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【摘 要】 目的：观察自重力曲度牵引下适当运动治疗腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：选取腰椎间盘突出症患者56例随机分成两组。实验组28例采用自重力曲度牵引下适当运动的方法治疗，使用自制曲度牵引器，2次/d，0.5～1h/次，共2周；对照组28例骨盆牵引治疗结合适当运动，2次/d，1～2h/次，共2周。分别于治疗后14d、30d、180d评价治疗，比较两组治疗效果。结果：治疗后两组症状均较治疗前明显改善，在治疗后两次随访中实验组的优良率明显高于对照组（P<0.05）。结论：自重力曲度牵引下适当运动治疗腰椎间盘突出症疗效优于骨盆牵引结合适当运动，疗效满意，且安全、方便、经济，全部病例无明显的不良反应。
【关键词】 自重力曲度牵引；曲度牵引；腰椎间盘突出症
【中图分类号】R681.5+3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）04-0116-02
腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所形成的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一[1]。该病易反复发作，也是中老年人的高发病，对患者的生活、工作和劳动均可造成很大的影响，并给患者造成很大的经济损失和身体精神上的痛苦。目前该病的治疗方法很多，大致可分为手术治疗与非手术治疗。笔者采取自重力曲度牵引下适当运动疗法治疗腰椎间盘突出症与骨盆牵引相比较疗效好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年10月至2013年12月在成都军区机关第三门诊部和成都军区昆明总医院骨科门诊经CT或MRI检查并确诊的腰椎间盘突出症56例患者。56例患者中男36例，女20例，年龄最小者24岁，最大者71岁，平均45岁，病程最短7d，最长20年，平均3.5年。将入选的腰椎间盘突出症患者随机分为实验组和对照组，两组患者年龄、性别等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经阶段有椎间盘退行性表现者即可初步诊断。结合X线造影、CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断[1]。
1.3 排除标准 ①腰椎滑脱；②伴有腰部骨、软组织感染及占位、结核的腰椎间盘突出症；③有明显马尾神经受压症状的椎间盘突出症；④腰椎手术后有植入物者；⑤重度骨质疏松；⑥严重高血压、心、肺疾病患者及高龄者；⑦腰肌劳损和棘上、韧带棘间韧带损伤；第三腰椎横突综合征。
1.4 治疗方法
1.4.1 自制腰椎曲度牵引器械 选用一节完整的天然毛竹，直径在80～90mm，长度在30～50mm，经车床车制成外观呈光滑的圆柱形，在一个竹节面上开孔，开孔的直径在16～20mm，将开孔打磨光滑，配合适的橡胶塞。竹筒内可以装热水，配橡胶塞。
1.4.2 实验组治疗方法 向患者说明将采用腰椎曲度牵引器（特制竹筒）进行治疗，向患者或其监护人履行知情告知义务，并取得知情同意。本研究得到门诊部医学伦理委员会的批准。治疗方法：向制作好的腰椎曲度牵引器内加入50～70℃的热水，塞上橡胶塞，用毛巾包裹竹筒，避免烫伤。①患者屈膝仰卧于床上，依靠双肩、双肘部和双脚的力量挺起腹部；②将准备好的竹筒放于下腰部之下，将腰部轻轻的放于竹筒之上；③轻轻的将屈膝的下肢向左、右运动各10-20次，然后用腰部、肘部脚部的力量轻轻的滚动竹筒10～20次；④运动完毕之后，轻轻的将膝关节伸直，将腰部放松使自身重量压在竹筒之上，使竹筒保持在下腰部或腰部疼痛的部位，静卧10～30min。治疗完成后挺起腹部，移开竹筒，平卧休息几分钟之后即可以起床轻轻运动。1～2次/d，20～60min/次，治疗应遵循循序渐进的原则，治疗时间逐渐延长。14d为1疗程。如治疗中若出现明显不适或症状加重，改用其他方法治疗。本组病例没有出现明显的副作用和不适症状。
1.4.3 对照组治疗方法 采用骨盆牵引，牵引的重量根据个体差异在7～15kg之间，抬高床足作反牵引，每日2次，每次1～2h。牵引完毕配合适当的功能锻炼。
1.5 疗效观察
1.5.1 疗效标准 采用Macnab标准评定疗效[2]。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活； 良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响； 可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活； 差：治疗前后无差别，甚至加重。
1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 治疗结果
治疗后，两组症状均较治疗前明显改善（P<0.05），其中A组治疗疗程结束后和疗程结束180d后的疗效均明显优于B组（P<0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 PLID经非手术治疗多能改善和缓解症状，需要手术的病例不超过10%，且手术失败率高达15%-53%[3]。采用自重力曲度牵引下适当运动治疗腰椎间盘突出症治疗方法的优点与传统的腰椎间盘突出症保守治疗方法如骨盆牵引、推拿按摩、针灸、小针刀、正骨、理疗、中医药物、腰背肌锻炼等相比，具有明显优势，它在传统的单纯骨盆牵引、按摩、正骨、理疗、腰背肌锻炼的基础上，将上述作用有机的结合在一起，通过一个简单的曲度牵引器械在腰骶部一起发挥出来。本组病例中个别患者经一两次治疗后腰腿疼痛症状即消失。从本组病例实验结果可以看出实验组比对照组近期（14d）、远期（6个月）的疗效更好。使用自重力曲度牵引下适当运动的方法，治疗腰椎间盘突出症，安全、疗效好。
3.2 作用机制 不论牵引力来源如何，各种牵引的基本原理是一致的，即应用作用力和反作用力原理，作用于腰椎，达到治疗目的。腰椎牵引的生理效应有：腰椎间隙增大；腰部肌肉放松；使突出的椎间盘还纳；降低椎间盘压；纠正小关节的病理性倾斜；松解神经根粘连；改变突出物与神经根的相对位置[4]。突出的椎间盘可否还纳，理论上椎间盘内压降低和椎体后侧（棘突侧）的顶伸力有利于突出物还纳，在牵引的同时背伸，椎间盘后部及髓核向腹侧移动[4]。自重力曲度牵引下适当运动治疗腰椎间盘突出症，应用圆柱形牵引器的弧形面与腰部接触产生的向上的顶伸力，在顶伸点使自身的重力分解，分解出沿着牵引器弧形面两侧牵开腰椎椎体的力和向下的压力。使腰椎前缘（腹侧）被牵开，背侧（棘突侧）收紧，曲度牵引作用的同时，弧面形的顶伸力，有利于腰椎生理曲度改善与恢复；自重力曲度牵引下腰骶部自主、自控的运动既可锻炼腰背、腰骶部肌肉又利于腰椎小关节复位；有利于松解神经根粘连，改变突出物与神经根的相对位置，从而减轻神经根的压迫，松解粘连，使神经根水肿减轻，消除无菌性炎症反应，缓解疼痛，恢复神经功能。竹筒内的热水加热竹筒，竹筒接触到腰骶部，起到热疗的作用。通过曲度牵引、顶伸、矫正腰椎的生理曲度、运动锻炼 、热疗等综合一体的治疗作用，使腰椎间盘突出症患者的椎管内重新恢复正常“根-盘”、“根-孔”关系，使临床症状缓解或达到治愈。经随访证实，尤其是随着治疗的时间的延长，治疗次数的增加，积累效益使腰背、腰骶部肌肉力量增强，使韧带的弹性增强，患者可以明显感觉到腰部比治疗前灵活、有力。 3.3 注意事项 自重力曲度牵引，是利用自身身体的重量压在硬质的圆柱形竹筒之上，腰骶部与竹筒之间相互作用、运动，会使腰骶部软组织受压迫，开始使用时会出现局部软组织疼痛，由于棘突与竹筒之间对软组织的压迫引起的疼痛，是极少数患者放弃治疗的常见原因。自主运动时要遵循循序渐进的原则，待适应竹筒的硬度刺激后再逐渐增加运动的力度和延长静卧伸直双腿的持续牵引时间。注意热水不宜超过70℃，避免引起烫伤。
3.4 自重力曲度牵引下适当运动治疗腰椎间盘突出症的优势，①安全：相对于普通腰椎牵引而言，自重力曲度牵引不需要外加牵引力，自重力牵引力的方向顺应腰椎的生理曲度。牵引的时间、力度由患者自行掌握，有不适的感觉时随时可以停止牵引。本组病例无明显的副作用发生。②有效：本组病例优良率在治疗14d、30d和180d分别达到85.71%、82.14%和89.28%，较高的优良率是多种物理治疗作用同时发挥的结果，包括曲度牵引、恢复腰椎的生理曲度、热疗，锻炼腰背、腰骶部肌肉、韧带和改善腰部的活动度。③简便：此方法不需要医护人员协助即可完成治疗，且操作简便，不需要特殊的场地设备。④经济、省时：诊断明确，在没有禁忌症的前提下，不需要患者往来医院而耗费时间。所用设备及其便宜，且可以反复多次使用。⑤患者直接参与治疗，可以帮助其树立战胜疾病的信心，缓解心理压力，有利于保护患者的健康隐私。⑥患者的顺应性强：由于安全、有效、简便、经济，患者容易坚持治疗，直至取得良好的效果。
总之，自重力曲度牵引下适当运动治疗腰椎间盘突出症，将曲度牵引器与运动疗法二者有机地结合起来，患者可以自我治疗，避免过度医疗，节约时间，且能减轻患者的经济负担，是腰椎间盘突出症较好的治疗、预防方法之一，也是腰椎间盘突出症非手术、非药物、非损伤、简单、综合的物理防治方法值得临床推广应用。
参考文献
[1]吴在德.吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：875-878.
[2]钱建国.不同手术方法治疗游离型腰椎间盘突出症效果观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21（19）2073.
[3]魏向阳.影响骨盆牵引治疗腰椎间盘突出症疗效的因素再分析[J].中国康复理论与实践2006，12（4）：341.
[4]李义凯.软组织伤的基础与临床[M].香港：世界医药出版社，2011：395.
（收稿日期：2014.11.12）
【关键词】 自重力曲度牵引；曲度牵引；腰椎间盘突出症
【中图分类号】R681.5+3 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）04-0116-02
腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation）是因椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所形成的一种综合征，是腰腿痛最常见的原因之一[1]。该病易反复发作，也是中老年人的高发病，对患者的生活、工作和劳动均可造成很大的影响，并给患者造成很大的经济损失和身体精神上的痛苦。目前该病的治疗方法很多，大致可分为手术治疗与非手术治疗。笔者采取自重力曲度牵引下适当运动疗法治疗腰椎间盘突出症与骨盆牵引相比较疗效好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2012年10月至2013年12月在成都军区机关第三门诊部和成都军区昆明总医院骨科门诊经CT或MRI检查并确诊的腰椎间盘突出症56例患者。56例患者中男36例，女20例，年龄最小者24岁，最大者71岁，平均45岁，病程最短7d，最长20年，平均3.5年。将入选的腰椎间盘突出症患者随机分为实验组和对照组，两组患者年龄、性别等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 诊断标准 典型腰椎间盘突出症病人，根据病史、症状、体征，以及X线平片上相应神经阶段有椎间盘退行性表现者即可初步诊断。结合X线造影、CT、MRI等方法，能准确地作出病变间隙、突出方向、突出物大小、神经受压情况及主要引起症状部位的诊断[1]。
1.3 排除标准 ①腰椎滑脱；②伴有腰部骨、软组织感染及占位、结核的腰椎间盘突出症；③有明显马尾神经受压症状的椎间盘突出症；④腰椎手术后有植入物者；⑤重度骨质疏松；⑥严重高血压、心、肺疾病患者及高龄者；⑦腰肌劳损和棘上、韧带棘间韧带损伤；第三腰椎横突综合征。
1.4 治疗方法
1.4.1 自制腰椎曲度牵引器械 选用一节完整的天然毛竹，直径在80～90mm，长度在30～50mm，经车床车制成外观呈光滑的圆柱形，在一个竹节面上开孔，开孔的直径在16～20mm，将开孔打磨光滑，配合适的橡胶塞。竹筒内可以装热水，配橡胶塞。
1.4.2 实验组治疗方法 向患者说明将采用腰椎曲度牵引器（特制竹筒）进行治疗，向患者或其监护人履行知情告知义务，并取得知情同意。本研究得到门诊部医学伦理委员会的批准。治疗方法：向制作好的腰椎曲度牵引器内加入50～70℃的热水，塞上橡胶塞，用毛巾包裹竹筒，避免烫伤。①患者屈膝仰卧于床上，依靠双肩、双肘部和双脚的力量挺起腹部；②将准备好的竹筒放于下腰部之下，将腰部轻轻的放于竹筒之上；③轻轻的将屈膝的下肢向左、右运动各10-20次，然后用腰部、肘部脚部的力量轻轻的滚动竹筒10～20次；④运动完毕之后，轻轻的将膝关节伸直，将腰部放松使自身重量压在竹筒之上，使竹筒保持在下腰部或腰部疼痛的部位，静卧10～30min。治疗完成后挺起腹部，移开竹筒，平卧休息几分钟之后即可以起床轻轻运动。1～2次/d，20～60min/次，治疗应遵循循序渐进的原则，治疗时间逐渐延长。14d为1疗程。如治疗中若出现明显不适或症状加重，改用其他方法治疗。本组病例没有出现明显的副作用和不适症状。
1.4.3 对照组治疗方法 采用骨盆牵引，牵引的重量根据个体差异在7～15kg之间，抬高床足作反牵引，每日2次，每次1～2h。牵引完毕配合适当的功能锻炼。
1.5 疗效观察
1.5.1 疗效标准 采用Macnab标准评定疗效[2]。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活； 良：有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响； 可：症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活； 差：治疗前后无差别，甚至加重。
1.6 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 治疗结果
治疗后，两组症状均较治疗前明显改善（P<0.05），其中A组治疗疗程结束后和疗程结束180d后的疗效均明显优于B组（P<0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 PLID经非手术治疗多能改善和缓解症状，需要手术的病例不超过10%，且手术失败率高达15%-53%[3]。采用自重力曲度牵引下适当运动治疗腰椎间盘突出症治疗方法的优点与传统的腰椎间盘突出症保守治疗方法如骨盆牵引、推拿按摩、针灸、小针刀、正骨、理疗、中医药物、腰背肌锻炼等相比，具有明显优势，它在传统的单纯骨盆牵引、按摩、正骨、理疗、腰背肌锻炼的基础上，将上述作用有机的结合在一起，通过一个简单的曲度牵引器械在腰骶部一起发挥出来。本组病例中个别患者经一两次治疗后腰腿疼痛症状即消失。从本组病例实验结果可以看出实验组比对照组近期（14d）、远期（6个月）的疗效更好。使用自重力曲度牵引下适当运动的方法，治疗腰椎间盘突出症，安全、疗效好。
3.2 作用机制 不论牵引力来源如何，各种牵引的基本原理是一致的，即应用作用力和反作用力原理，作用于腰椎，达到治疗目的。腰椎牵引的生理效应有：腰椎间隙增大；腰部肌肉放松；使突出的椎间盘还纳；降低椎间盘压；纠正小关节的病理性倾斜；松解神经根粘连；改变突出物与神经根的相对位置[4]。突出的椎间盘可否还纳，理论上椎间盘内压降低和椎体后侧（棘突侧）的顶伸力有利于突出物还纳，在牵引的同时背伸，椎间盘后部及髓核向腹侧移动[4]。自重力曲度牵引下适当运动治疗腰椎间盘突出症，应用圆柱形牵引器的弧形面与腰部接触产生的向上的顶伸力，在顶伸点使自身的重力分解，分解出沿着牵引器弧形面两侧牵开腰椎椎体的力和向下的压力。使腰椎前缘（腹侧）被牵开，背侧（棘突侧）收紧，曲度牵引作用的同时，弧面形的顶伸力，有利于腰椎生理曲度改善与恢复；自重力曲度牵引下腰骶部自主、自控的运动既可锻炼腰背、腰骶部肌肉又利于腰椎小关节复位；有利于松解神经根粘连，改变突出物与神经根的相对位置，从而减轻神经根的压迫，松解粘连，使神经根水肿减轻，消除无菌性炎症反应，缓解疼痛，恢复神经功能。竹筒内的热水加热竹筒，竹筒接触到腰骶部，起到热疗的作用。通过曲度牵引、顶伸、矫正腰椎的生理曲度、运动锻炼 、热疗等综合一体的治疗作用，使腰椎间盘突出症患者的椎管内重新恢复正常“根-盘”、“根-孔”关系，使临床症状缓解或达到治愈。经随访证实，尤其是随着治疗的时间的延长，治疗次数的增加，积累效益使腰背、腰骶部肌肉力量增强，使韧带的弹性增强，患者可以明显感觉到腰部比治疗前灵活、有力。 3.3 注意事项 自重力曲度牵引，是利用自身身体的重量压在硬质的圆柱形竹筒之上，腰骶部与竹筒之间相互作用、运动，会使腰骶部软组织受压迫，开始使用时会出现局部软组织疼痛，由于棘突与竹筒之间对软组织的压迫引起的疼痛，是极少数患者放弃治疗的常见原因。自主运动时要遵循循序渐进的原则，待适应竹筒的硬度刺激后再逐渐增加运动的力度和延长静卧伸直双腿的持续牵引时间。注意热水不宜超过70℃，避免引起烫伤。
3.4 自重力曲度牵引下适当运动治疗腰椎间盘突出症的优势，①安全：相对于普通腰椎牵引而言，自重力曲度牵引不需要外加牵引力，自重力牵引力的方向顺应腰椎的生理曲度。牵引的时间、力度由患者自行掌握，有不适的感觉时随时可以停止牵引。本组病例无明显的副作用发生。②有效：本组病例优良率在治疗14d、30d和180d分别达到85.71%、82.14%和89.28%，较高的优良率是多种物理治疗作用同时发挥的结果，包括曲度牵引、恢复腰椎的生理曲度、热疗，锻炼腰背、腰骶部肌肉、韧带和改善腰部的活动度。③简便：此方法不需要医护人员协助即可完成治疗，且操作简便，不需要特殊的场地设备。④经济、省时：诊断明确，在没有禁忌症的前提下，不需要患者往来医院而耗费时间。所用设备及其便宜，且可以反复多次使用。⑤患者直接参与治疗，可以帮助其树立战胜疾病的信心，缓解心理压力，有利于保护患者的健康隐私。⑥患者的顺应性强：由于安全、有效、简便、经济，患者容易坚持治疗，直至取得良好的效果。
总之，自重力曲度牵引下适当运动治疗腰椎间盘突出症，将曲度牵引器与运动疗法二者有机地结合起来，患者可以自我治疗，避免过度医疗，节约时间，且能减轻患者的经济负担，是腰椎间盘突出症较好的治疗、预防方法之一，也是腰椎间盘突出症非手术、非药物、非损伤、简单、综合的物理防治方法值得临床推广应用。
参考文献
[1]吴在德.吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社，2005：875-878.
[2]钱建国.不同手术方法治疗游离型腰椎间盘突出症效果观察[J].现代中西医结合杂志，2012，21（19）2073.
[3]魏向阳.影响骨盆牵引治疗腰椎间盘突出症疗效的因素再分析[J].中国康复理论与实践2006，12（4）：341.
[4]李义凯.软组织伤的基础与临床[M].香港：世界医药出版社，2011：395.
（收稿日期：2014.11.12）