信量表和脾胃系疾病PRO量表中胃食管反流病问卷。
1.7 疗效评定标准：根据中国医药科技出版社2002年5月出版的《中药新药临床研究指导原则》[1]制定如下标准：
1.7.1 主要症状疗效评定。主要症状按RDQ进行评分：主要症状总积分=∑（各症状发作频率+各症状发作程度），分别记录两组治疗前、后总积分。主要症状疗效评定：疗效指数=（治疗前主要症状总积分一治疗后主要症状总积分）/治疗前主要症状总积分；痊愈：疗效指数≥90%；显效：67%≤疗效指数<90%；有效：33%≤疗效指数<67%；无效：疗效指数<33%甚至为负。总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数。 1.7.2 次要症状疗效评定。按次要症状疗效评分标准，记录两组个次要症状治疗前/后积分，用统计学方法分析前后组内、组间差异。
1.8 临床综合疗效比较。见表1。
治疗组50例中，临床治愈12例，显效16例，有效20例，无效2例，治愈率24%，显效率32%，总有效率96%；对照组50例中，临床治愈7例，显效31例，无效10例，治愈率14%，显效率30%，总有效率88%。经统计学检验，P>0.05，无显著统计学差异。
1.9 次要临床症状疗效评定及分析。见表2。
配对t检验结果显示，治疗前后各组得分及总分具有显著性差异（P<0.05），提示量表在治疗前后的得分变化具有统计学意义，具有良好的症状改善程度。两组治疗前后次要症状差值进行t检验，在精力与形色方面、独立性方面、生理领域改善程度较好，在心理领域、独立性领域、疼痛与不适方面、消化功能方面、心理方面改善程度适中。
2 讨论
调肝理脾和胃法是导师刘凤斌教授在经方四君子汤结合四逆散的基础上，根据GERD的临床症状特点，胃失和降，胃气上逆，兼有肝气郁结，或痰结，或食滞，或寒凝等，进行加味配伍，予以疏肝理气，健脾和胃化结之品组方而成，经过多年临床运用，疗效显著。方中太子参益气补中为君；白术健脾燥湿，合太子参以益气健脾为臣；茯苓渗湿健脾为佐；柴胡疏肝升清，达阳于表；枳壳辛行苦降，善行中焦之气，能开胸除痞，消积导滞，化痰除满，酸而微寒，能行气以助活血而止痛，柴胡枳壳同用，一升一降，可加强疏肝理气之功效，苏梗又称紫苏梗、紫苏茎、紫苏杆，味辛而能行，甘而入脾，能行气以宽胸利膈，和胃止逆，性微温而略能散寒，并兼化痰，可用于治疗中焦气机郁滞之胸脘胀满、痞闷疼痛、恶心呕吐等；沉香入脾胃经，味苦质重性降，善降气止呕，行气止痛，擅治脾胃气滞之呕吐呃逆及寒凝气滞之胸腹胀痛；川连味苦性寒，入胃、大肠经，具有清热燥湿、泻火解毒之功效。吴茱萸辅川连以清热降逆；大腹皮味辛，归脾、胃、大肠、小肠经。辛温暖胃豁痰，通行下气。蒲公英：味甘，微苦，寒。清热解毒，消肿散结，结合吴茱萸、川连以加强清热解毒降逆之功效；腹痛明显加香附，芳香辛行，善散肝气之郁结，味苦疏泄以平肝气之横逆，以达到疏肝解郁，行气止痛。佛手味辛、苦，加强疏肝理气之效，治疗肝郁脾胃气滞之胸闷胁痛及脘腹胀痛。GERD在现代中医学可考虑属于痞证，吐酸或呕吐范畴，病机均可认为是中焦堵塞，肝郁脾虚致气机升降失常，脾胃功能紊乱等引起。刘凤斌导师该经验方，针对GERD的临床特点，不外乎肝郁脾虚或肝胃不和致气滞胸痛，脾胃功能紊乱，或痰阻，食滞等，加入沉香大腹皮，吴茱萸瓦楞，蒲公英香附等，加强了行气导滞，清热化痰。化湿和胃的功效，组方构成更符合治疗NERD的治法治则，临床使用已经证明了这一点，疗效显著。
参考文献
[1] 李乾构，周学文，单兆伟.实用中医消化病学.北京：人民卫生出版社，2001：117