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【摘要】 胆内瘘就是胆囊与肝外胆管以及胃肠道等之间的病理性通道，胆内瘘是多种原因引起的不同脏器之间引流通道发生病理性变化，很少能自愈。胆内瘘手术治疗应根据内瘘的类型、病因、瘘口的大小以及患者的一般情况等决定采用何种方式。在保护周围组织的前提下，应用成熟和安全的技术、精细的操作可明显减少术后并发症。
【关键词】 胆内瘘；成因；临床表现；诊断；治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.240 文章编号：1004-7484（2013）-08-4312-02
胆内瘘就是胆囊与肝外胆管以及胃肠道等之间的病理性通道，是由胆石症反复发作所致梗阻及感染、引起急性化脓性炎症的结果。是膽石症的一种少见并发症，临床上以胆囊十二指肠瘘最为常见。胆内瘘这种病发病率比较低，但术前不易诊断，上腹部粘连严重，术中易导致医源性损伤。
1 成因及分型
1.1 成因 胆内瘘是由多种原因引起的不同脏器之间引流通道发生病理性变化，很少能自愈。其成因是：①胆内瘘是胆石症引起的严重并发症，病程长，内瘘不易闭合，并发症多。胆囊壶腹或胆囊管有胆囊结石嵌顿后，炎症侵入胆囊浆膜，胆囊内压力逐渐增加，梗阻、感染和局部压迫继发胆囊黏膜就开始坏死、溃疡，穿透坏疽的胆囊，形成胆囊内瘘，最后穿透邻近脏器形成胆囊胃肠瘘。临床发现，胆囊结石是胆囊最常见的疾病，因而也是胆囊反复炎症和胆囊内瘘的最常见原因。胆石嵌顿压迫局部胆道造成炎性水肿、缺血、坏死至穿孔，形成胆囊肝总管瘘（MiriZZi综合征）或胆总管十二指肠瘘。②患者年龄大，或同时患有糖尿病、慢性支气管炎、低蛋白血症者，手术后窦道形成缓慢，吻合口瘘等。③手术中胆道探子探查时不慎损伤胆道，可引起医源性损伤内瘘发生。次外，拔出T型管也可致胆瘘。
1.2 分型 胆内瘘分为单纯性与复杂性两大类。
最常见的是单纯性胆内瘘及胆囊十二指肠瘘，其次为胆总管十二指肠瘘、胆囊胆总管瘘、胆囊胃结肠瘘。
复杂性胆内瘘是指，存在两个或两个以上瘘口的内瘘或内外瘘并存，复杂性胆内瘘要进行钡餐或内镜和造影才能发现。
2 临床表现及诊断
2.1 临床表现 胆内瘘表现取决于原发病及发生内瘘的两个脏器及继发病变的情况，一般为原发病的表现，为反复发作的右上腹痛，恶心呕吐，可有发热、黄疸。有些急性炎症的症状能趋于部分缓解，而胆囊结石和炎症的根本问题并未解决，患者就发生持续的疼痛，如上腹部疼痛或背、肩部的放射痛，有时兼有恶心呕吐甚至呕血、黑便等上消化道症状。此类患者要积极接受外科手术治疗，才能解除病患。
2.2 诊断 实践证明，胆内瘘这种病在术前诊断是有一定困难的。但对怀疑患有胆内瘘者，诊断胆内瘘的基本方法是ERCP，注入造影剂进行胆道显影，且其相关技术能够进行治疗性操作，ERCP不但可以直接观察远端胆道，准确无误地确定瘘管位置，而且还能为寻找病因提供依据。尤其是与B超、上消化道造影、钡剂灌肠、CT、MRCP等方法配合使用，诊断效果是很明显的。但是值得一提的是，尽管诊断仪器如此先进的，可仍有大多数胆内瘘患者术前很难发现，如患者的瘘管被结石所梗阻，造影剂就难以进入，诊断仪器就无法观察到胆内瘘。因此，思想上保持警惕性，提高对胆内瘘临床征象的准确认识，是提高胆内瘘诊断率的关键。
临床上要高度疑诊的征象有以下几种：①胆囊结石合并发热、黄疸者；②胆管炎反复发作或频率增加者；③胆石症急性发作，呕吐胆汁或大便排结石或出现梗阻者；④伴有长期腹泻者；⑤胃肠胀气、脂肪不耐受、腹泻和体重减轻等，这些都是消化道疾病共有的非特异性表现；⑥胆道出血者；⑦胃十二指肠镜、结肠镜见到胃肠道壁缺损；⑧B超或影像学检查发现胆道积气，这也是胆内瘘较为常见的临床表现。
3 治 疗
3.1 治疗的必要性 胆囊内瘘一旦形成，由于胃肠道细菌的反流使胆囊反复感染，致使胆囊失去储存等功能，使胆囊呈现萎缩纤维化的病理表现，自愈的可能性很少。相反，随着胃肠道炎症的加重，胆道逆行感染，会加重原发病的病理改变，所以，我认为，胆囊内瘘患者如无手术禁忌症、或不是高龄老人，最好进行手术治疗。
3.2 手术治疗 手术原则是全部或部分切除胆囊，取尽结石，切断瘘管和修复瘘口。进行胆内瘘手术治疗时，医师要根据患者的实际情况，以及胆内瘘的类型、病因、瘘口的大小决定采用手术方式。为明显减少术后并发症，此类手术应由具有相当临床经验的医师进行，以尽可能避免周围脏器的医源性损伤。手术难点在于粘连广泛、组织水肿，甚至器官旋转、扭曲变形，医师要耐心、细致地寻找正确的层次间隙是技巧所在。对于粘连致密无法剥离、解剖关系混乱不清者，可在找到胆囊后剖开，吸尽胆汁取出结石后，从胆囊内膜观察有无瘘管存在，必要时也可采用美蓝从胃管内注入，以检查胆囊内膜有无瘘口。医师要在保护周围组织的前提下，运用安全而成熟的技术，进行精细的操作。若事先安排的是腹腔镜手术，在初步探察后确认无法进行系统全面的探察及有效手术操作时，最好中转开腹。如果十二指肠瘘口较小就可直接修补，对于较大的十二指肠瘘口者，如果单纯修补无充分的把握，最好采用十二指肠瘘修补+Roux-Y胃空肠吻合术，以防瘘口不愈合及食物逆行造成直接感染。对于伴有胆石性肠梗阻者，要加小肠切开取石术。术前明确诊断已做肠道准备者可一期修补瘘口，而对未做肠道准备者，修补瘘口后就应将这段结肠外置，当瘘口完全愈合后再将其放回腹腔，因炎症形成的瘘，通常要用手术将两个结构分开，并将每个瘘口闭合。如果产生瘘的根本原因是肿瘤的话，一定要用治疗肿瘤的方法来施行手术。
总之，进行胆内瘘手术治疗时的具体手术方法，应当在考虑实际情况的基础上，细心探查，慎重选择。手术操作应当细致、轻柔，尤其是在分离胆囊颈与十二指肠球后壁的粘连时，应该在麻醉松弛充分、肉眼直视的情况下进行。切勿在无法直视的情况下，仅凭手指探摸后即行锐性剪切，否则可能导致严重的后果。
参考文献
[1] 周卓明，王琦，宗强.12例胆内瘘诊断和治疗分析[J].肝胆外科杂志，2011，19（05）.
[2] 周永平，戴途，陈波.胆内瘘31例诊治分析[J].中国临床医学，2011，18（05）.
[3] 陈文军.16例胆囊内瘘的临床分析[J].检验医学与临床，2011，（04）.
【关键词】 胆内瘘；成因；临床表现；诊断；治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.240 文章编号：1004-7484（2013）-08-4312-02
胆内瘘就是胆囊与肝外胆管以及胃肠道等之间的病理性通道，是由胆石症反复发作所致梗阻及感染、引起急性化脓性炎症的结果。是膽石症的一种少见并发症，临床上以胆囊十二指肠瘘最为常见。胆内瘘这种病发病率比较低，但术前不易诊断，上腹部粘连严重，术中易导致医源性损伤。
1 成因及分型
1.1 成因 胆内瘘是由多种原因引起的不同脏器之间引流通道发生病理性变化，很少能自愈。其成因是：①胆内瘘是胆石症引起的严重并发症，病程长，内瘘不易闭合，并发症多。胆囊壶腹或胆囊管有胆囊结石嵌顿后，炎症侵入胆囊浆膜，胆囊内压力逐渐增加，梗阻、感染和局部压迫继发胆囊黏膜就开始坏死、溃疡，穿透坏疽的胆囊，形成胆囊内瘘，最后穿透邻近脏器形成胆囊胃肠瘘。临床发现，胆囊结石是胆囊最常见的疾病，因而也是胆囊反复炎症和胆囊内瘘的最常见原因。胆石嵌顿压迫局部胆道造成炎性水肿、缺血、坏死至穿孔，形成胆囊肝总管瘘（MiriZZi综合征）或胆总管十二指肠瘘。②患者年龄大，或同时患有糖尿病、慢性支气管炎、低蛋白血症者，手术后窦道形成缓慢，吻合口瘘等。③手术中胆道探子探查时不慎损伤胆道，可引起医源性损伤内瘘发生。次外，拔出T型管也可致胆瘘。
1.2 分型 胆内瘘分为单纯性与复杂性两大类。
最常见的是单纯性胆内瘘及胆囊十二指肠瘘，其次为胆总管十二指肠瘘、胆囊胆总管瘘、胆囊胃结肠瘘。
复杂性胆内瘘是指，存在两个或两个以上瘘口的内瘘或内外瘘并存，复杂性胆内瘘要进行钡餐或内镜和造影才能发现。
2 临床表现及诊断
2.1 临床表现 胆内瘘表现取决于原发病及发生内瘘的两个脏器及继发病变的情况，一般为原发病的表现，为反复发作的右上腹痛，恶心呕吐，可有发热、黄疸。有些急性炎症的症状能趋于部分缓解，而胆囊结石和炎症的根本问题并未解决，患者就发生持续的疼痛，如上腹部疼痛或背、肩部的放射痛，有时兼有恶心呕吐甚至呕血、黑便等上消化道症状。此类患者要积极接受外科手术治疗，才能解除病患。
2.2 诊断 实践证明，胆内瘘这种病在术前诊断是有一定困难的。但对怀疑患有胆内瘘者，诊断胆内瘘的基本方法是ERCP，注入造影剂进行胆道显影，且其相关技术能够进行治疗性操作，ERCP不但可以直接观察远端胆道，准确无误地确定瘘管位置，而且还能为寻找病因提供依据。尤其是与B超、上消化道造影、钡剂灌肠、CT、MRCP等方法配合使用，诊断效果是很明显的。但是值得一提的是，尽管诊断仪器如此先进的，可仍有大多数胆内瘘患者术前很难发现，如患者的瘘管被结石所梗阻，造影剂就难以进入，诊断仪器就无法观察到胆内瘘。因此，思想上保持警惕性，提高对胆内瘘临床征象的准确认识，是提高胆内瘘诊断率的关键。
临床上要高度疑诊的征象有以下几种：①胆囊结石合并发热、黄疸者；②胆管炎反复发作或频率增加者；③胆石症急性发作，呕吐胆汁或大便排结石或出现梗阻者；④伴有长期腹泻者；⑤胃肠胀气、脂肪不耐受、腹泻和体重减轻等，这些都是消化道疾病共有的非特异性表现；⑥胆道出血者；⑦胃十二指肠镜、结肠镜见到胃肠道壁缺损；⑧B超或影像学检查发现胆道积气，这也是胆内瘘较为常见的临床表现。
3 治 疗
3.1 治疗的必要性 胆囊内瘘一旦形成，由于胃肠道细菌的反流使胆囊反复感染，致使胆囊失去储存等功能，使胆囊呈现萎缩纤维化的病理表现，自愈的可能性很少。相反，随着胃肠道炎症的加重，胆道逆行感染，会加重原发病的病理改变，所以，我认为，胆囊内瘘患者如无手术禁忌症、或不是高龄老人，最好进行手术治疗。
3.2 手术治疗 手术原则是全部或部分切除胆囊，取尽结石，切断瘘管和修复瘘口。进行胆内瘘手术治疗时，医师要根据患者的实际情况，以及胆内瘘的类型、病因、瘘口的大小决定采用手术方式。为明显减少术后并发症，此类手术应由具有相当临床经验的医师进行，以尽可能避免周围脏器的医源性损伤。手术难点在于粘连广泛、组织水肿，甚至器官旋转、扭曲变形，医师要耐心、细致地寻找正确的层次间隙是技巧所在。对于粘连致密无法剥离、解剖关系混乱不清者，可在找到胆囊后剖开，吸尽胆汁取出结石后，从胆囊内膜观察有无瘘管存在，必要时也可采用美蓝从胃管内注入，以检查胆囊内膜有无瘘口。医师要在保护周围组织的前提下，运用安全而成熟的技术，进行精细的操作。若事先安排的是腹腔镜手术，在初步探察后确认无法进行系统全面的探察及有效手术操作时，最好中转开腹。如果十二指肠瘘口较小就可直接修补，对于较大的十二指肠瘘口者，如果单纯修补无充分的把握，最好采用十二指肠瘘修补+Roux-Y胃空肠吻合术，以防瘘口不愈合及食物逆行造成直接感染。对于伴有胆石性肠梗阻者，要加小肠切开取石术。术前明确诊断已做肠道准备者可一期修补瘘口，而对未做肠道准备者，修补瘘口后就应将这段结肠外置，当瘘口完全愈合后再将其放回腹腔，因炎症形成的瘘，通常要用手术将两个结构分开，并将每个瘘口闭合。如果产生瘘的根本原因是肿瘤的话，一定要用治疗肿瘤的方法来施行手术。
总之，进行胆内瘘手术治疗时的具体手术方法，应当在考虑实际情况的基础上，细心探查，慎重选择。手术操作应当细致、轻柔，尤其是在分离胆囊颈与十二指肠球后壁的粘连时，应该在麻醉松弛充分、肉眼直视的情况下进行。切勿在无法直视的情况下，仅凭手指探摸后即行锐性剪切，否则可能导致严重的后果。
参考文献
[1] 周卓明，王琦，宗强.12例胆内瘘诊断和治疗分析[J].肝胆外科杂志，2011，19（05）.
[2] 周永平，戴途，陈波.胆内瘘31例诊治分析[J].中国临床医学，2011，18（05）.
[3] 陈文军.16例胆囊内瘘的临床分析[J].检验医学与临床，2011，（04）.