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【摘 要】 哮喘病至今仍是医学界的难题。引起湿热型哮喘的病因有四：外感风热，饮食不节，情志刺激，体虚病后。湿热型哮喘的病机总属湿热阻肺，肺失宣肃；临床论治总以清热利湿，宣肺平喘为主。周兆山教授自拟之清肺渗湿汤可清肺渗湿，宣肺平喘，对湿热型哮喘有很好的疗效，是治疗湿热型哮喘的良方。
【关键词】 湿热型哮喘；清肺渗湿汤；清热利湿；宣肺平喘
【中图分类号】R256.12 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）04-0144-02
1 哮喘的诊治现状
哮喘，古代中医文献中称其为“哮病”。早在先秦两汉时期便多有探讨，《素问·阴阳别论》中记载：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”，仲景在《金匮要略》中对哮喘也有如下的认识与见解：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》）；“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》），并创制了许多沿用至今的治哮方剂，如：射干麻黄汤、大小青龙汤、越婢加半夏汤等[1]。至元代，朱丹溪首创哮喘病名，在其代表作《丹溪心法》中立专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。凡此种种，不一而足。
虽然历代医家对哮喘作了无数的探讨与论治，但对哮喘的治疗仍然没有取得良好的疗效，医界甚至有“西医不治癣，中医不治喘”的说法。究其原因，则是因为哮喘病机复杂，证型繁多，病程缠绵反复，令众医家难以全面把握，甚至无从下手。所以哮喘至今仍是医学界的难题，令诸多医家关切不已。
2 湿热型哮喘的病因
引发哮喘的病因不外四方面：外邪侵袭，饮食不当，情志刺激，体虚病后。具体到湿热型哮喘，笔者认为病因有四：一是外感风热，外邪未能及时得到解散，致邪热客肺，肺失宣肃，气机不利，气不布津，聚湿生痰，引发喘证；二是饮食不节，过食膏粱厚味，海鲜发物，致脾失健运，痰湿內生，湿热相搏，上干于肺，壅塞气道，而致哮喘；三是情志刺激，情志不舒，肝郁气滞，久而化火，灼津成痰，上干于肺，湿热相搏，哮喘发矣；四是体虚病后，久病体弱引起肺阴亏虚，阴虚阳盛，炼液成痰，亦可致哮[1]。
3 湿热型哮喘的论治
由上可见，湿热型哮喘的病机总属湿热阻肺，肺失宣肃，临床论治总以清热利湿，宣肺平喘为主。
周兆山教授自拟之清肺渗湿汤有清肺渗湿，宣肺平喘之效，临床主治热哮，笔者认为可以用来治疗湿热型哮喘。清肺渗湿汤组成：麻黄10g，杏仁10g，石膏30g，冬瓜仁30g，薏苡仁30g，车前草15g，浙贝10g，蝉蜕15g，鱼腥草30g，茯苓15g，石韦15g，炙甘草10g[2]。本方是在仲景麻杏石甘汤的基础上加大队清肺化痰利湿之品而成。麻黄、杏仁宣利肺气，石膏清泄肺中火热，蝉蜕疏散上焦风热，在此基础上，以浙贝、冬瓜仁清化热痰；薏苡仁、茯苓健脾利湿，助痰湿之运化；车前草、鱼腥草、石韦导湿热之邪从小便而去；炙甘草调和诸药，健脾益气，培土生金。全方药共十二味，各司其职，使湿热去，咳喘平，共奏清热利湿，宣肺平喘之功。
4 典例分析
某女，17岁，工人，2004年10月11日初诊。发作性喘鸣10余年，近3天加重就诊。哮喘多年，每遇天气变化或异味刺激则发作，并在此次就诊3天前再次发作，发作加重，由家人搀扶来诊。症见张口抬肩，喘息憋闷，喉中有哮鸣音，间断咳嗽，咳痰黄稠，口干欲饮，溲黄，大便略干，舌质略偏红，苔黄腻，脉滑数；证属痰热内壅，肺失宣肃；治应清热化痰，宣利肺气。方以清肺渗湿汤加味，药用：麻黄10g，杏仁10g，石膏30g，炙甘草10g，冬瓜仁30g，薏苡仁30g，茯苓20g，车前草15g，鱼腥草30g，浙贝母15g，芦根30g，蝉蜕10g，射干10g，石韦10g。1剂后即起效，喘鸣减轻，4剂后诸症均大减，守方续进14剂，喘消气畅，神清气爽。复诊，虑其病发于幼年，根于先天肾气不充，故于上方去冬瓜仁、鱼腥草、蝉蜕、射干、浙贝母、石韦，加熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮以培补肾元，继进20余剂，哮喘未再发，自觉体力倍增，面色渐红润。终与八味肾气丸化裁善后月余，10余年痼疾，2个月获愈。
哮喘发作多因痰湿作祟，祛邪重在清利湿浊。周教授认为，辨治哮喘一个不可忽视的关键因素就是痰饮。痰饮留伏既是哮喘迁延反复的夙根，又是症状发作的病机。诚如秦景明在《症因脉治》中所言：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣。”故治疗哮喘应遵循“必伏其所主，而先其所因”的原则，将祛痰化饮作为治疗的关键[3]。周教授在如何去除痰饮夙根这个关键问题上，有着自己独到的见解。诚然，痰多属热，饮多为寒，但究其根源，两者均来源于水湿，即人体内不归正化的津液，因此祛湿就成为“截断扭转”病机转变的关键。“诸湿肿满，皆属于脾”，通过健脾利湿，杜生痰成饮之源；通过渗利下焦，导湿热之邪从小便而去，给湿邪以出路；通过宣降肺气以通调水道，是常用治湿之法。上中下三焦并举，共逐体内痰饮。周教授总结多年临床经验所创立的治疗热哮的清肺渗湿汤，就体现了上述诸原则。临床验之，每获良效。
5 讨论
临床哮喘分为发作期和缓解期，治疗方法万变不离丹溪之法：未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。关于湿热型哮喘，发作期应清热化痰，肃肺利气，平时则应健脾益肾，滋阴补肺。本方适用于发作期之热哮。临床应用过程中可作如下化裁：可合用桔梗、枳壳（枳桔散）以增强宣畅气机之力。若痰多，可酌加射干、桔梗、瓜蒌、竹茹以增清热化痰之力。若咳嗽较剧，可加紫菀、款冬花。若表证未解，加荆芥、防风、双花、连翘。若肝火旺盛，加柴胡、枳实、丹皮、栀子清肝泻火，或直接合用丹栀逍遥散。若平素嗜食膏粱厚味，脾胃虚弱者合用六君子汤或香砂六君子汤，或酌加健胃消食之品，如焦三仙（焦楂、焦神曲、焦麦芽）、炙内金、炒莱菔子等。若病人先天禀赋不足者合用六味地黄丸或金匮肾气丸，久病后酌情补肺固表，可选用玉屏风散。
如果是缓解期的热哮，应着重补益肺脾肾三脏：酌情选用补益肝肾之品，如生地、山萸肉、杜仲、枸杞子、菟丝子等。湿热搏结日久，肺阴必大伤，临床应加用滋阴润肺，滋补肺阴之品，如川贝（可以之直接取代浙贝，或川浙二贝各半）、桑叶、沙参、麦冬、梨皮等。本方体现出了培土生金的思想，薏苡仁、茯苓、炙甘草健脾的同时亦可利肺，临床应注意这一点，尤其是缓解期，可重用炙甘草，或加白术、党参增强健脾益气之功。
此外，使用本方还应注意：“肺与大肠相表里”，临床可酌加瓜蒌实、决明子、麻子仁等润肠通便之品，以助肺之宣肃。“肾主纳气”，缓解期可酌加补骨脂、蛤蚧、胡桃肉等纳气平喘之品。哮喘日久，气机不利，从气血关系的角度来讲，血行亦不利，由此，喘久必夹瘀，哮喘久者，必加活血化瘀之品，如当归、川芎、桃仁、红花等。
辨治哮病，张景岳在《景岳全书·喘促门》中总结过：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散，此等证候，当惓惓以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈。若攻之太过，未有不致日甚而危者。”此堪称哮病辨治的要领，临证应用的准则。清肺渗湿汤堪称是一首治疗湿热型哮喘的良方，其对湿热型哮喘有不错的效果，临证合理化裁则可用于各种情况的湿热型哮喘。希望本文能为哮喘的防治提供一种新灵感、新思路。
参考文献
[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：79-88.
[2]周兆山，宋曦，张有花.清肺渗湿法治疗哮喘（热哮证）临床研究[J].中医药学刊，2006，24（11）：2002-2004.
[3]宋曦，张有花.周兆山治疗支气管哮喘临床经验[J].中医药临床杂志，2005，17（6）：554-556.
（收稿日期：2014.11.11）
【关键词】 湿热型哮喘；清肺渗湿汤；清热利湿；宣肺平喘
【中图分类号】R256.12 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）04-0144-02
1 哮喘的诊治现状
哮喘，古代中医文献中称其为“哮病”。早在先秦两汉时期便多有探讨，《素问·阴阳别论》中记载：“阴争于内，阳扰于外，魄汗未藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”，仲景在《金匮要略》中对哮喘也有如下的认识与见解：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”（《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》）；“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”（《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》），并创制了许多沿用至今的治哮方剂，如：射干麻黄汤、大小青龙汤、越婢加半夏汤等[1]。至元代，朱丹溪首创哮喘病名，在其代表作《丹溪心法》中立专篇论述，并认为“哮喘必用薄滋味，专主于痰”，提出“未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的治疗原则。凡此种种，不一而足。
虽然历代医家对哮喘作了无数的探讨与论治，但对哮喘的治疗仍然没有取得良好的疗效，医界甚至有“西医不治癣，中医不治喘”的说法。究其原因，则是因为哮喘病机复杂，证型繁多，病程缠绵反复，令众医家难以全面把握，甚至无从下手。所以哮喘至今仍是医学界的难题，令诸多医家关切不已。
2 湿热型哮喘的病因
引发哮喘的病因不外四方面：外邪侵袭，饮食不当，情志刺激，体虚病后。具体到湿热型哮喘，笔者认为病因有四：一是外感风热，外邪未能及时得到解散，致邪热客肺，肺失宣肃，气机不利，气不布津，聚湿生痰，引发喘证；二是饮食不节，过食膏粱厚味，海鲜发物，致脾失健运，痰湿內生，湿热相搏，上干于肺，壅塞气道，而致哮喘；三是情志刺激，情志不舒，肝郁气滞，久而化火，灼津成痰，上干于肺，湿热相搏，哮喘发矣；四是体虚病后，久病体弱引起肺阴亏虚，阴虚阳盛，炼液成痰，亦可致哮[1]。
3 湿热型哮喘的论治
由上可见，湿热型哮喘的病机总属湿热阻肺，肺失宣肃，临床论治总以清热利湿，宣肺平喘为主。
周兆山教授自拟之清肺渗湿汤有清肺渗湿，宣肺平喘之效，临床主治热哮，笔者认为可以用来治疗湿热型哮喘。清肺渗湿汤组成：麻黄10g，杏仁10g，石膏30g，冬瓜仁30g，薏苡仁30g，车前草15g，浙贝10g，蝉蜕15g，鱼腥草30g，茯苓15g，石韦15g，炙甘草10g[2]。本方是在仲景麻杏石甘汤的基础上加大队清肺化痰利湿之品而成。麻黄、杏仁宣利肺气，石膏清泄肺中火热，蝉蜕疏散上焦风热，在此基础上，以浙贝、冬瓜仁清化热痰；薏苡仁、茯苓健脾利湿，助痰湿之运化；车前草、鱼腥草、石韦导湿热之邪从小便而去；炙甘草调和诸药，健脾益气，培土生金。全方药共十二味，各司其职，使湿热去，咳喘平，共奏清热利湿，宣肺平喘之功。
4 典例分析
某女，17岁，工人，2004年10月11日初诊。发作性喘鸣10余年，近3天加重就诊。哮喘多年，每遇天气变化或异味刺激则发作，并在此次就诊3天前再次发作，发作加重，由家人搀扶来诊。症见张口抬肩，喘息憋闷，喉中有哮鸣音，间断咳嗽，咳痰黄稠，口干欲饮，溲黄，大便略干，舌质略偏红，苔黄腻，脉滑数；证属痰热内壅，肺失宣肃；治应清热化痰，宣利肺气。方以清肺渗湿汤加味，药用：麻黄10g，杏仁10g，石膏30g，炙甘草10g，冬瓜仁30g，薏苡仁30g，茯苓20g，车前草15g，鱼腥草30g，浙贝母15g，芦根30g，蝉蜕10g，射干10g，石韦10g。1剂后即起效，喘鸣减轻，4剂后诸症均大减，守方续进14剂，喘消气畅，神清气爽。复诊，虑其病发于幼年，根于先天肾气不充，故于上方去冬瓜仁、鱼腥草、蝉蜕、射干、浙贝母、石韦，加熟地、山萸肉、山药、泽泻、丹皮以培补肾元，继进20余剂，哮喘未再发，自觉体力倍增，面色渐红润。终与八味肾气丸化裁善后月余，10余年痼疾，2个月获愈。
哮喘发作多因痰湿作祟，祛邪重在清利湿浊。周教授认为，辨治哮喘一个不可忽视的关键因素就是痰饮。痰饮留伏既是哮喘迁延反复的夙根，又是症状发作的病机。诚如秦景明在《症因脉治》中所言：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒，束其肌表，则哮喘之症作矣。”故治疗哮喘应遵循“必伏其所主，而先其所因”的原则，将祛痰化饮作为治疗的关键[3]。周教授在如何去除痰饮夙根这个关键问题上，有着自己独到的见解。诚然，痰多属热，饮多为寒，但究其根源，两者均来源于水湿，即人体内不归正化的津液，因此祛湿就成为“截断扭转”病机转变的关键。“诸湿肿满，皆属于脾”，通过健脾利湿，杜生痰成饮之源；通过渗利下焦，导湿热之邪从小便而去，给湿邪以出路；通过宣降肺气以通调水道，是常用治湿之法。上中下三焦并举，共逐体内痰饮。周教授总结多年临床经验所创立的治疗热哮的清肺渗湿汤，就体现了上述诸原则。临床验之，每获良效。
5 讨论
临床哮喘分为发作期和缓解期，治疗方法万变不离丹溪之法：未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急。关于湿热型哮喘，发作期应清热化痰，肃肺利气，平时则应健脾益肾，滋阴补肺。本方适用于发作期之热哮。临床应用过程中可作如下化裁：可合用桔梗、枳壳（枳桔散）以增强宣畅气机之力。若痰多，可酌加射干、桔梗、瓜蒌、竹茹以增清热化痰之力。若咳嗽较剧，可加紫菀、款冬花。若表证未解，加荆芥、防风、双花、连翘。若肝火旺盛，加柴胡、枳实、丹皮、栀子清肝泻火，或直接合用丹栀逍遥散。若平素嗜食膏粱厚味，脾胃虚弱者合用六君子汤或香砂六君子汤，或酌加健胃消食之品，如焦三仙（焦楂、焦神曲、焦麦芽）、炙内金、炒莱菔子等。若病人先天禀赋不足者合用六味地黄丸或金匮肾气丸，久病后酌情补肺固表，可选用玉屏风散。
如果是缓解期的热哮，应着重补益肺脾肾三脏：酌情选用补益肝肾之品，如生地、山萸肉、杜仲、枸杞子、菟丝子等。湿热搏结日久，肺阴必大伤，临床应加用滋阴润肺，滋补肺阴之品，如川贝（可以之直接取代浙贝，或川浙二贝各半）、桑叶、沙参、麦冬、梨皮等。本方体现出了培土生金的思想，薏苡仁、茯苓、炙甘草健脾的同时亦可利肺，临床应注意这一点，尤其是缓解期，可重用炙甘草，或加白术、党参增强健脾益气之功。
此外，使用本方还应注意：“肺与大肠相表里”，临床可酌加瓜蒌实、决明子、麻子仁等润肠通便之品，以助肺之宣肃。“肾主纳气”，缓解期可酌加补骨脂、蛤蚧、胡桃肉等纳气平喘之品。哮喘日久，气机不利，从气血关系的角度来讲，血行亦不利，由此，喘久必夹瘀，哮喘久者，必加活血化瘀之品，如当归、川芎、桃仁、红花等。
辨治哮病，张景岳在《景岳全书·喘促门》中总结过：“扶正气者，须辨阴阳，阴虚者补其阴，阳虚者补其阳。攻邪气者，须分微甚，或散其风，或温其寒，或清其痰火。然发久者，气无不虚，故于消散中宜酌加温补，或于温补中宜量加消散，此等证候，当惓惓以元气为念，必致元气渐充，庶可望其渐愈。若攻之太过，未有不致日甚而危者。”此堪称哮病辨治的要领，临证应用的准则。清肺渗湿汤堪称是一首治疗湿热型哮喘的良方，其对湿热型哮喘有不错的效果，临证合理化裁则可用于各种情况的湿热型哮喘。希望本文能为哮喘的防治提供一种新灵感、新思路。
参考文献
[1]周仲瑛.中医内科学[M].2版.北京：中国中医药出版社，2007：79-88.
[2]周兆山，宋曦，张有花.清肺渗湿法治疗哮喘（热哮证）临床研究[J].中医药学刊，2006，24（11）：2002-2004.
[3]宋曦，张有花.周兆山治疗支气管哮喘临床经验[J].中医药临床杂志，2005，17（6）：554-556.
（收稿日期：2014.11.11）