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【摘要】目的:探讨腹腔镜技术治疗术后肠粘连性肠梗阻的临床效果。方法:利用腹腔镜松解术治疗术后肠粘连32例，用电凝、分离钳、分离剪及超声刀分离切断粘连带。结果:除3例空肠、回肠间紧密广泛粘连、1例外伤性空肠破裂修补术后结肠脾曲肿瘤,I例因阑尾炎术后合并回盲部肿瘤中转开腹手术外，其余均在腹腔镜下行肠粘连松解术，无手术并发症发生。随访3 -60个月无症状复发。结论:腹腔镜松解术治疗术后肠粘连不仅具有创伤少、恢复快、费用少、痛苦轻、瘫痕小等微创外科的优点，而且再度粘连率低。
【关键词】腹腔镜；肠粘连；松解术
【中图分类号】R813【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0267-01
粘连性肠梗阻是腹部外科常见的术后并发症。腹部外科术后约90%有粘连，其中有40%以上会引起粘连性肠梗阻。传统的开腹手术虽能解除粘连，但腹壁创伤大且发生再粘连率较高，它一直是令外科医生棘手的难题。我院于2004年10月至2010年9月期间采用腹腔镜下肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻32例，取得了满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料本组32例中，男性20例，女性12例，年龄16一74岁，平均52岁。均为腹腔手术后病人。既往手术种类：胰十二指肠切除术2例，胃大部切除术5例(其中根治性胃切除术3例)，脾切除术5例，肝修补术2例，胆囊切除术2例，右肝破裂、脾破裂修补术1例，脾破裂修补术1例，小肠切除术2例，阑尾切除术12例，临床表现：术后反复发作腹胀腹痛、恶心呕吐、肛门停止排气排便。检查腹部压痛、反跳痛，X线检查见肠管扩张或气液平面，所有病人都曾经过胃肠减压、抗感染、灌肠等正规保守治疗而缓解。发病时间从术后3个月一25年不等.粘连类型: 肠管与.原切口粘连形成角11例，肠管间粘连扭转成角9例，大网膜与原切口腹壁成膜状粘连使横结肠牵拉悬吊5例，束带粘连压迫空肠、回肠引起梗阻4例，腸管伴大网膜与盆腔、子宫附件粘连3例。
1.2 方法:全部病人都使用经静脉全身麻醉，仰卧体位。根据临床表现及原切口部位估计粘连梗阻位置，选择距粘连部位6cm以上处开放式置人套鞘作人镜孔后建立气腹，置入腹腔镜后，在明视下置入另外两枚穿刺套管，用于分离和松解肠管粘连。后两处位置的确定，要保证操作时方便及视野清晰。利用超声刀或电凝剪剪断粘连束带，腹壁直接与肠管粘连时，用无损伤钳抓住肠管牵离腹壁并用剪刀锐性分离粘连，原则是宁可使腹膜受损也要保护肠管。对已有肠管血运障碍或坏死者，肠管之间粘连严重无法分离时，应果断转为开腹。肠浆膜破损均用3一0薇乔线缝合修补。出血或渗出较多者放置1根引流管，留置时间也不应过长。
2 结果
除4例因为小肠间广泛粘连，需在腹腔镜辅助下选择距病变最近小切口开腹将该处病灶拉出切除外，其余均在腹腔镜下顺利完成肠粘连的分离及松解，平均手术时间85分钟。手术后术后12~24小时小时下床话动，术后48小时胃肠功能恢复，肛门排气排便，停止胃肠减压后进流质饮食，平均住院5天，病人全部痊愈出院。术后4-8d痊愈出院，无术后并发症，随访3~65个月均未见症状复发。
3 讨论
3.1 腹腔镜肠粘连松解术的临床疗效腹腔内粘连通常由于腹部手术、腹腔炎症、腹部外伤、宫内膜异位症等因素造成，80%为腹部手术引起[1], 采用传统手术治疗肠粘连往往手术次数越多，粘连越严重形成恶性循环。应用腹腔镜进行肠粘连松解手术具有微创的特点，治疗效果肯定，发生再粘连的几率明显减少[2]。我们考虑腹腔镜手术引起在粘连的几率减少的原因：①研究表明，腹腔局部纤维蛋白形成是引起腹腔粘连的重要原因，腹腔镜手术切口小，腹膜炎症反应轻，腹膜组织型纤溶酸原复合物下降小，不容易形成腹腔粘连，因此，引起的肠梗阻概率比开腹手术小。②腹腔镜手术入腹无需常规开腹、关腹，减少了组织的损伤和缝线反应，减少了这一作用引起的腹腔粘连和粘连性肠梗阻。③常规开腹手术时过多的机械刺激损伤胃肠道浆膜。组织长时间缺血或水肿，增加了腹腔感染的可能，使腹腔内炎症渗出增多，术后易发生再次粘连，产生肠道梗阻。而腹腔镜手术对腹内脏器的机械刺激牵拉较少，持续时间短，使腹腔腹膜的损伤最小，减少了粘连的再发生，有利于胃肠功能的早日恢复。④传统手术打开腹壁腹膜，脏器大范围长时间的暴露于空气中，使组织表面干燥，组织也因水肿，加重炎症反应，
3.2 病例的选择：适应证为选择在手术后一段时间(最好6个月以上)，肠粘连反复发作，保守治疗效果不佳；估计粘连较局限，病人可耐受，有腹部手术史的单纯性粘连性肠梗阻，经保守治疗仍无好转;粘连性肠梗阻伴有局限性包块，固定在腹部某一部位，或经多次腹部平片提示固定的肠袢；经非手术治疗后已经有肛门排气排便，但肠梗阻症状仍没有完全解除者。禁忌证：①术后有出现腹腔内感染及肠瘘等并发症者；②严重腹胀或有腹膜炎表现的肠梗阻：③发现有肠道占位性病变，肿瘤标志物阳性也列为手术禁忌：④术中探查肠管间、腹壁网膜间广泛、致密粘连者。
3.3 治疗粘连性肠梗阻时应注意以下几个问题：①第一个穿刺孔应尽量远离原切口疤痕，至少在6cm以上，最好近脐部，采用直视法开放式置人套管针[3]。②各穿刺孔位置应根据腹腔内情况及术中需要而定。应遵循“宁靠腹壁，勿伤肠管”的原则，尽可能地保存肠管壁的完整性，肠管壁若有出血，以压迫和缝合为主，禁用电凝止血。③粘连分开后，应彻底止血、取尽血凝块，冲洗腹腔，放置透明质酸钠或生物蛋白胶封闭创面。④对粘连严重及腹腔镜操作困难，或诊断为绞窄性肠梗阻，均应立即中转手术否则延误手术时机。
笔者认为在合理把握适应证的前提下，肠粘连松解术中应用腹腔镜能达到腹腔探查准确和减少损伤，加快恢复的目的，安全有效，适宜临床开展。
参考文献
[1] 吴志明,娄建平，孟兴成，等.腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究[J].中国微创外利杂志.2004，4，（1）:41
[2] 胡明彦，陈斌，田爱林，等.腹腔镜枯连松解术治疗术后粘连性肠梗阻(30例报告) [J].中国内镜杂志，2002; 8(9}}:60
[3] 何三光，中国外科专家经验文集[M].沈阳:沈阳出版社，1 993，467
作者单位：545005 广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院
【关键词】腹腔镜；肠粘连；松解术
【中图分类号】R813【文献标识码】A【文章编号】1005-0515(2011)04-0267-01
粘连性肠梗阻是腹部外科常见的术后并发症。腹部外科术后约90%有粘连，其中有40%以上会引起粘连性肠梗阻。传统的开腹手术虽能解除粘连，但腹壁创伤大且发生再粘连率较高，它一直是令外科医生棘手的难题。我院于2004年10月至2010年9月期间采用腹腔镜下肠粘连松解术治疗粘连性肠梗阻32例，取得了满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料本组32例中，男性20例，女性12例，年龄16一74岁，平均52岁。均为腹腔手术后病人。既往手术种类：胰十二指肠切除术2例，胃大部切除术5例(其中根治性胃切除术3例)，脾切除术5例，肝修补术2例，胆囊切除术2例，右肝破裂、脾破裂修补术1例，脾破裂修补术1例，小肠切除术2例，阑尾切除术12例，临床表现：术后反复发作腹胀腹痛、恶心呕吐、肛门停止排气排便。检查腹部压痛、反跳痛，X线检查见肠管扩张或气液平面，所有病人都曾经过胃肠减压、抗感染、灌肠等正规保守治疗而缓解。发病时间从术后3个月一25年不等.粘连类型: 肠管与.原切口粘连形成角11例，肠管间粘连扭转成角9例，大网膜与原切口腹壁成膜状粘连使横结肠牵拉悬吊5例，束带粘连压迫空肠、回肠引起梗阻4例，腸管伴大网膜与盆腔、子宫附件粘连3例。
1.2 方法:全部病人都使用经静脉全身麻醉，仰卧体位。根据临床表现及原切口部位估计粘连梗阻位置，选择距粘连部位6cm以上处开放式置人套鞘作人镜孔后建立气腹，置入腹腔镜后，在明视下置入另外两枚穿刺套管，用于分离和松解肠管粘连。后两处位置的确定，要保证操作时方便及视野清晰。利用超声刀或电凝剪剪断粘连束带，腹壁直接与肠管粘连时，用无损伤钳抓住肠管牵离腹壁并用剪刀锐性分离粘连，原则是宁可使腹膜受损也要保护肠管。对已有肠管血运障碍或坏死者，肠管之间粘连严重无法分离时，应果断转为开腹。肠浆膜破损均用3一0薇乔线缝合修补。出血或渗出较多者放置1根引流管，留置时间也不应过长。
2 结果
除4例因为小肠间广泛粘连，需在腹腔镜辅助下选择距病变最近小切口开腹将该处病灶拉出切除外，其余均在腹腔镜下顺利完成肠粘连的分离及松解，平均手术时间85分钟。手术后术后12~24小时小时下床话动，术后48小时胃肠功能恢复，肛门排气排便，停止胃肠减压后进流质饮食，平均住院5天，病人全部痊愈出院。术后4-8d痊愈出院，无术后并发症，随访3~65个月均未见症状复发。
3 讨论
3.1 腹腔镜肠粘连松解术的临床疗效腹腔内粘连通常由于腹部手术、腹腔炎症、腹部外伤、宫内膜异位症等因素造成，80%为腹部手术引起[1], 采用传统手术治疗肠粘连往往手术次数越多，粘连越严重形成恶性循环。应用腹腔镜进行肠粘连松解手术具有微创的特点，治疗效果肯定，发生再粘连的几率明显减少[2]。我们考虑腹腔镜手术引起在粘连的几率减少的原因：①研究表明，腹腔局部纤维蛋白形成是引起腹腔粘连的重要原因，腹腔镜手术切口小，腹膜炎症反应轻，腹膜组织型纤溶酸原复合物下降小，不容易形成腹腔粘连，因此，引起的肠梗阻概率比开腹手术小。②腹腔镜手术入腹无需常规开腹、关腹，减少了组织的损伤和缝线反应，减少了这一作用引起的腹腔粘连和粘连性肠梗阻。③常规开腹手术时过多的机械刺激损伤胃肠道浆膜。组织长时间缺血或水肿，增加了腹腔感染的可能，使腹腔内炎症渗出增多，术后易发生再次粘连，产生肠道梗阻。而腹腔镜手术对腹内脏器的机械刺激牵拉较少，持续时间短，使腹腔腹膜的损伤最小，减少了粘连的再发生，有利于胃肠功能的早日恢复。④传统手术打开腹壁腹膜，脏器大范围长时间的暴露于空气中，使组织表面干燥，组织也因水肿，加重炎症反应，
3.2 病例的选择：适应证为选择在手术后一段时间(最好6个月以上)，肠粘连反复发作，保守治疗效果不佳；估计粘连较局限，病人可耐受，有腹部手术史的单纯性粘连性肠梗阻，经保守治疗仍无好转;粘连性肠梗阻伴有局限性包块，固定在腹部某一部位，或经多次腹部平片提示固定的肠袢；经非手术治疗后已经有肛门排气排便，但肠梗阻症状仍没有完全解除者。禁忌证：①术后有出现腹腔内感染及肠瘘等并发症者；②严重腹胀或有腹膜炎表现的肠梗阻：③发现有肠道占位性病变，肿瘤标志物阳性也列为手术禁忌：④术中探查肠管间、腹壁网膜间广泛、致密粘连者。
3.3 治疗粘连性肠梗阻时应注意以下几个问题：①第一个穿刺孔应尽量远离原切口疤痕，至少在6cm以上，最好近脐部，采用直视法开放式置人套管针[3]。②各穿刺孔位置应根据腹腔内情况及术中需要而定。应遵循“宁靠腹壁，勿伤肠管”的原则，尽可能地保存肠管壁的完整性，肠管壁若有出血，以压迫和缝合为主，禁用电凝止血。③粘连分开后，应彻底止血、取尽血凝块，冲洗腹腔，放置透明质酸钠或生物蛋白胶封闭创面。④对粘连严重及腹腔镜操作困难，或诊断为绞窄性肠梗阻，均应立即中转手术否则延误手术时机。
笔者认为在合理把握适应证的前提下，肠粘连松解术中应用腹腔镜能达到腹腔探查准确和减少损伤，加快恢复的目的，安全有效，适宜临床开展。
参考文献
[1] 吴志明,娄建平，孟兴成，等.腹腔镜与开腹肠粘连松解术的对比研究[J].中国微创外利杂志.2004，4，（1）:41
[2] 胡明彦，陈斌，田爱林，等.腹腔镜枯连松解术治疗术后粘连性肠梗阻(30例报告) [J].中国内镜杂志，2002; 8(9}}:60
[3] 何三光，中国外科专家经验文集[M].沈阳:沈阳出版社，1 993，467
作者单位：545005 广西医科大学第四附属医院柳州市工人医院